張海香+陳立勇

[摘要]目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)抑郁癥患者自殺態(tài)度的影響。方法將本院住院的抑郁癥患者中，有自殺傾向的40例隨機(jī)分成兩組，藥物組及rTMS治療組各20例。采用IAT測(cè)驗(yàn)、自殺態(tài)度問(wèn)卷、漢密爾頓抑郁自評(píng)量表及貝克自殺意念量表的測(cè)試分別在治療前、治療12周后對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)定，評(píng)定自殺態(tài)度總分（SA）、IAT效應(yīng)值（D）、抑郁分值和一周自殺傾向得分，以及外顯與內(nèi)隱態(tài)度的影響，評(píng)估rTMS治療抑郁癥患者自殺態(tài)度的臨床療效。結(jié)果兩組治療后與治療前D值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；sA、抑郁分及自殺傾向比較差異顯著（P<0.05）；rTMS治療組與藥物治療組在治療前后SA及自殺傾向比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而D值與抑郁分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論抑郁癥伴有自殺傾向的患者在藥物持續(xù)治療的基礎(chǔ)上，給予rTMS治療，顯著改善患者睡眠障礙，減少負(fù)面思想活動(dòng)、自殺傾向及自殺態(tài)度明顯改善。

[關(guān)鍵詞]抑郁癥；自殺態(tài)度；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

抑郁癥是當(dāng)今社會(huì)常見(jiàn)的一類精神疾病，患病率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害人的身體和心理健康，也是導(dǎo)致自殺最常見(jiàn)的精神疾病，抑郁癥發(fā)生自殺的概率比一般人群高33.4倍。自殺態(tài)度是指?jìng)€(gè)體對(duì)自殺行為和自殺者等所持有的一種持久性與一致性的傾向。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前，抑郁癥的患病率已占全球人口的11%，在自殺人群中有50%～70%的抑郁癥患者，已經(jīng)嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量與安全。在重度抑郁癥患者中，有過(guò)自殺行為的人占25%，而15%的人最終死于自殺，所以，自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀。降低抑郁癥據(jù)報(bào)道，抑郁情緒及嚴(yán)重程度與自殺行為呈顯著性正相關(guān)。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transeranial magneticstimulation，rTMS）是通過(guò)導(dǎo)電線圈所產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)使被刺激腦區(qū)的電活動(dòng)受到一定的影響。這一時(shí)變磁場(chǎng)可作用于不同的腦區(qū)，通過(guò)磁場(chǎng)所產(chǎn)生得傳導(dǎo)性的感應(yīng)電流，以改變腦區(qū)中神經(jīng)元的興奮狀態(tài)。腦中電脈沖是神經(jīng)元進(jìn)行信息加工與傳遞的基礎(chǔ)，在理論上，大腦電刺激或脈沖的改變可以改變大腦局部神經(jīng)元化學(xué)性突觸的生化改變，從而使大腦局部的功能發(fā)生變化。研究表明，抑郁癥患者的局部腦血流灌注有不同程度的下降，特別是位于額葉、顳葉、頂葉前部、扣帶回及海馬區(qū)，并且發(fā)現(xiàn)在大腦兩側(cè)的灌注為不對(duì)稱性。而對(duì)于嚴(yán)重抑郁患者大腦左側(cè)額葉的活性也有所下降。因此應(yīng)用rTMS治療的關(guān)鍵在于提高左腦興奮性和降低右腦興奮性，從而降低抑郁癥患者的負(fù)面情緒。本研究用rTMS治療對(duì)抑郁癥患者中有自殺傾向患者的自殺態(tài)度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選自2014年7月～2015年6月期間就診于廣州市民政局精神病院的住院及門(mén)診抑郁癥患者中有自殺意念的40例，平均年齡（36.1±7.5）歲，其中男13例，女27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》；年齡17～60歲；所有患者均接受過(guò)初中及以上教育，可以完成相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查及IAT實(shí)驗(yàn)；HAMD評(píng)分>17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重軀體疾病及雙向障礙的抑郁癥患者?；颊呒凹覍僦橥狻?/p>

1.2方法

將40例患者隨機(jī)分成兩組，藥物治療組與rTMS治療組，每組20例。藥物治療組采用艾司西酞普蘭進(jìn)行治療（商品名：來(lái)士普，西安楊森制藥有限公司，H20100539），根據(jù)患者采用可變劑量5～20mg/d，12周末平均劑量（12.15±3.87）mg/d。rTMS治療組，在藥物治療組的基礎(chǔ)上予以rTMS，采用的經(jīng)頓磁刺激儀治療Mdetronie公司生產(chǎn)的MAGPROR30型刺激器。首次治療時(shí)需確定運(yùn)動(dòng)閾值和背外額葉刺激部位?；颊咂教苫騻?cè)臥，以“8”字線圈中心放置于患者顳部皮層，在對(duì)側(cè)手部魚(yú)際肌通過(guò)磁刺激儀的肌電放大器記錄MEPs，在刺激過(guò)程中不斷調(diào)整刺激部位和刺激量，得到運(yùn)動(dòng)閾值，即記錄在10次刺激中要至少出現(xiàn)5次磁刺激所誘發(fā)的MEPs波幅>50μv，此時(shí)的刺激輸出量即為運(yùn)動(dòng)閾值。背外額葉位于引出MEPs的部位水平前移4～5cm處。采用90%運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行雙側(cè)刺激，即1Hz的低頻rTMS刺激右側(cè)背外額葉以10脈沖/串，串間隔10s；用20Hz高頻20脈沖/串刺激左側(cè)背外額葉，串之間間隔20s，刺激脈沖總數(shù)的左、右側(cè)分別為800/D。評(píng)價(jià)方法：12周后，兩組患者再次進(jìn)行IAT測(cè)驗(yàn)、自殺態(tài)度問(wèn)卷、貝克抑郁自評(píng)量表及貝克自殺意念量表的測(cè)試。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用（x±s）表示。組間比較采用方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1自殺態(tài)度總分（SA）、IAT效應(yīng)值（D）、抑郁分值和一周自殺傾向得分比較

