肖穎，徐棟

超聲造影用于肝硬化合并小肝癌早期診斷意義評價

肖穎，徐棟

目的探究超聲造影技術對肝硬化合并小肝癌早期診斷的臨床效果及意義，為臨床診斷及治療提供參考。方法對46例肝硬化合并小肝癌患者行超聲造影診斷，并在造影前后15d行CT、MRI及穿刺活檢，對比診斷結果、各病灶超聲造影時間、較超聲造影前后評分。結果通過造影前、后15 d對患者進行CT、MRI及穿刺活檢檢查確認存在46例小肝癌，病灶檢出為49個，且其中3例病灶＜2cm，1例伴有腹水患者，且以上病情在超聲造影檢查中均有良好體現(xiàn)。病灶檢出率為96.08%。超聲造影增強及達到峰值時間均以中-低分化癌最快，之后依次為高分化癌及透明細胞癌，而消退時間則以中-低分化癌最快，高分化癌最慢；差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。進行造影前，46例患者確認惡性8例（17.39%），懷疑惡性19例（41.30%），不確定16例（34.78%），懷疑良性5例（10.87%）；行造影診斷后，確認惡性40例（86.96%），懷疑惡性6例（13.04%）。造影前后確認惡性、懷疑惡性比例差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。結論超聲造影技術對肝硬化合并小肝癌早期診斷效果顯著，尤其對小肝癌內微小循環(huán)有良好體現(xiàn)，可行性高，值得推廣。

肝硬化；小肝癌；超聲造影；診斷

隨著肝硬化發(fā)病率逐年上升，由肝硬化進而引發(fā)的肝癌發(fā)病率也隨之升高，臨床上常規(guī)采用超聲診斷，但因為肝臟結構和回聲異常，及肝臟內小肝癌聲像圖明顯性不佳，嚴重影響小肝癌的早期診斷［1-2］。因此，我國大多數醫(yī)院采用MRI、CT及血管造影等方式進行輔助診斷，但對于直徑＜1cm的微小病變仍難以進行診斷。筆者對浙江省臺州市立醫(yī)院及浙江省腫瘤醫(yī)院進行治療的46例肝硬化合并小肝癌患者（共計51個病灶）進行研究，主要對肝硬化合并小肝癌患者的超聲造影灌注時間、腫瘤診斷率及增強模式進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2015年1月在浙江省臺州市立醫(yī)院及浙江省腫瘤醫(yī)院進行肝占位病變治療的患者，共計135例，對患者進行超聲造影診斷，之后行手術病理診斷，結果顯示，共有肝硬化合并小肝癌患者46例（51個病灶），其中男31例，女15例；年齡（56.98±12.35）歲；病灶直徑均＜3 cm，其中1.0cm以下3個，1.1～1.5cm10個，1.6～2.0 cm 16個，＞2.1 cm 22個，病灶直徑平均為（2.50±0.69）cm?；颊咧杏?8例存在甲胎蛋白升高現(xiàn)象，其中甲胎蛋白水平＞400ng/ml的患者有10例。對患有小肝癌的46例患者行超聲造影之后15 d內行手術病理檢查或穿刺活檢，并在超聲造影前后15 d內進行CT檢查。

1.2儀器與方法研究中采用的超聲對比劑SonoVue由博萊科公司生產，微泡采用磷脂微囊的六氟化硫，微泡平均直徑為2.5 m，且90%以上的微泡直徑＜8 m，pH 4.5～7.5。對比劑中加入5 ml0.9%氯化鈉注射液并進行充分震蕩，使其全部溶解，抽取2.4 ml（有效劑量12 mg/人）由肘部淺靜脈注入，且保證注入時間為2 ～3s。選用Acuson Sequoia512及CPS超聲造影成像技術，探頭為4V1，選擇頻率為2～4 MHz。

造影：首先對患者肝臟進行常規(guī)超聲檢查，對病灶的大小、位置、數量、特征進行記錄，作為超聲前期診斷，應對患者肝腫瘤進行詳細查看，以尋找可最大程度對多個腫瘤顯示的位置。之后調節(jié)至CPS選項，分別根據患者體質量及病灶深度進行輸出功率的調節(jié)，直至符合機械指數狀態(tài)。初步調節(jié)完成后，利用超聲儀進行造影檢查，開啟超聲儀內部計時器，注射對比劑，對目標部位的灌注和回聲信號進行不間斷觀察，以保證其各時段數據完整，同時保證病灶鄰近部位的回聲情況。在造影的全過程中保持探頭固定并確保患者呼吸平穩(wěn)，以增強對患者微小病灶的檢測，同時對患者肋間進行詳細檢查，注意盡量減少肋骨對檢查的干擾。獲得時相記錄后，立即對全肝進行檢測，以檢查是否存在造影劑退出后呈弱回聲的病灶。對需要再次造影以確定顯像或需二次觀察病灶的患者于10 min后再次進行造影檢查［3］。

