楊　寧　張冬磊.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京　0000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京　0000

全段甲狀旁腺素在膽源性急性胰腺炎患者中的變化研究

楊寧1張冬磊2
1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100020

目的 研究全段甲狀旁腺素（i-PTH）在膽源性急性胰腺炎（BAP）患者中的變化。方法 選擇2013年1月～2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的BAP患者62例作為研究對象，根據(jù)嚴(yán)重程度將其分為38例輕度急性胰腺炎（MAP）組和24例中度急性胰腺炎（MSAP）組。檢測兩組血常規(guī)、肝腎功能、血糖（Glu）、血鈣（尖銳濕疣）和i-PTH。研究兩組各項(xiàng)指標(biāo)的變化及與BAP嚴(yán)重程度的關(guān)系。 結(jié)果MSAP組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、Glu和i-PTH均明顯高于MAP組（P＜0.05），而尖銳濕疣則明顯低于MAP組（P＜0.05）。Ca和白蛋白、前白蛋白及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均呈正相關(guān) （r=0.300、0.392、0.354，P=0.018、0.002、0.005），而和i-PTH呈負(fù)相關(guān) （r=-0.368，P= 0.003）。WBC和i-PTH升高均是BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素（OR=1.252、1.029，P=0.005、0.030）。結(jié)論i-PTH在BAP患者中隨病情加重而升高。i-PTH和WBC升高均是BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素。

膽源性急性胰腺炎；全段甲狀旁腺素；相關(guān)性

［Abstract］Objective To investigate the changes of intact parathyroid hormone（i-PTH）in patients with biliogenic acute pancreatitis（BAP）.Methods From January 2013 to December 2014，total 62 BAP patients admitted to Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University were enrolled.According to the disease severity，BAP patients were divided into 2 groups：38 cases of mild acute pancreatitis（MAP）group and 24 cases of moderately severe acute pancreatitis（MSAP）group.The blood routine，function of liver and kidney，blood lipids，glucose（Glu），calcium（Ca）and i-PTH in the two groups were measured，to find the changes of all indexes and the correlation with disease severity in BAP patients.Results White blood cell（WBC），Glu and i-PTH in MSAP group were significantly increased compared with MAP group（P＜0.05）.On the contrary，serum Ca in MSAP group was significantly decreased compared with MAP group（P＜0.05）.Ca had a positive correlation with albumin，prealbumin and γ-glutamyl transferase（r= 0.300，0.392，0.354，P=0.018，0.002，0.005）and a negative correlation with i-PTH（r=-0.368，P=0.003）.Increased WBC and i-PTH were risk factors for MSAP（OR=1.252，1.029，P=0.005，0.030）.Conclusion Levels of i-PTH are increased with severity of BAP.Increased i-PTH and WBC are both risk factors for MSAP in patients with BAP.

