無創(chuàng)正壓通氣治療不同病因?qū)е录毙院粑ソ叻治?/h1>
2016-10-09 03:07王鐸劉波
現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2016年4期 關(guān)鍵詞：無創(chuàng)正壓通氣
王鐸 劉波
[摘 要] 目的：分析無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療不同原因?qū)е录毙院粑ソ撸ˋRF）的臨床效果。方法：選取我院2013年5月—2015年5月收治的192例ARF患者，按照其發(fā)病原因，病因?yàn)樾脑葱苑嗡[（CPE）者納入CPE組，將病因?yàn)橹匕Y肺炎（SP）者納入SP組。比較兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)、癥狀改善情況、呼吸動力變化以及臨床癥狀改善時間、氣管插管率、病死率，分析NIPPV治療ARF的有效性及安全性。結(jié)果：兩組患者治療前后pH均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其治療后PaO2、SaO2均顯著上升，PaCO2均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、每分通氣量均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其治療后自主呼吸潮氣量均顯著上升，心率、呼吸頻率、淺速呼吸指數(shù)均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPE組臨床總有效率為89.6%，顯著高于SP組的69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPE組臨床癥狀改善時間、氣管插管率、病死率均顯著低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：NIPPV治療CPE與SP引發(fā)的ARF均可取得肯定療效，且具有良好安全性，對于常規(guī)給氧無效的ARF患者是一種簡便、有效、安全、實(shí)用的治療方法。
[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；急性呼吸衰竭；心源性肺水腫
中圖分類號：R 563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-076-03
DOI：10.11876/mimt201604029
Analysis Of The Clinical Efficacy of NIPPV In The Treatment of ARF With Different Causes WANG Duo，LIU Bo. （ICU，Hanzhong Central Hospital，Hanzhong 723000，China）
[Abstract] Objective： To analyse the clinical efficacy of NIPPV In the treatment of ARF with different causes. Methods： Selected 192 cases of patients with AFR admitted from May 2013 to May 2015 and divided them into 2 groups according to the causes. Those with CPE were sorted into the CPE group while those with SP into the SP group. Compared the blood gas index， the improved conditions， the respiratory dynamic change， the time of clinical symptom improvement， the endotracheal intubation rate and the fatality rate， and analysed the efficacy and safety of NIPPV in the treatment of AFR. Results：The PH of both groups patients showed no significant change between pre and post treatment and the difference had no statistical significance. The PaO2 and SaO2 indexes of the two groups both increased obviously and the PaCO2 indexes both decreased obviously while the change of the CPE group was more obvious. The differences had statistical significance. The systolic and diastolic blood pressure and ventilation volume per-minute showed no significant change and the differences had no statistical significance. The spontaneous respiratory tidal volume of both groups obviously increased while the heart rates， respiratory rates and shallow breathing indexes obviously decreased， the CPE group showing a more significant change. The differences had statistical significance. The clinical efficacy rate of the CPE group was 89.6%， obviously higher than that of the SP group. The difference had statistical significance. The time of clinical symptom improvement， the endotracheal intubation rate and the fatality rate of the CPE group were obviously lower than those of the SP group. The differences had statistical significance. Conclusion： NIPPV had a positive effect on ARF with both CPE and SP causes and ensured good safety， being an easy， efficient， safe and practical treatment of ARF patients who suffered successful conventional oxygen inhalation.
