莫永芳，伍業(yè)冬，杜娟嬌，黃　新（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧5300；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧53003）

PBL教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)實習(xí)帶教中的應(yīng)用探索

莫永芳1，伍業(yè)冬2，杜娟嬌2，黃新2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；
2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

PBL教學(xué)法；麻醉學(xué)；教學(xué)改革

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的重要階段，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及動手實踐能力具有重要意義。臨床麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，其理論和技術(shù)集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)生物工程等綜合發(fā)展而成，具有很強(qiáng)的操作技術(shù)性。如何使實習(xí)生在時間有限的麻醉科實習(xí)期間，掌握其基本理論與操作技能，是每一位麻醉醫(yī)師值得深思的問題。PBL（problem-based learning）教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，能有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中應(yīng)用較廣的一種教學(xué)方法［1］。廣西中醫(yī)藥大學(xué)直屬教學(xué)醫(yī)院每年都承擔(dān)著大量的實習(xí)生、進(jìn)修生的帶教工作，麻醉科也是臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的重要輪轉(zhuǎn)科室，筆者于2014年5月至2015年5月，在麻醉科臨床實習(xí)帶教中運(yùn)用PBL教學(xué)方法，收效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1教學(xué)對象選擇2014年5月至2015年5月在麻醉科實習(xí)的2015屆廣西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)本科類實習(xí)生58名，即廣西中醫(yī)藥大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)30名和2010級中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)28名，其中男生27人，女生31人。兩個專業(yè)實習(xí)生均已掌握了必要的臨床醫(yī)學(xué)基本知識，學(xué)習(xí)了人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、基礎(chǔ)藥理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)，學(xué)習(xí)外科學(xué)時均已對《麻醉》章節(jié)進(jìn)行了相同學(xué)時、相同內(nèi)容的系統(tǒng)理論授課。將58名實習(xí)生隨機(jī)分為PBL教學(xué)組（實驗組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組），其中實驗組29人，男生13人、女生16人，麻醉理論學(xué)習(xí)成績82.15±6.43分；對照組29人，男生14人、女生15人，麻醉理論學(xué)習(xí)成績82.64±6.02分。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成比、麻醉理論學(xué)習(xí)成績和教育背景等沒有顯著差異，具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1對照組對照組的29名實習(xí)生分批進(jìn)入麻醉科輪轉(zhuǎn)實習(xí)，每批實習(xí)生約4～5人，實習(xí)時間為3周。按照傳統(tǒng)帶教模式，固定一位帶教老師帶實習(xí)生。帶教老師根據(jù)實習(xí)大綱要求，對麻醉科常見的麻醉方法、操作流程等內(nèi)容采用傳統(tǒng)灌輸式的方式授課。在3周的實習(xí)時間內(nèi)，實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下，盡可能觀摩麻醉科臨床工作的各種麻醉方法及操作。對于一些較簡便的操作，實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下自己操作完成。

1.2.2實驗組實驗組的29名實習(xí)生也分批進(jìn)入麻醉科輪轉(zhuǎn)實習(xí)，每批實習(xí)生約4～5人，實習(xí)時間為3周。帶教老師根據(jù)麻醉科實習(xí)大綱要求，采用PBL教學(xué)的方式進(jìn)行授課。

1.2.2.1撰寫PBL教學(xué)劇本及教案選取有代表性的臨床病案撰寫成PBL教學(xué)劇本、教案。PBL教學(xué)劇本的撰寫，應(yīng)緊扣麻醉學(xué)教學(xué)大綱、符合教學(xué)目標(biāo)；以問題為導(dǎo)向，問題設(shè)計時，其范圍需涵蓋麻醉學(xué)的基本內(nèi)容、基本知識，如：麻醉前患者的病情評估、麻醉前準(zhǔn)備事項、麻醉前用藥，手術(shù)中麻醉方式的選擇、并發(fā)證、適應(yīng)證和禁忌證，麻醉期間和麻醉恢復(fù)期間的監(jiān)測、管理等。PBL中的問題情景是結(jié)構(gòu)不良的、能夠自由探索的，劇本問題的設(shè)計能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)的概念原理；問題能夠激發(fā)學(xué)生的動機(jī)，鼓勵學(xué)生去探索、學(xué)習(xí)。

結(jié)合教學(xué)醫(yī)院實習(xí)生在一個科室輪轉(zhuǎn)的周期一般為3周的情況，麻醉學(xué)的PBL教學(xué)劇本一般分為3幕進(jìn)行討論，第一幕的問題設(shè)計以術(shù)前訪視為主，第二幕的問題設(shè)計以術(shù)中麻醉方式與操作為主，第三幕的問題設(shè)計以術(shù)后麻醉并發(fā)癥為主。

