黃麗君+干榮富

摘 要 長(zhǎng)期以來(lái)，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購(gòu)方式、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為切入點(diǎn)和突破口，對(duì)藥品實(shí)行分類采購(gòu)，屬于掛網(wǎng)集中采購(gòu)的藥品在醫(yī)改省市實(shí)施“兩票制”，壓縮過多和相對(duì)無(wú)序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)。作為降低藥品流通成本、破除藥價(jià)虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長(zhǎng)期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，以促進(jìn)醫(yī)藥流通兼并整合。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院改革 兩票制 影響趨勢(shì)

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）17-0061-03

Analysis and thinking of two-vote system implemented in drug procurement

HUANG lijun1， GAN Rongfu2（1. Headquarter of Sales & Management for Shanghai Hospitals， Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China； 2. Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT For a long time， the rapid development of health care enterprise in our country was promoted by the system of “integration of pharmaceutical industry with medicine to complement medicine with drug sale” in a certain historical period， but the ills of “difficultly and expensively to see a doctor” were also planted due to the institutional causes. Deep reform of the health care will take the way of drug procurement implemented in the reformed public hospitals and the purge and reconstruction of pharmaceutical production and circulation order as an entryway and breach so as to carry out the category procurement of drugs and to implement “a system of two votes” for the drugs of online centralized purchase in the provinces and municipalities with health care reform to reduce relatively excessive and disordered links of commercial circulation. The artificially higher drug prices， the repeated commercial bribery and other issues plagued the medical and health industry for long time will be fundamentally eliminated as a useful exploration to solve those issues so as to promote the mergers and integration of medicine circulation.

KEY WORDS public hospital reform； two vote system； effect direction

2016年4月，李克強(qiáng)總理主持召開了國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，其中包括：全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。

1 推行“兩票制”的重大意義

在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低藥價(jià)虛高的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、防止偷稅漏稅、加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的必然要求。

2 “兩票制”的定義及界定

“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購(gòu)銷發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次購(gòu)銷發(fā)票。近期，“兩票制”的界定或有重大調(diào)整，一個(gè)以國(guó)醫(yī)改辦函〔2016〕100號(hào)下發(fā)的《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施意見）的文件，正在業(yè)內(nèi)流傳。

由原先的“每個(gè)獨(dú)立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票”，修改為“藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限1家商業(yè)公司、1家國(guó)內(nèi)總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)”。及“藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價(jià)必須控制在一定范圍內(nèi)”。

摘 要 通過分析國(guó)內(nèi)外藥品上市許可人制度，結(jié)合上海生物醫(yī)藥創(chuàng)新所處的環(huán)境，通過查詢行業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，研究在上海開展藥品上市許可人制度試點(diǎn)的可行性和必要性，同時(shí)分析這項(xiàng)制度的執(zhí)行將對(duì)上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來(lái)格局產(chǎn)生影響。

關(guān)鍵詞 藥品上市許可人制度 創(chuàng)新環(huán)境 生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)

中圖分類號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）17-0052-04

Analysis of the impact of MAH on the biomedical industry in Shanghai

WANG Liqun*（Department of Industrial Development Research & Promotion， Shanghai Development Research Center of Economy and Information， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The feasibility and necessity of the pilot of drug marketing authorization holder （MAH） system developed in Shanghai were studied by analysis of domestic and foreign drug MAH system and the atmosphere of bio-medical innovation in Shanghai and by literature query and the statistical analysis of industrial data. Meanwhile， the effects of the implement of this system in Shanghai on the future pattern of the biomedical industry of Shanghai were also analyzed.

KEY WORDS marketing authorization holder； innovation atmosphere； biomedical industry

由于藥品的特殊性和重要性，中國(guó)現(xiàn)行的《藥品注冊(cè)管理辦法》規(guī)定藥品實(shí)行上市許可與生產(chǎn)許可合一管理的模式，即申請(qǐng)藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的單位必須是藥品生產(chǎn)企業(yè)。而發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)普遍采用的是藥品上市許可人制度（Marketing Authorization Holder，MAH），即藥品上市許可與生產(chǎn)許可相分離。經(jīng)過多年藥品研發(fā)及生產(chǎn)者推動(dòng)，2016年開始，我國(guó)實(shí)行藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)。這項(xiàng)工作的開展，標(biāo)志著我國(guó)藥品上市許可人制度正式走上歷史舞臺(tái)。