[Key words] non invasive positive pressure ventilation；acute respiratory failure；cardiogenic pulmonary edema
改善微循環(huán)、保持氣道通暢、糾正缺氧狀態(tài)是急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARF）的主要治療原則[1]，無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）以其無須建立有創(chuàng)人工氣道、通氣效果確切等優(yōu)點(diǎn)，在急性肺損傷、哮喘急性發(fā)作等各類呼吸系統(tǒng)疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究對我院2013年至2015年收治的行NIPPV治療192例ARF患者進(jìn)行了前瞻性分析。
1 資料與方法
1.1 病例資料
選取我院2013年5月—2015年5月收治的192例ARF患者，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者本人知情同意后，按照其發(fā)病原因，將病因?yàn)樾脑葱苑嗡[（Cardiogenic pulmonary edema，CPE）者納入CPE組，將病因?yàn)橹匕Y肺炎（Severe pneumonia，SP）者納入SP組，各96例。CPE及SP診斷方法參考文獻(xiàn)[3]。兩組患者一般臨床資料比較，其年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、慢性基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者均接受抗感染、解痙、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，針對其ARF病因行對癥治療，并在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上接受NIPPV治療：使用PB840 呼吸機(jī)（美國泰科公司），選擇無創(chuàng)壓力支持+呼氣末正壓（PSV+PEEP）模式，PSV初始壓力設(shè)定為8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），若患者臨床順應(yīng)性良好，可適當(dāng)增加2～3 cmH2O，保持患者呼吸頻率<30 次/min、潮氣量7～10 mL/kg；PEEP均設(shè)定為
5 cmH2O。NIPPV應(yīng)用1 h內(nèi)應(yīng)及時調(diào)整FiO2，使患者PaO2>70 mmHg，血氧飽和度（SaO2）>95%[4]。療程一般為3～15 d。
NIPPV停用指征：PaO2/FiO2>200 mmHg、呼吸頻率<30次/min即可停用NIPPV，若患者再次出現(xiàn)NIPPV使用指征可重復(fù)給予NIPPV治療。氣管插管指征[5]：若患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、神志不清、心源性休克、呼吸道分泌物蓄積且排痰能力弱、充分氧療后PaO2仍然<60 mmHg等體征變化，則立即行氣管插管治療。
1.3 觀察指標(biāo)
分別于治療前、治療后抽取其動脈血行血?dú)夥治?。觀察兩組患者治療前后心率、呼吸頻率、血壓變化，并運(yùn)用呼吸動力監(jiān)測，對其自主呼吸潮氣量、每分通氣量、淺速呼吸指數(shù)進(jìn)行檢測[6]。顯效為臨床癥狀顯著改善，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。記錄兩組患者臨床癥狀改善時間、住院時間、氣管插管率、病死率發(fā)生率，分析NIPPV治療ARF的有效性及安全性[7]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 血?dú)庵笜?biāo)變化
兩組患者治療前后pH均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其治療后PaO2、SaO2均顯著上升，PaCO2均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
2.2 癥狀改善情況及呼吸動力變化
兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、每分通氣量均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其治療后自主呼吸潮氣量均顯著上升，心率、呼吸頻率、淺速呼吸指數(shù)均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。
2.3 療效評價及患者轉(zhuǎn)歸
CPE組臨床總有效率為89.6%，顯著高于SP組的69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CPE組與SP組臨床癥狀改善時間為（6.79±2.14）h VS（38.35±12.57）h、氣管插管率7.3%VS20.8%、病死率4.2%VS12.5%，CPE組指標(biāo)均顯著低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
ARF特點(diǎn)為起病急、癥狀嚴(yán)重[8]。有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是過往治療ARF的常用手段，但其成本高、操作技術(shù)繁雜、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[9]。作為一種無創(chuàng)呼吸支持手段，NIPPV早期多用于睡眠呼吸暫停綜合征的臨床治療[10]。近年來，NIPPV已在AECOPD的治療中得到了廣泛應(yīng)用，亦有學(xué)者開始關(guān)注NIPPV在ARF中的治療價值，如胡先全等[11]發(fā)現(xiàn)，NIPPV可有效降低ARF患者氣管插管率及死亡率，縮短住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)，但Barjaktarevic等[12]指出，NIPPV的應(yīng)用可能干擾ARF患者氣管插管時機(jī)的判斷，影響治療的及時性及有效性。因此，目前臨床對NIPPV能否用于ARF的治療及治療效果、安全性尚存在爭議。