rTMS治療組與藥物治療組在治療后SA及自殺傾向比較：t=2.0341和t=2.0325，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D值與抑郁分比較：t=0.6323和t=0.2522，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 rTMS治療對(duì)外顯自殺態(tài)度影響

rTMS治療變量主效應(yīng)不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；時(shí)間主效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AB變量存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3rTMS治療對(duì)內(nèi)隱自殺態(tài)度的影響

rTMS治療變量上，主效應(yīng)不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；時(shí)間變量上，主效應(yīng)顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AB變量間不存在交互作用，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

研究的結(jié)果顯示，藥物治療的同時(shí)在rTMS治療下與單純的藥物治療在治療后均能不同程度的改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、自殺態(tài)度及自殺傾向，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與王鵬等的研究結(jié)果相似。經(jīng)過(guò)12周的治療，rTMS治療組與藥物治療組在治療前后自殺態(tài)度及自殺傾向比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而D值與抑郁分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中也發(fā)現(xiàn)rTMS不但能夠改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間而且提高睡眠效率，這與Pellicciari MC等的研究結(jié)果相符。

自殺傾向及自殺態(tài)度與多種精神疾病相關(guān)。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)道，我國(guó)每年有28.7萬(wàn)人因自殺死亡；其中40%自殺者可歸因于抑郁癥。這些都證明了抑郁癥人群有非常高的自殺率，其抑郁情緒與自殺行為呈顯著正相關(guān)。有研究報(bào)道如果將rTMS治療合并在抑郁癥的藥物治療中，可以使藥物的起效時(shí)間縮短，使患者的依從性增強(qiáng)，同時(shí)，提高了患者的療效和預(yù)后。很多學(xué)者在研究抑郁癥患者認(rèn)知特征中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者比正常人及其他精神障礙患者有更多的負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào)態(tài)度，因此抑郁癥患者表現(xiàn)為情緒低落甚至?xí)a(chǎn)生自殺行為。劉霞等發(fā)現(xiàn)，在抑郁因子中認(rèn)知障礙、阻滯及絕望感與自殺意念呈顯著正相關(guān)。抑郁癥患者有自殺傾向是一般精神科臨床、精神病學(xué)會(huì)診和心理咨詢工作中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題。預(yù)防抑郁癥患者自殺的重要環(huán)節(jié)是對(duì)其進(jìn)行自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估，以前的報(bào)道中對(duì)自殺的內(nèi)隱態(tài)度的研究較少。據(jù)報(bào)道，內(nèi)隱自殺態(tài)度評(píng)估或許可以成為自殺評(píng)估新的手段。

Levchter AF認(rèn)為，抑郁癥是由于大腦功能失調(diào)而導(dǎo)致的疾病，rTMS治療是將線圈內(nèi)通人脈沖電流，放置于頭部上方，進(jìn)而在線圈周圍產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，脈沖磁場(chǎng)會(huì)在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激大腦神經(jīng)元。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用rTMS治療，高頻刺激左側(cè)背外額葉，刺激頻率為大于5Hz，能夠使局部神經(jīng)元的活動(dòng)增強(qiáng)；如果低頻刺激右側(cè)背外額葉，刺激頻率小于1Hz，可使神經(jīng)元活動(dòng)減弱。王曉明等發(fā)現(xiàn)，rTMS治療，可以顯著緩解抑郁癥患者的抑郁癥狀。張?jiān)伱返冉Y(jié)果顯示，高、低頻的rTMS治療抑郁癥，其有效率分別為52.8%和47.5%。目前報(bào)道較多的都是改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，對(duì)于rTMS治療對(duì)抑郁癥患者自殺態(tài)度的影響報(bào)道極少，本研究顯示，rTMS治療對(duì)自殺態(tài)度有顯著性改變，同時(shí)改善抑郁癥患者睡眠障礙，減少負(fù)面思想活動(dòng)及自殺傾向。rTMS治療聯(lián)合藥物治療與單一藥物治療均能不同程度改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、外顯自殺態(tài)度、內(nèi)隱自殺態(tài)度及自殺傾向。僅僅在外顯自殺態(tài)度上，rTMS治療主效應(yīng)明顯，其余幾個(gè)變量上，rTMS治療主效應(yīng)不明顯。在外顯自殺態(tài)度的改變上，rTMS治療與時(shí)間變量存在交互作用，因此可以認(rèn)為rTMS治療對(duì)外顯自殺態(tài)度的改變有輔助效應(yīng)。由此得出，在抑郁癥狀和自殺傾向的改善上，聯(lián)合治療比單一治療有一定的優(yōu)勢(shì)；在自殺態(tài)度的改變上，聯(lián)合治療比藥物治療有改善，尤其是在外顯自殺態(tài)度的改善上效果明顯。目前，國(guó)內(nèi)rTMS技術(shù)的應(yīng)用日趨成熟與完善，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用，因此，在臨床治療中體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣大抑郁癥患者所接受。