一項(xiàng)新制度的實(shí)施，將給我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)一定的影響，相關(guān)制度的環(huán)境能否很好地配合，產(chǎn)業(yè)主體能否適應(yīng)制度的執(zhí)行，達(dá)到制度設(shè)計(jì)所最初設(shè)計(jì)者的要求。上海作為試點(diǎn)城市之一，這項(xiàng)制度的執(zhí)行是否能夠落地，所處的生物醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境是否適應(yīng)藥品上市許可人制度的執(zhí)行，上海生物醫(yī)藥企業(yè)是否有需求，將會(huì)對(duì)上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來(lái)哪些影響，還有待進(jìn)一步研究和分析。

1 國(guó)內(nèi)外藥現(xiàn)行藥品上市許可人制度

1.1 國(guó)內(nèi)藥品上市許可人制度試點(diǎn)

經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間醞釀，2016年6月6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)行政區(qū)域內(nèi)的藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)或者科研人員可以作為藥品注冊(cè)申請(qǐng)人，提交藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)、藥品上市申請(qǐng)，申請(qǐng)人取得藥品上市許可及藥品批準(zhǔn)文號(hào)的，可以成為藥品上市許可持有人。這項(xiàng)制度的試點(diǎn)，改變了以往新藥證書和生產(chǎn)證書同一家單位申報(bào)的現(xiàn)象，對(duì)藥品研發(fā)單位及生產(chǎn)單位而言，到底有何影響，我們將拭目以待。

1.2 歐美日藥品上市許可人制度

歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家都采用藥品上市許可和生產(chǎn)許可相分離的MAH制度[1-3]，也就是說(shuō)在保證藥品的有效性、安全性及質(zhì)量可控性的基礎(chǔ)上，藥品研發(fā)的個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)在取得臨床前研究的相關(guān)數(shù)據(jù)后，提交藥品的上市申請(qǐng)，經(jīng)過審批獲得藥品上市許可證的個(gè)人或機(jī)構(gòu)都能成為上市許可持有人。在此制度下，研發(fā)單位或個(gè)人可以委托符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范要求的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，而不用轉(zhuǎn)讓或者研發(fā)生產(chǎn)合體申報(bào)。這種制度的執(zhí)行，可以減少重復(fù)建設(shè)，減少投資，充分調(diào)動(dòng)了研發(fā)人員的積極性，促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理分工。多年來(lái)，歐美日采用這種制度也決定了該項(xiàng)制度存在的合理性和科學(xué)性。

2 國(guó)內(nèi)生物醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境分析

2.1 國(guó)內(nèi)新藥創(chuàng)新情況

經(jīng)過多年的發(fā)展，我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從仿制到新藥創(chuàng)新，走過了艱難的路程，隨著全球貿(mào)易的一體化，越來(lái)越多的企業(yè)意識(shí)到創(chuàng)新藥大品種將帶動(dòng)企業(yè)步入創(chuàng)新的良性循環(huán)。國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新的生態(tài)系統(tǒng)正在逐步成熟，政府投入、技術(shù)積累、資金積累都將推動(dòng)未來(lái)10年國(guó)內(nèi)進(jìn)入藥品創(chuàng)新的高峰期。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2014年，國(guó)內(nèi)獲批的新藥證書 858個(gè)[4]，數(shù)量較為穩(wěn)定（表1）。國(guó)內(nèi)已經(jīng)誕生了一批創(chuàng)新能力強(qiáng)的企業(yè)，近兩年都將會(huì)有一批新品種獲批。到2014年12月31日，通過新版GMP的各類無(wú)菌制藥、生物制品、血液制品企業(yè)數(shù)量為1 943家企業(yè)全部或部分車間[4]。

2.2 國(guó)內(nèi)研發(fā)外包情況

我國(guó)現(xiàn)有藥品絕大多數(shù)仿制藥，由于基礎(chǔ)研發(fā)的薄弱，出口到國(guó)外的產(chǎn)品大部分是低附加值的醫(yī)藥原料藥和中間體，這導(dǎo)致大多數(shù)本土企業(yè)提供的醫(yī)藥外包服務(wù)處于價(jià)值鏈低端。目前全球醫(yī)藥外包正向我國(guó)等新興市場(chǎng)轉(zhuǎn)移，伴隨我國(guó)生物醫(yī)藥技術(shù)水平的發(fā)展，特別是我國(guó)擁有具備專業(yè)素質(zhì)的人才，本土CRO、CMO企業(yè)在化學(xué)合成方面具有很強(qiáng)的實(shí)力，目前在生物化學(xué)、基因工程方面發(fā)展迅速，加上我國(guó)的成本、技術(shù)等多方面優(yōu)勢(shì)以及政策推動(dòng)，醫(yī)藥外包企業(yè)與跨國(guó)藥企建立了良好的合作關(guān)系。

