王俊坦

[摘 要] 目的：探討研究腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與糖尿病腎病腹膜透析患者預(yù)后的關(guān)系。方法：選取我科于2010年7月至2012年7月收治的糖尿病腎病腹膜透析患者86例，按照腹膜平衡試驗(yàn)中D/Pcr分為HPD組（D/Pcr>0.65，共40例）與LPD組（D/Pcr≤0.65，共46例）。觀察對(duì)比兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后情況。結(jié)果：兩組治療前營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和SGA營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后HPD組nPNA較治療前顯著降低，LPD組ALB和nPNA較治療前顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后HPD組SGA營(yíng)養(yǎng)不良比例高于LPD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1年后兩組轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植以及死亡的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2年后，HPD組死亡比例為17.50%，較LPD組的2.17%顯著升高（P<0.05），治療3年后，HPD組轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植以及死亡比例分別為22.50%、32.50%和40.00%，LPD組分別為4.35%、10.87%和4.35%，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與糖尿病腎病腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后效果均存在相關(guān)性，高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

[關(guān)鍵詞] 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性；糖尿病腎??；腹膜透析；預(yù)后效果

中圖分類號(hào)：R 587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-114-03

DOI：10.11876/mimt201604043

糖尿病腎?。―N）已成為繼各種腎小球腎炎之后導(dǎo)致終末期腎病的第二大原因[1]。1型糖尿病多在10～15年并發(fā)DN，而2型糖尿病發(fā)生DN所需時(shí)間明顯縮短[2]。DN終末期患者往往需要采用腎臟替代療法，腹膜透析是DN終末期透析首選方案[3]。腹膜透析易發(fā)生血糖水平升高、冠心病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜感染等不良事件，腹膜透析患者預(yù)后的影響因素研究已成為熱點(diǎn)。我院對(duì)86例DN腹膜透析患者進(jìn)行腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性和預(yù)后效果觀察，認(rèn)為可通過(guò)控制腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改善患者預(yù)后，研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我科于2010年7月-2012年7月收治的DN腹膜透析患者86例，所有患者均行腹膜平衡試驗(yàn)，按照Twardowski試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性，4h透出液肌酐/血漿肌酐（D/Pcr）0.81～1.03為高轉(zhuǎn)運(yùn)；0.66～0.80為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；0.50～0.65為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)； 0.34～0.49為低轉(zhuǎn)運(yùn)，高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)為HPD組，低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)為L(zhǎng)PD組。HPD組入組40例，LPD組入組46例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）移植腎失敗或血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析患者；2）合并癌癥等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)成員一致通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。經(jīng)對(duì)比，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等基本病例資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 透析方法

PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液（購(gòu)自美國(guó)Baxter醫(yī)療用品有限公司），選擇CAPD方案行腹膜透析，透析液成分主要為：鈉132.00mEq/L、氯96mEq/L、乳酸根40.00mEq/L、鈣3.5mEq/L、鎂0.50mEq/L，6000～8000 mL/d。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)定及預(yù)后

分別于治療前后同一時(shí)間段檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、每日蛋白質(zhì)攝入量（DPI）、血清白蛋白（ALB）、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA），并按照加拿大-美國(guó)腹膜透析研究組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA），1～2分為重度營(yíng)養(yǎng)不良，3～5分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，6～7分為營(yíng)養(yǎng)良好，SGA評(píng)分越高，表示患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

隨訪3年，預(yù)后轉(zhuǎn)歸包括血液透析、轉(zhuǎn)腎移植、死亡等[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，卡方χ2檢驗(yàn)，P<0.05為表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

如表1所示，兩組治療前營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后HPD組nPNA較治療前顯著降低，LPD組ALB和nPNA較治療前顯著升高，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組間比較，DPI、nPNA及SGA營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組預(yù)后比較

如表2所示，治療1年后，兩組轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植以及死亡的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2年后，HPD組死亡比例較LPD組顯著升高，治療3年后，HPD組轉(zhuǎn)血液透析、轉(zhuǎn)腎移植以及死亡比例均較LPD組顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

DN屬于糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，研究表明[5]，糖尿病發(fā)病5～20年內(nèi)發(fā)生DN的機(jī)率較高，在20～30年內(nèi)將逐漸進(jìn)展為終末期腎病[6]。該病患者機(jī)體存在復(fù)雜的代謝紊亂機(jī)制，和遺傳因素、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、高血糖水平引發(fā)的代謝異常等因素有關(guān)[7-8]，其臨床表現(xiàn)主要有水腫、蛋白尿、貧血、高血壓、腎功能不全等。終末期DN較其他腎臟疾病更加棘手，且預(yù)后極差。腹膜透析通過(guò)腹膜將體內(nèi)過(guò)多的溶質(zhì)和液體清除排出，并以內(nèi)皮細(xì)胞基底膜、間皮細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)作為物質(zhì)交換的基礎(chǔ)，腹膜透析患者只需每日更換2～4次透析液，且不必前往醫(yī)院，完全脫離血液透析機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用明顯減少，更易被患者接受[9-10]。但是該治療方法預(yù)后受營(yíng)養(yǎng)狀況、依從性、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、血糖水平等因素的影響。