［Key words］Biliogenic acute pancreatitis；Intact parathyroid hormone；Correlation

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)為主，可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的病因包括膽石癥、高脂血癥等。由膽石癥誘發(fā)的AP稱為膽源性急性胰腺炎 （biliogenic acute pancreatitis，BAP），而目前膽石癥仍是我國AP的首要病因，因此BAP也是我國最常見的AP種類［1］。AP患者預(yù)后差異明顯，絕大多數(shù)患者癥狀輕并且病情具有自限性，但是有20%～25%的AP患者病情復(fù)雜，特別是在重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者中死亡率可以高達(dá)30%～50%［2-4］。AP初期胰腺內(nèi)的胰蛋白酶原被異常激活，繼以胰腺自身消化導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，之后會(huì)激活大量炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-18和腫瘤壞死因子-α等，并發(fā)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)凝血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征甚至死亡［5-6］。SAP患者抗凝血酶Ⅲ和血小板（platelet count，PLT）等均會(huì)明顯異常且并且和病情嚴(yán)重程度相關(guān)［7］。早期診斷并治療SAP可以明顯減少死亡率并改善患者預(yù)后［8］。因此需要早期準(zhǔn)確判斷AP嚴(yán)重程度并阻止其向SAP發(fā)展。既往研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體和甲狀腺激素等均能較好地預(yù)測AP嚴(yán)重程度［9-10］。甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的單鏈多肽類激素。PTH由84個(gè)氨基酸組成，可以升高血鈣（calcium，Ca）和降低血磷，它和降鈣素（calcitonin，CT）等共同調(diào)節(jié)人體鈣磷的代謝。Ca對調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉的傳導(dǎo)和興奮具有重要作用，BAP患者會(huì)出現(xiàn)Ca的異常，但是全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，i-PTH）在其中的變化和與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系目前罕見研究。本研究旨在探討i-PTH在BAP中的變化并研究其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院住院診治的BAP患者。AP根據(jù)臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷，包括：與AP符合的腹痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3倍正常上限值；增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變［11］。BAP的診斷是在上述基礎(chǔ)上，生化肝功能或影像學(xué)檢查考慮存在膽道梗阻并由ERCP確診。排除標(biāo)準(zhǔn)為其他誘因所致AP、慢性胰腺炎急性發(fā)作、手術(shù)或創(chuàng)傷后、甲狀旁腺疾病和肝腎功能不全等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將BAP患者分為輕度 AP（mild acute pancreatitis，MAP）組和中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）組［5］。MAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。MSAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭 （48 h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。膽囊結(jié)石和膽囊炎均根據(jù)CT或/和超聲檢查進(jìn)行診斷。BAP患者共62例，男39例，女23例，年齡23～84歲，平均（56.0±14.5）歲。其中MAP組38例，MSAP組24例。兩組性別、年齡、合并疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均同意并簽署知情同意書。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢測指標(biāo)患者發(fā)病48 h內(nèi)在急診就診時(shí)抽取靜脈血。血常規(guī)檢測包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）和血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）。生化肝腎功能檢測包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素 （direct bilirubin，Dbil）和血肌酐（creatinine，Cr），同時(shí)檢測血糖（glucose，Glu）和Ca?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)抽取靜脈血檢測i-PTH。

1.2.2儀器和設(shè)備血常規(guī)檢測使用Sysmex XS-800i血液分析儀。WBC、HCT和PLT的正常范圍分別為（3.97～9.15）×109/L、38.0%～50.8%和 （85～303）×109/L。生化肝腎功能、Glu和Ca檢測使用DADE-Behring RXL全自動(dòng)生化分析儀。ALB正常值為32～55 g/L，PAB正常值為0.2～0.4 g/L，ALT正常值為10～40 U/L，AST正常值為10～42 U/L，GGT正常值為5～85 U/L，ALP正常值為50～136 U/L，Tbil正常值為3.4～20.5 μmol/L，Dbil正常值為0.0～6.8 μmol/L。Cr、Glu和Ca的正常值分別為53～115 μmol/L、3.3～6.1 mmol/L和2.1～2.6 mmol/L。i-PTH檢測采用Abbott ARCHITECT i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，正常值為15～65 ng/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 17.0軟件。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。相關(guān)系數(shù)采用Spearman檢驗(yàn)。使用Logistic回歸（后退法，conditional）進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組血液檢測指標(biāo)比較

MSAP組WBC、Glu和i-PTH均明顯高于MAP組，而Ca則明顯低于MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2BAP患者Ca與檢測指標(biāo)的相關(guān)性

將Ca與上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果提示ALB、 PAB和GGT均與Ca呈正相關(guān)（r=0.300、0.392、0.354，P=0.018、0.002、0.005），而i-PTH則與Ca呈負(fù)相關(guān)（r=-0.368，P=0.003）。

2.3BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素分析

將患者出現(xiàn)MSAP作為因變量，將WBC、Glu、Ca和i-PTH作為自變量，使用Logistic回歸分析，結(jié)果提示W(wǎng)BC和i-PTH均是BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2　兩組血液檢測指標(biāo)比較（x±s）

表3　BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素分析

3　討論

目前在我國由膽石癥引起的BAP仍是最常見的AP。BAP發(fā)病可能是膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石在由膽道向腸道排出時(shí)嵌頓在十二指腸乳頭，誘發(fā)Oddi括約肌痙攣和水腫，膽胰共同開口出現(xiàn)阻塞并引起膽道和胰管梗阻，導(dǎo)致膽汁反流激活胰酶并出現(xiàn)胰腺組織自身消化，進(jìn)而出現(xiàn)BAP［12-15］。