3 上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新情況

3.1 產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)情況

截至2014年底，上海共有生物醫(yī)藥制造業(yè)366家，生物醫(yī)藥制造業(yè)工業(yè)總產(chǎn)值從“十一五”末（2010年）的588.0億元增至2014年的873.5億元，年均增長(zhǎng)11.8%[5]，產(chǎn)業(yè)總體表現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。上海的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈覆蓋了研發(fā)—生產(chǎn)—銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)。在研發(fā)方面，國(guó)家上海生物醫(yī)藥科技產(chǎn)業(yè)基地已經(jīng)形成新藥創(chuàng)制平臺(tái)的架構(gòu)，涵蓋新藥創(chuàng)制的全過程；在生產(chǎn)方面，截止到2015年，共有209家（具有藥品生產(chǎn)許可證）獲得GMP證書；在銷售方面，批發(fā)、零售和連鎖銷售等各種業(yè)態(tài)編織了覆蓋全國(guó)的銷售網(wǎng)絡(luò)，形成了以國(guó)藥控股、上醫(yī)控股等為代表的醫(yī)藥商業(yè)龍頭企業(yè)。

3.2 新藥創(chuàng)新體系情況

近年來(lái)上海醫(yī)藥研發(fā)服務(wù)業(yè)創(chuàng)新體系日漸齊全，2014年醫(yī)藥制造業(yè)科技經(jīng)費(fèi)投入18億元[6]，發(fā)明專利授權(quán)516項(xiàng)，近幾年，上海新藥申報(bào)情況平穩(wěn)，其中創(chuàng)新藥申請(qǐng)數(shù)量逐年增加，2014年創(chuàng)新藥品申請(qǐng)數(shù)量為62件[7]，2009年以來(lái)獲得國(guó)家一類創(chuàng)新藥物生產(chǎn)批文6個(gè)（表2），重組人腫瘤細(xì)胞凋亡因子、可利霉素等8個(gè)產(chǎn)品完成臨床研究，異噻氟定、希明替康、基因重組白介素-22等30個(gè)創(chuàng)新藥物獲得臨床研究批文，獲得生產(chǎn)批文及臨床研究批文數(shù)量位居全國(guó)第一。

3.3 產(chǎn)業(yè)布局

上海結(jié)合各區(qū)縣的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)和發(fā)展空間，通過市區(qū)聯(lián)動(dòng)，目前共有浦東張江-周康、閔行、徐匯、奉賢、金山、青浦等六大“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展”的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地建設(shè)。張江園區(qū)示范區(qū)研發(fā)企業(yè)和醫(yī)藥制造企業(yè)眾多，園區(qū)內(nèi)研發(fā)體系完善，產(chǎn)業(yè)鏈流暢。園區(qū)內(nèi)有羅氏、諾華等一流國(guó)際外資研發(fā)公司外，還包括復(fù)旦張江、上海恒瑞、中信國(guó)健等國(guó)內(nèi)頂尖生物醫(yī)藥企業(yè)。經(jīng)過數(shù)年的努力，各類創(chuàng)新要素加速向產(chǎn)業(yè)基地集聚，落在6個(gè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)的項(xiàng)目比例達(dá)到90%以上[8]。經(jīng)查詢上海市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2014年，張江生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地規(guī)模以上企業(yè)實(shí)現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值578.91億元，達(dá)到全市生物醫(yī)藥制造業(yè)總產(chǎn)值的65.2%。

3.4 研發(fā)外包行業(yè)發(fā)展情況

上海生物醫(yī)藥研發(fā)外包產(chǎn)業(yè)中，研發(fā)企業(yè)包括藥明康德、睿智化學(xué)等多種形式，截至2014年上海生物醫(yī)藥研發(fā)外包183.1億元[9]，預(yù)計(jì)2017年上海研發(fā)外包將達(dá)到300億元。浦東新區(qū)是國(guó)內(nèi)生物醫(yī)藥技術(shù)高技術(shù)服務(wù)的主要集聚區(qū)，聚集了超過50家的研發(fā)外包企業(yè)[10]。2016年德國(guó)制藥巨頭勃林格殷格翰公司與上海張江生物醫(yī)藥基地開發(fā)有限公司合作建設(shè)的勃林格殷格翰中國(guó)生物制藥生產(chǎn)基地，被選定成為國(guó)內(nèi)首個(gè)開展藥品上市許可人的試點(diǎn)企業(yè)。目前，勃林格殷格翰已與百濟(jì)神州簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，由勃林格殷格翰為百濟(jì)神州自主研發(fā)的免疫腫瘤新藥單抗 PD-1臨床試驗(yàn)提供生物制藥生產(chǎn)試點(diǎn)。

雖然上海具有較強(qiáng)的研發(fā)實(shí)力，政府也出臺(tái)了許多支持政策，鼓勵(lì)和支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，但創(chuàng)新成效不夠明顯，企業(yè)創(chuàng)新主體意識(shí)比較缺乏、互利共贏的合作機(jī)制進(jìn)展緩慢。