通過時長為7 min的高清晰病灶記錄，在對各時相及單幀靜態(tài)圖進行判斷，每次觀察可選擇 3個以下病灶進行觀察，由多名經驗豐富的醫(yī)生對其進行超聲評分及造影篩查，對灌注時相及消退時間進行記錄，需觀看2次以上時段錄像，之后進行評分及診斷。

1.3評價標準［4］根據腫瘤形態(tài)及回聲特點，并結合彩超項目與造影時相等因素，對造影前、后患者超聲診斷進行評分，確認良性為1分，懷疑良性為2分，不確定為3分，懷疑惡性為4分，肯定惡性為5分。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，多組比較采用檢驗，兩兩比較采用LSD-檢驗。計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1　肝內團塊自14s出現(xiàn)對比劑早期增強

圖2　肝內團塊 46 s大部分為低增強

2　結果

2.1診斷結果通過造影前、后15 d對患者進行CT、MRI及穿刺活檢檢查確認存在46例小肝癌，病灶檢出為49個，且其中3例病灶＜2cm，1例伴有腹水患者，且以上病情在超聲造影檢查中均有良好體現(xiàn)（圖1～2）。病灶檢出率為96.08%。

2.2各病灶超聲造影時間超聲造影增強及達到峰值時間均以中-低分化癌最快，之后依次為高分化癌及透明細胞癌，而消退時間則以中-低分化癌最快，高分化癌最慢；差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表1。

表1　小肝癌病灶造影時間s

2.3比較超聲造影前后診斷情況進行造影前，46例患者確認惡性 8例（17.39%），懷疑惡性19例（41.30%），不確定 16例（34.78%）， 懷疑良性 5例（10.87%）；行造影診斷后，確認惡性40例（86.96%），懷疑惡性6例（13.04%）。造影前后確認惡性、懷疑惡性比例差異均有統(tǒng)計學意義（2=12.22、14.38，均＜0.05）。

3　討論

目前，我國臨床上對肝硬化合并小肝癌診斷常采用超聲技術；但近年來有相關報道指出，當小肝癌發(fā)生于患者肝硬化背景下，常不表現(xiàn)出明顯特征，高回聲病灶可達總數的20%甚至更高，難以與肝硬化結節(jié)相區(qū)分，直徑＜2 cm的小肝癌臨床檢出率低［5-7］。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，對患者進行超聲造影，可清晰觀察到患者肝臟內小腫瘤的血管灌注特征。同時，可以對肝臟實質及病灶間的聲學差別進行明顯區(qū)分，采用該技術，還可以對微循環(huán)灌注和腫瘤血管進行全時段監(jiān)測，從而提高肝硬化合并小腫瘤的早期診斷水平［8］。

本次研究顯示，小肝癌灌注類型多樣，通過對患者進行穿刺活檢，可根據分化程度及類別將腫瘤分為3個模式。由于肝臟以肝動脈供血為主，而門靜脈則參與肝臟實質80%以上的供血，因此，肝區(qū)出現(xiàn)的兩種造影增強呈現(xiàn)明顯差異，肝癌主要的造影模式為“快進快出”［9-10］。由于高分化癌的供血常由肝動脈與門靜脈兩者共同作用。因此，微泡可能從門靜脈進行長時間持續(xù)注入，導致患者高分化癌呈現(xiàn)“快進慢出”。檢測過程中發(fā)現(xiàn)的4個透明細胞癌，其中3個高回聲灶的增強表現(xiàn)在造影34～37 s，其余1個在造影22 s時出現(xiàn)輕度短暫強化，且以上病灶均在4～5s內與肝臟發(fā)生同步。與其他病灶相比，該病灶腫瘤分化較好。

有研究指出［9］，超聲造影技術對微小腫瘤的診斷水平和檢出率均顯著高于超聲和CT檢查，通過對時相及動脈期與實質期的增強與消退情況的觀察，新發(fā)現(xiàn)3個病灶，且病灶直徑均在1.0 cm左右。根據造影的各時相規(guī)律，可對中-低分化病灶進行準確的判斷，對高分化病灶，根據動脈期強化明顯，且消退緩慢等特征進行診斷。

此外，采用該技術進行診斷，須嚴格按照規(guī)定進行。進行超聲造影檢測前應考慮患者是否存在增生結節(jié)；進行檢測后，也存在因灌注模式不明確而誤診為良性的病灶，故一般對其進行診斷時，需對同一時相記錄觀察兩次以上，才可確認。超聲造影技術對小肝癌的觀察通常需要迅速調整到低機械指數基波狀態(tài)，有研究指出［10］，由于部分病灶增強時間極短，病灶時相變化較快；因此，常需多人對此進行觀察，以提高診斷準確性。

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［10］石瑩.超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2013，12 （3）:160-161.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.036

R445.1

A

1671-0800（2016）04-0485-02

2015-12-10

（本文編輯：姜曉慶）

318000浙江省臺州，臺州市立醫(yī)院（肖穎）；浙江省腫瘤醫(yī)院（徐棟）

徐棟，Email；xudnj@163.com