PTH主要是由甲狀旁腺主細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞進(jìn)行合成及分泌，在腎臟進(jìn)行滅活。它是由84個(gè)氨基酸殘基組成的線性多肽，半衰期約為20 min。PTH分泌主要受Ca濃度的調(diào)節(jié)。PTH能夠間接促進(jìn)腸道對Ca的吸收，還能促進(jìn)腎小管對Ca的重吸收以減少Ca從尿中排泄。PTH可以調(diào)節(jié)人體的鈣磷代謝，主要作用是升高Ca和降低血磷。Ca在肌肉的收縮過程、凝血過程和激素、神經(jīng)遞質(zhì)的合成分泌等多項(xiàng)生理活動(dòng)中均起到重要作用。Ca以離子鈣和結(jié)合鈣的形式存在，各占約50%。離子鈣可以透過毛細(xì)血管壁并且具有直接的生理作用。結(jié)合鈣則是大部分與血漿白蛋白結(jié)合，不能透過毛細(xì)血管壁并且沒有直接的生理效應(yīng)。結(jié)合鈣與離子鈣之間處于動(dòng)態(tài)平衡并受血液酸堿度的影響。Ca水平主要由PTH、CT及維生素D3等激素調(diào)節(jié)來維持人體鈣磷代謝的平衡。Ca過高時(shí)可以出現(xiàn)乏力、表情淡漠和腱反射減弱，甚至出現(xiàn)精神障礙和昏迷。而Ca過低時(shí)可以出現(xiàn)肌肉痙攣甚至誘發(fā)心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)BAP患者中MSAP組的i-PTH明顯高于MAP組而Ca則正相反。AP患者會(huì)合并低鈣血癥并且可能和AP嚴(yán)重程度相關(guān)，RANSON評分中也將Ca小于2 mmol/L作為預(yù)測SAP的指標(biāo)［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)BAP患者的i-PTH與Ca呈負(fù)相關(guān)，并且i-PTH升高是 BAP患者出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素，i-PTH每升高1個(gè)單位則BAP患者出現(xiàn)MSAP的風(fēng)險(xiǎn)增加1.029倍。低鈣血癥時(shí)可以引起PTH釋放并升高，骨質(zhì)中的鈣迅速進(jìn)入血液并維持Ca的水平，但是AP患者出現(xiàn)低鈣血癥后輸入大量鈣鹽仍不能恢復(fù)正常水平，可能與甘油、脂肪酸和Ca皂化形成脂肪酸鈣有關(guān)，可能與胰高糖素刺激CT釋放有關(guān)，還可能與甲狀旁腺應(yīng)答不足以及PTH功能下降有關(guān)［17-20］。

合并急性化膿性膽管炎或?yàn)镾AP的BAP患者病情多危重，應(yīng)在發(fā)病48～72 h內(nèi)進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP），盡早解除膽道梗阻并控制感染，降低SAP的死亡率。對MAP的BAP患者可住院期間擇期行ERCP。對BAP合并膽囊結(jié)石的患者，在BAP病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早行外科膽囊切除手術(shù)以防BAP再次發(fā)作［21］。

BAP患者的i-PTH和Ca會(huì)出現(xiàn)異常并且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。BAP患者Ca下降與i-PTH升高相關(guān)，并且i-PTH升高是出現(xiàn)MSAP的危險(xiǎn)因素。因?yàn)镾AP患者病例數(shù)量過少所以未進(jìn)行比較，今后研究應(yīng)增加SAP患者并擴(kuò)大樣本量。對BAP患者檢測i-PTH有助于判斷病情的嚴(yán)重程度，早期判斷MSAP并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療會(huì)改善治療效果及患者預(yù)后。

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Study on the changes of intact parathyroid hormone in patients with biliogenic acute pancreatitis

YANG Ning1ZHANG Donglei2
1.Department of Endocrinology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing100020，China；2.Departmen of Gastroenterology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing100020，China

R657.51

A

1673-7210（2016）08（b）-0149-04

2016-04-14本文編輯：張瑜杰）

楊寧（1978.10-），女，碩士；研究方向：甲狀腺疾病和糖尿病。

張冬磊（1979.1-），男，博士，副主任醫(yī)師；研究方向：急性胰腺炎和肝硬化。