1.2.2.2討論前準(zhǔn)備帶教老師在入科的每批實習(xí)生中選取一位組織能力較強(qiáng)的學(xué)生做為該組組長，負(fù)責(zé)PBL教學(xué)討論主持及協(xié)調(diào)。將PBL教學(xué)劇本在組織實習(xí)生討論前的3～5天發(fā)給實習(xí)生，以讓學(xué)生有充足的時間去查閱資料。帶教老師同時要指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行相關(guān)資料的收集，并提供相關(guān)教材、期刊論文、網(wǎng)站等教學(xué)資源給學(xué)生。學(xué)生要從既有的知識與問題情境出發(fā)，查閱資料，形成自己的觀點。

1.2.2.3PBL教學(xué)討論討論時，要充分體現(xiàn)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，老師是學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，師生地位平等的討論氛圍。教師方面，注意做到鼓勵學(xué)生展示和交流學(xué)生自己查閱到的學(xué)習(xí)資料；傾聽和鼓勵學(xué)生發(fā)言，控制討論氣氛；善于提出啟發(fā)式問題促進(jìn)學(xué)生開展討論，能向?qū)W生提供及時、恰當(dāng)和鼓勵性的反饋；對學(xué)生查閱的資料進(jìn)行收集，對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行適當(dāng)記錄，并對以上內(nèi)容進(jìn)行評分，作為學(xué)生的形成性評價成績之一。學(xué)生方面，學(xué)生應(yīng)主動、積極、自覺地學(xué)習(xí)，將收集到的資料以及自己的觀點大膽展示。

實習(xí)生在入科的第一周周一先熟悉麻醉科的一般工作流程及相關(guān)制度，周二將第一幕PBL劇本發(fā)放給學(xué)生，周五進(jìn)行第一幕討論，經(jīng)討論后得出第一幕結(jié)論，并同時將第二幕劇本發(fā)放給學(xué)生，做好第二周周三進(jìn)行第二幕討論的準(zhǔn)備，至此完成第一幕的討論。以此類推，整個PBL教學(xué)討論需要3個周期分別進(jìn)行3幕討論。每幕討論時間為1～2小時，每幕開展的間隔時間不要超過1周，以保證討論的連續(xù)性。3幕討論結(jié)束后，由帶教老師對PBL教學(xué)進(jìn)行歸納總結(jié)：一是劇本中問題的答案解析，并結(jié)合麻醉學(xué)的最新進(jìn)展進(jìn)行深入講解，幫助學(xué)生建立臨床思維與批判性思維；二是對實習(xí)生在討論中的表現(xiàn)進(jìn)行點評與評價，鼓勵學(xué)生發(fā)言，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

1.3評價方法3周實習(xí)結(jié)束后，實習(xí)生需參加科室的出科考試，兩組均采用相同的試卷進(jìn)行閉卷考試。結(jié)合實習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容，將試題劃分為基礎(chǔ)知識題、理解記憶題、病例分析題、實際操作題4部分，分別占總分的15%、20%、25%、40%?；A(chǔ)知識題為麻醉醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，以概念及定義為主；理解記憶題考核理解的基礎(chǔ)上對知識的記憶，主要考核學(xué)生的理解能力；病例分析題要求應(yīng)用所學(xué)知識，綜合分析、判斷臨床病案的診斷與治療，主要考核學(xué)生的臨床思維；實際操作題是考核學(xué)生的實際動手操作能力。統(tǒng)一由1名老師進(jìn)行考核及閱卷，滿分為100分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料均以x±s表示，兩組資料間的比較采用t檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組與實驗組在理解記憶題、病例分析題的得分均高于對照組，有顯著性差異（P<0.05），而基礎(chǔ)知識題、實際操作題的得分基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組考試結(jié)果的比較情況詳見表1。

表1　對照組與實驗組麻醉科考試結(jié)果對比（分±s）

表1　對照組與實驗組麻醉科考試結(jié)果對比（分±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別n基礎(chǔ)知識題理解記憶題病例分析題實際操作題實驗組2912.03±2.2617.1±2.94①22.59±2.41①34.07±5.33對照組2912.07±2.3012.13±3.1813.45±3.7835.21±5.20

3　討論

PBL是基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)者，以自主學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式。PBL教學(xué)能有效地培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有助于提高學(xué)生的創(chuàng)造力、人際交往及協(xié)作能力，使學(xué)生真正養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。PBL教學(xué)時學(xué)生必須通過查閱大量的資料，經(jīng)過自己的思考、綜合分析、判斷才能獲得想要的答案，進(jìn)而在討論過程中提出自己的觀點。整個教學(xué)過程體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，學(xué)生在邊查閱資料、邊解決問題的過程中，逐漸培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力及建立自己的臨床思維。