本研究兩組患者均在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用NIPPV，持續(xù)氣道正壓的提供使患者肺泡萎陷得到了有效控制，其血?dú)庵笜?biāo)、臨床癥狀及呼吸動力得到了更為有效的改善，NIPPV在增加肺順應(yīng)性、改善氧合、提高肺順應(yīng)性方面發(fā)揮了更為顯著的作用，故能夠幫助患者安全度過ARF肺損傷急性期，對其預(yù)后的改善具有積極意義[13]。Ornico等[14]發(fā)現(xiàn)，NIPPV還具有減輕心臟前后負(fù)荷作用，故對心力衰竭、CPE引發(fā)的ARF亦有著確切的治療效果。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，CPE組臨床癥狀改善時間、氣管插管率、病死率、VAP發(fā)生率均顯著低于SP組，說明NIPPV可通過減少呼吸功、降低機(jī)體氧耗，有效改善CPE患者因各種原因引發(fā)的肺靜脈血回流障礙，從而使其缺氧狀態(tài)迅速改善，但SP患者由于肺組織水腫、炎性滲出、肺泡部分閉陷和實(shí)變較為明顯，而NIPPV對肺泡閉陷病因的糾正作用有限，故SP患者癥狀改善時間稍長。
本研究對兩組患者治療失敗原因進(jìn)行了分析，考慮與NIPPV所應(yīng)用的面罩封閉性不確切、易漏氣有關(guān)，NIPPV并不具有氣道保護(hù)作用，故對于合并氣道強(qiáng)烈痙攣或分泌物大量潴留的患者，NIPPV無法有效對抗氣道阻力增加，可能導(dǎo)致呼吸肌疲勞加劇[15-16]。因此，在使用NIPPV治療ARF時，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證[17]：針對有自主呼吸、神志清醒、治療配合度佳且有自主排痰能力、面罩耐受度尚可的患者，可及時應(yīng)用NIPPV；若患者意識不清、上呼吸道不完整或合并上呼吸道和消化道急性失血、嚴(yán)重肺大泡和肺氣腫、氣胸、敗血癥等病變，則應(yīng)避免使用NIPPV，以保證治療的安全性。
綜上所述，NIPPV對不同病因引發(fā)的ARF患者臨床癥狀、呼吸功能的改善均具有積極作用，能夠有效縮短其住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及氣管插管率。
參 考 文 獻(xiàn)
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[Key words] non invasive positive pressure ventilation；acute respiratory failure；cardiogenic pulmonary edema
改善微循環(huán)、保持氣道通暢、糾正缺氧狀態(tài)是急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARF）的主要治療原則[1]，無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）以其無須建立有創(chuàng)人工氣道、通氣效果確切等優(yōu)點(diǎn)，在急性肺損傷、哮喘急性發(fā)作等各類呼吸系統(tǒng)疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究對我院2013年至2015年收治的行NIPPV治療192例ARF患者進(jìn)行了前瞻性分析。
1 資料與方法
1.1 病例資料
選取我院2013年5月—2015年5月收治的192例ARF患者，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者本人知情同意后，按照其發(fā)病原因，將病因?yàn)樾脑葱苑嗡[（Cardiogenic pulmonary edema，CPE）者納入CPE組，將病因?yàn)橹匕Y肺炎（Severe pneumonia，SP）者納入SP組，各96例。CPE及SP診斷方法參考文獻(xiàn)[3]。兩組患者一般臨床資料比較，其年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、慢性基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者均接受抗感染、解痙、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，針對其ARF病因行對癥治療，并在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上接受NIPPV治療：使用PB840 呼吸機(jī)（美國泰科公司），選擇無創(chuàng)壓力支持+呼氣末正壓（PSV+PEEP）模式，PSV初始壓力設(shè)定為8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），若患者臨床順應(yīng)性良好，可適當(dāng)增加2～3 cmH2O，保持患者呼吸頻率<30 次/min、潮氣量7～10 mL/kg；PEEP均設(shè)定為
5 cmH2O。NIPPV應(yīng)用1 h內(nèi)應(yīng)及時調(diào)整FiO2，使患者PaO2>70 mmHg，血氧飽和度（SaO2）>95%[4]。療程一般為3～15 d。
NIPPV停用指征：PaO2/FiO2>200 mmHg、呼吸頻率<30次/min即可停用NIPPV，若患者再次出現(xiàn)NIPPV使用指征可重復(fù)給予NIPPV治療。氣管插管指征[5]：若患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、神志不清、心源性休克、呼吸道分泌物蓄積且排痰能力弱、充分氧療后PaO2仍然<60 mmHg等體征變化，則立即行氣管插管治療。