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性是評(píng)定患者腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)清除能力的重要指標(biāo)，該方法的原理是在一定條件下，分別檢測(cè)腹膜透析液與血液中肌酐、葡萄糖水平的比值，間接了解腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力[11-12]，D/Pcr值越高，腹膜對(duì)溶質(zhì)清除能力就越強(qiáng)，也更容易達(dá)到客觀靶目標(biāo)值[13]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性對(duì)DN腹膜透析患者的預(yù)后影響并未達(dá)成一致意見(jiàn)。Agnieszka等[14]研究顯示，高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性DN腹膜透析患者與低轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者3年生存率無(wú)明顯差異，前者雖對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力增強(qiáng)，但更易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和血糖水平升高，導(dǎo)致不良預(yù)后。國(guó)內(nèi)趙軍強(qiáng)等[15]研究顯示，高轉(zhuǎn)運(yùn)特性DN腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況較低轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者明顯降低，且死亡率較低轉(zhuǎn)運(yùn)特性顯著升高，他們認(rèn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)特性導(dǎo)致患者血糖水平難以控制在理想范圍內(nèi)，在一定程度上加重病情程度。本研究結(jié)果表明，HPD組經(jīng)過(guò)治療后影響狀況較LPD組患者顯著降低，且前者2年后死亡率、3年后轉(zhuǎn)血液透析、腎移植、死亡比例均較后者顯著升高，表明高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良狀況和病情程度逐漸加重，預(yù)后質(zhì)量較差，原因可能有：1）高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者水分清除能力差，較易產(chǎn)生高血壓、全身水腫、胃腸瘀血、心血管疾病等并發(fā)癥，從而阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；2）高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力強(qiáng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良狀況；3）高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性超濾量少，導(dǎo)致代謝負(fù)平衡，影響預(yù)后效果。

綜上所述，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性和DN腹膜透析患者預(yù)后存在一定相關(guān)性，其中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性越高，患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后越差，反之則越好。因此，可以采取有效手段，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性控制在理想水平，既能保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況，又能控制病情，改善預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 林善錟.糖尿病腎病[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（03）：229-231.

[2] 賈偉平.糖尿病腎病流行病學(xué)，病因及發(fā)病機(jī)制新啟示[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2010學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編.2010.

[3] 李巧玲.血液透析與腹膜透析治療終末期糖尿病腎病療效的比較[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2012.

[4] Yoshida S，Ishizawa K，Ayuzawa N，et al.Local mineralocorticoid receptor activation and the role of Rac1 in obesity-related diabetic kidney disease[J].Nephron Exp Nephrol，2014，126（01）：16-24.

[5] 張少崇，汪年松.低鈣透析液對(duì)腹膜透析患者礦物質(zhì)和骨代謝的影響[J].中華腎臟病雜志，2015，31（05）：393-394.

[6] 洪雯霞，俞崗，崔勇平，等.DN致終末期腎病行維持性腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化及預(yù)后的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（05）：410-413.

[7] 常哲毅.腹膜透析、血液透析治療終末期糖尿病腎病的療效比較[D].杭州：浙江大學(xué)，2011.

[8] 呂蓉，李恒，徐楠，等.糖尿病腎病與非糖尿病腎病終末期腎病患者長(zhǎng)期生存率報(bào)道[C]// 浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì).2012.

[9] 胡智慧.腹膜透析治療糖尿病腎病終末期患者入院原因分析[C]// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2011學(xué)術(shù)年會(huì).2011.

[10] 桂志紅，吳凌慧，張小如，等.糖尿病腎病腹膜透析患者蛋白能量消耗狀態(tài)[C]// 浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì).2012：219-222.

[11] 毛曉玲.糖尿病腎病終末期腎臟替代治療中幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題的處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8（3）：155-156.

[12] 周巖，周婷婷，程震，等.腹膜透析治療終末期狼瘡性腎炎的臨床觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（03）：225-230.

[13] 高海琳.終末期糖尿病腎病患者的血糖控制[C]//第六次中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.2002：46-48.

[14] Piwkowska A，Rogacka D，Angielski S，et al.Insulin stimulates glucose transport via protein kinase G type I alpha-dependent pathway in podocytes[J].Biochem Biophys Res Commun，2014，446（1）：328-334.

[15] 趙軍強(qiáng)，王煥從，張麗琴，等.終末期糖尿病腎病腹膜透析治療療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（04）：89-91.