本研究表明，應(yīng)用PBL教學(xué)方法的實驗組學(xué)生的理解記憶、病例分析題得分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)組，也體現(xiàn)了PBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、加深知識理解及提高知識應(yīng)用理論水平，結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者報道基本一致［2］。

筆者認(rèn)為原因如下：一是學(xué)生要想獲得PBL劇本中問題的答案，必須主動、積極地去查閱大量資料，將所查資料與所學(xué)知識整理、思考、歸納、總結(jié)形成自己的觀點，從而在討論時能闡述自己的理由及答案。二是PBL劇本中所呈現(xiàn)的問題都來源于臨床麻醉工作中的真實案例，但這種案例的問題是結(jié)構(gòu)不良的，可以展開討論，有利于學(xué)生思維的培養(yǎng)。三是學(xué)生在討論甚至是辯論時，需有理有據(jù)，自己通過發(fā)言、聆聽其他同學(xué)的發(fā)言以及老師的引導(dǎo)，自己的思維得到鍛煉，激發(fā)了靈感與創(chuàng)新能力。四是PBL劇本中的問題起到了“以點帶面”、“拋磚引玉”的作用，學(xué)生獲得自己觀點的過程，就是一個“去偽存真、知識歸納、探索發(fā)現(xiàn)”的過程。比如PBL劇本中麻醉方式的選擇，只有知道了全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制、生理、適應(yīng)證、禁忌證等基礎(chǔ)知識，才可以通過現(xiàn)有的問題、現(xiàn)已掌握的知識去思考，到底哪種麻醉方式更加適合患者的病情，用這個問題的“點”，來思考、探索其他相關(guān)知識的“面”。五是討論結(jié)束時，老師根據(jù)學(xué)生的發(fā)言及表現(xiàn)給予評價，并根據(jù)劇本將麻醉學(xué)知識聯(lián)系最新進(jìn)展、動態(tài)前沿等展開分析講解，做到重點突出、簡明扼要，再次將麻醉學(xué)知識總結(jié)歸納，使學(xué)生知識掌握更加牢固。由此可知，經(jīng)過3個周期的PBL教學(xué)，學(xué)生的麻醉學(xué)知識基本已涵蓋，深度及廣度均在收集資料及討論時得到進(jìn)一步擴(kuò)展，故其在理解記憶、病例分析應(yīng)用能力方面有明顯優(yōu)勢。

本研究表明PBL實驗組與傳統(tǒng)教學(xué)對照組相比，學(xué)生的基礎(chǔ)知識與實際操作題得分無顯著性差異。傳統(tǒng)的教學(xué)模式下老師把學(xué)習(xí)知識點、重點、難點等直接傳授給學(xué)生，學(xué)生比較容易掌握，無需額外查閱資料即可獲得相關(guān)的基礎(chǔ)知識；傳統(tǒng)教學(xué)以“課”為教學(xué)活動單元，能保證學(xué)習(xí)活動循序漸進(jìn)，使學(xué)生獲得系統(tǒng)、扎實、完整的科學(xué)知識。

無論是PBL教學(xué)法還是傳統(tǒng)教學(xué)法，給予學(xué)生的都是一種理論的學(xué)習(xí)方法，對于提高臨床的實際操作能力，都沒有較突出的優(yōu)勢。醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科相比，其臨床實踐性是特有的，只有通過長期的臨床實踐、多動手、多鍛煉才能提高自身的操作水平，麻醉醫(yī)學(xué)更是如此。因此，在麻醉學(xué)的教學(xué)過程中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院自身特點及條件，充分利用PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式的各自優(yōu)勢：在理論授課時，為利于學(xué)校合理安排教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度并加強(qiáng)教學(xué)管理，可采取固定班級人數(shù)和統(tǒng)一時間來進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)授課，從而贏得教學(xué)的高速度；在進(jìn)入臨床實習(xí)時，為利于學(xué)生臨床思維建立及培養(yǎng)分析問題、解決問題能力，可采取PBL教學(xué)模式，從而提高學(xué)生應(yīng)變能力、語言表達(dá)能力及自主學(xué)習(xí)能力。只有通過將不同教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，才能不斷推動醫(yī)院的教學(xué)改革、提高教學(xué)水平及人才培養(yǎng)質(zhì)量。

［1］Barrows H S.A taxonomy of problem-based-learning methods［J］.Medical Education，1986（20）:481-486.

［2］陳治軍，莫碧文，鄧一嵐，等.PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)中應(yīng)用比較［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（1）: 160-162.

（編輯湯敏華）

R614；G642.4

A

2095-4441（2016）01－0116－03

2015-11-25

2015年度廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項目（編號：2015JGB269）

莫永芳（1979-），女，主治醫(yī)師，講師，主要從事麻醉科臨床、教學(xué)、科研工作

杜娟嬌，女，副主任醫(yī)師，E-mial：dujuanjiao@126.com