4 上海生物醫(yī)藥藥品許可人制度需求

4.1 獨(dú)立研發(fā)機(jī)構(gòu)需求

原有的《藥品管理法》，獨(dú)立研發(fā)機(jī)構(gòu)在獲得新藥證書后，可以投資建廠或者技術(shù)轉(zhuǎn)讓給生產(chǎn)企業(yè)。對(duì)于處在上海的生物醫(yī)藥研發(fā)機(jī)構(gòu)，上海土地、人力等商務(wù)成本較高，需要在本地投資建廠投入的經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于轉(zhuǎn)讓獲得的直接受益風(fēng)險(xiǎn)大，也造成了研發(fā)投入不能得到很好的回報(bào)，研發(fā)的良性循環(huán)難以形成。“十二五”以來(lái)，上海生物醫(yī)藥和醫(yī)療器械領(lǐng)域的技術(shù)交易日趨活躍，年均成交額超過70億元[8]。伴隨著藥品上市許可人制度的試點(diǎn)，該機(jī)制可以有利于充分調(diào)動(dòng)研發(fā)者的積極性，促進(jìn)藥品創(chuàng)新，并使批準(zhǔn)上市的藥品可以迅速地?cái)U(kuò)大占領(lǐng)市場(chǎng)，能讓研發(fā)機(jī)構(gòu)自由的選擇自己委托生產(chǎn)或者轉(zhuǎn)讓成果，研發(fā)機(jī)構(gòu)能將工作重心向追求短平快獲利節(jié)奏轉(zhuǎn)移到真正關(guān)注產(chǎn)品研發(fā)，關(guān)注研發(fā)的持續(xù)性，也保證了研發(fā)企業(yè)后續(xù)生存問題。

4.2 生產(chǎn)企業(yè)的需求

對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)而言，開放藥品許可人制度可以合理配置上海醫(yī)藥制造業(yè)生產(chǎn)資源，有效避免GMP生產(chǎn)線閑置。減少資源浪費(fèi)，有優(yōu)勢(shì)的生產(chǎn)企業(yè)還可將接受國(guó)內(nèi)外委托作為工作重點(diǎn)，發(fā)揮所長(zhǎng)，確保藥品質(zhì)量，獲得持續(xù)穩(wěn)定的生產(chǎn)效益。對(duì)于一部分產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，創(chuàng)新能力不強(qiáng)的企業(yè)，能進(jìn)一步提高產(chǎn)品的集中度，提升管理水平。企業(yè)還可將節(jié)省的資金和人力投入到創(chuàng)新品種研發(fā)，從而促進(jìn)上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)。

5 上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)的困難

5.1 研發(fā)基礎(chǔ)未能有效轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海研究機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥研發(fā)人員資源儲(chǔ)備豐富，處于全國(guó)前二位，但是從對(duì)全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)的單位研發(fā)投入與產(chǎn)出來(lái)看，排名第一的為江蘇省，為2 300萬(wàn)/（人·年）[4]；上海排名第5，為1 300萬(wàn)/（人·年）[6]，主要原因與經(jīng)費(fèi)支持渠道、成果歸屬制度、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度、技術(shù)轉(zhuǎn)移財(cái)稅政策、利益分配制度等的政策運(yùn)作存在障礙，研究機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)缺乏緊密長(zhǎng)期的合作機(jī)制等有關(guān)。近幾年來(lái)，上海項(xiàng)目外流情況日趨明顯，上海許多新藥的產(chǎn)業(yè)化和規(guī)模制造選擇在外地扎根，這些都與土地、人力等商務(wù)成本上升等有關(guān)。

5.2 制藥企業(yè)自主研發(fā)動(dòng)力不足

研發(fā)創(chuàng)新是制藥企業(yè)可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵，但在目前，新藥研發(fā)對(duì)制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)無(wú)疑風(fēng)險(xiǎn)極大，往往處處壁壘，機(jī)關(guān)重重。參與者常常是提心吊膽，走得步步驚心。新藥研發(fā)面臨的一個(gè)難以逾越的壁壘就是藥品審批速度慢、耗時(shí)長(zhǎng)，我國(guó)一個(gè)新藥審批平均耗時(shí)8年，許多新藥因被堵在漫長(zhǎng)的審批路上而錯(cuò)失市場(chǎng)先機(jī)。此外，新藥研發(fā)回報(bào)率持續(xù)走低也是影響制藥企業(yè)研發(fā)積極性的主要原因。高比例的研發(fā)失敗率以及新產(chǎn)品上市后的不確定性，都令上海制藥企業(yè)望而卻步。