1.3 觀察指標(biāo)
分別于治療前、治療后抽取其動脈血行血?dú)夥治?。觀察兩組患者治療前后心率、呼吸頻率、血壓變化，并運(yùn)用呼吸動力監(jiān)測，對其自主呼吸潮氣量、每分通氣量、淺速呼吸指數(shù)進(jìn)行檢測[6]。顯效為臨床癥狀顯著改善，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀改善，血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。記錄兩組患者臨床癥狀改善時間、住院時間、氣管插管率、病死率發(fā)生率，分析NIPPV治療ARF的有效性及安全性[7]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 血?dú)庵笜?biāo)變化
兩組患者治療前后pH均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其治療后PaO2、SaO2均顯著上升，PaCO2均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
2.2 癥狀改善情況及呼吸動力變化
兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、每分通氣量均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其治療后自主呼吸潮氣量均顯著上升，心率、呼吸頻率、淺速呼吸指數(shù)均顯著下降，CPE組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。
2.3 療效評價及患者轉(zhuǎn)歸
CPE組臨床總有效率為89.6%，顯著高于SP組的69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CPE組與SP組臨床癥狀改善時間為（6.79±2.14）h VS（38.35±12.57）h、氣管插管率7.3%VS20.8%、病死率4.2%VS12.5%，CPE組指標(biāo)均顯著低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
ARF特點(diǎn)為起病急、癥狀嚴(yán)重[8]。有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是過往治療ARF的常用手段，但其成本高、操作技術(shù)繁雜、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[9]。作為一種無創(chuàng)呼吸支持手段，NIPPV早期多用于睡眠呼吸暫停綜合征的臨床治療[10]。近年來，NIPPV已在AECOPD的治療中得到了廣泛應(yīng)用，亦有學(xué)者開始關(guān)注NIPPV在ARF中的治療價值，如胡先全等[11]發(fā)現(xiàn)，NIPPV可有效降低ARF患者氣管插管率及死亡率，縮短住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)，但Barjaktarevic等[12]指出，NIPPV的應(yīng)用可能干擾ARF患者氣管插管時機(jī)的判斷，影響治療的及時性及有效性。因此，目前臨床對NIPPV能否用于ARF的治療及治療效果、安全性尚存在爭議。
本研究兩組患者均在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用NIPPV，持續(xù)氣道正壓的提供使患者肺泡萎陷得到了有效控制，其血?dú)庵笜?biāo)、臨床癥狀及呼吸動力得到了更為有效的改善，NIPPV在增加肺順應(yīng)性、改善氧合、提高肺順應(yīng)性方面發(fā)揮了更為顯著的作用，故能夠幫助患者安全度過ARF肺損傷急性期，對其預(yù)后的改善具有積極意義[13]。Ornico等[14]發(fā)現(xiàn)，NIPPV還具有減輕心臟前后負(fù)荷作用，故對心力衰竭、CPE引發(fā)的ARF亦有著確切的治療效果。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，CPE組臨床癥狀改善時間、氣管插管率、病死率、VAP發(fā)生率均顯著低于SP組，說明NIPPV可通過減少呼吸功、降低機(jī)體氧耗，有效改善CPE患者因各種原因引發(fā)的肺靜脈血回流障礙，從而使其缺氧狀態(tài)迅速改善，但SP患者由于肺組織水腫、炎性滲出、肺泡部分閉陷和實(shí)變較為明顯，而NIPPV對肺泡閉陷病因的糾正作用有限，故SP患者癥狀改善時間稍長。
本研究對兩組患者治療失敗原因進(jìn)行了分析，考慮與NIPPV所應(yīng)用的面罩封閉性不確切、易漏氣有關(guān)，NIPPV并不具有氣道保護(hù)作用，故對于合并氣道強(qiáng)烈痙攣或分泌物大量潴留的患者，NIPPV無法有效對抗氣道阻力增加，可能導(dǎo)致呼吸肌疲勞加劇[15-16]。因此，在使用NIPPV治療ARF時，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證[17]：針對有自主呼吸、神志清醒、治療配合度佳且有自主排痰能力、面罩耐受度尚可的患者，可及時應(yīng)用NIPPV；若患者意識不清、上呼吸道不完整或合并上呼吸道和消化道急性失血、嚴(yán)重肺大泡和肺氣腫、氣胸、敗血癥等病變，則應(yīng)避免使用NIPPV，以保證治療的安全性。
綜上所述，NIPPV對不同病因引發(fā)的ARF患者臨床癥狀、呼吸功能的改善均具有積極作用，能夠有效縮短其住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及氣管插管率。
參 考 文 獻(xiàn)
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