鄒玉寶，蔣雄京

大動(dòng)脈炎的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

鄒玉寶，蔣雄京

大動(dòng)脈炎是一種累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥，也可累及肺動(dòng)脈及分支，引起相應(yīng)部位血管的狹窄或閉塞病變。本病好發(fā)于年輕女性，全球散發(fā)，好發(fā)于東南亞國(guó)家。大動(dòng)脈炎為臨床少見病，本文系統(tǒng)回顧了該病臨床現(xiàn)狀與診斷醫(yī)療方面的進(jìn)展，供臨床同行參考，以期減少該病的誤診和漏診。

綜述；大動(dòng)脈炎

大動(dòng)脈炎（aortoarteritis）是一種累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥，首先描述這種疾病的是日本眼科醫(yī)師Takayasu［1］，1962年我國(guó)學(xué)者黃宛等［2］首先在國(guó)際上提出“縮窄性大動(dòng)脈炎”這一概念，后發(fā)現(xiàn)受累部位動(dòng)脈除了狹窄外，少數(shù)也可呈擴(kuò)張性或動(dòng)脈瘤樣改變，故統(tǒng)稱為大動(dòng)脈炎。

1　病因及流行病學(xué)

目前大動(dòng)脈炎的病因和發(fā)病機(jī)制仍未明確，可能涉及特定遺傳背景下的自身免疫異常，根據(jù)對(duì)該病的家族史和發(fā)病人群的遺傳學(xué)相關(guān)性研究推測(cè)，大動(dòng)脈炎的發(fā)病原因是由遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果［3，4］。其中大動(dòng)脈炎與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因的相關(guān)性是目前研究熱點(diǎn)。HLA的某些等位基因與某些人群中大動(dòng)脈炎的相關(guān)性研究，如HLA-B39，HLA-B52，DRB1*1501和日本、韓國(guó)、印度等國(guó)家大動(dòng)脈炎患者的相關(guān)性研究，證實(shí)了大動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制中某些遺傳因素可能起重要作用［5］。不同人群大動(dòng)脈炎患者等位基因序列分析顯示高度異質(zhì)性，中國(guó)漢族大動(dòng)脈炎患者基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HLA-DR4、DR7、DRB4基因頻率顯著增加［6］。大動(dòng)脈炎發(fā)病30歲以前約占90%，40歲以后很少發(fā)病，多見于育齡女性，男女比例約1：4，提示性激素在大動(dòng)脈炎發(fā)病中可能發(fā)揮著重要作用［3，4］。大動(dòng)脈炎發(fā)病主要分布于我國(guó)及東南亞，是一種全球性疾?。?，7］。該病比較少見，目前缺乏該病患病率的流行病學(xué)研究報(bào)告。

2　病理

大動(dòng)脈炎的病理機(jī)制主要是細(xì)胞介導(dǎo)的大血管炎［8，9］，對(duì)大動(dòng)脈炎組織學(xué)、病理學(xué)及臨床研究認(rèn)為，大動(dòng)脈炎的發(fā)病可以分為兩個(gè)階段［3，4］：第一階段是非特異的炎癥反應(yīng)期；第二階段是慢性炎癥期。在大動(dòng)脈炎的發(fā)病過程中，炎癥細(xì)胞是通過大動(dòng)脈壁外膜進(jìn)入大動(dòng)脈。在這個(gè)過程中，激活的樹突狀細(xì)胞招募T細(xì)胞進(jìn)入大動(dòng)脈壁。T細(xì)胞能分泌干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF）和perforin等生物活性因子，招募更多的炎癥細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈壁，改變了動(dòng)脈壁的生化環(huán)境，也改變了血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的生物活性因子。早期表現(xiàn)為動(dòng)脈壁全層的非特異性炎癥，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見多形核中性粒細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。隨著病程的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞會(huì)遷移進(jìn)入大動(dòng)脈內(nèi)膜，形成肉芽組織并局部增生，可伴有血栓形成，動(dòng)脈壁中層發(fā)生彈力纖維降解和纖維化疤痕，結(jié)果導(dǎo)致管腔的狹窄或閉塞，少數(shù)患者可能因炎癥破壞動(dòng)脈壁中層的彈力纖維及平滑肌，使管壁的修復(fù)不足以抵擋血壓的牽拉，導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤或夾層［3，4，8-10］。

3　臨床表現(xiàn)

大動(dòng)脈炎發(fā)病大多較緩慢，偶有自行緩解者。因受累血管的部位、程度和范圍不同，癥狀輕重不一，主要有全身癥狀和局部癥狀兩方面［2，3，11，12］。（1）全身癥狀：在發(fā)病早期少數(shù)大動(dòng)脈炎患者（約30%）有全身不適、發(fā)熱、出汗、肌痛、嚴(yán)重胸痛或頸部疼痛（血管性疼痛，類似于急性動(dòng)脈夾層）、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病，當(dāng)局部癥狀和體征出現(xiàn)后，全身癥狀逐漸減輕或消失，多數(shù)患者無上述癥狀。對(duì)大多數(shù)患者來說，早期的一些癥狀由于缺乏特異性的表現(xiàn)，診斷較為困難。（2）局部癥狀和體征：大動(dòng)脈炎病變多見于主動(dòng)脈弓及分支，其次為降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈也可受累。按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征。臨床上一般根據(jù)病變部位分為4種類型［13］：（1）頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）；（2）胸腹主動(dòng)脈型；（3）廣泛型；（4）肺動(dòng)脈型。血管受累以頭臂動(dòng)脈型和廣泛型最多見，約80%的患者有兩個(gè)部位以上的動(dòng)脈受累。大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的發(fā)生率約為10%，大多數(shù)患者表現(xiàn)為勞力型胸痛、胸悶或急性心肌梗死［14］；也有個(gè)別患者在血管造影時(shí)才發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈受累，而臨床上并無明顯的心肌缺血癥狀，故有人建議在大動(dòng)脈炎患者行主動(dòng)脈造影時(shí)，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。大動(dòng)脈炎常累及冠狀動(dòng)脈開口或主干，很少累及中遠(yuǎn)端［14］。大動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈瓣導(dǎo)致關(guān)閉不全的發(fā)生率約為10%～15%，是大動(dòng)脈炎患者發(fā)生左心衰竭的主要原因之一［12，15］，阜外醫(yī)院對(duì)290例住院大動(dòng)脈炎患者的心臟瓣膜研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與大動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈根部密切相關(guān)，也可能伴隨直接侵犯瓣葉進(jìn)而影響瓣膜的功能［15］。

4　實(shí)驗(yàn)室檢查

大動(dòng)脈炎尚無特異性血液化驗(yàn)項(xiàng)目。血沉是反映本病活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，疾病活動(dòng)時(shí)血沉增快，病情穩(wěn)定后血沉恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）其臨床意義與血沉類似，也為本病活動(dòng)的指標(biāo)之一［11，16］。目前認(rèn)為腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、RANTES等生物學(xué)指標(biāo)可能反映本病病變活動(dòng)更敏感［17，18］。另外，我國(guó)的資料提示約20%～ 40%的大動(dòng)脈炎患者有結(jié)核感染史，結(jié)核菌素對(duì)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核有一定參考價(jià)值［11］。少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)。可見慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。

5　影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是大動(dòng)脈炎診斷的必要條件，目的是明確病變動(dòng)脈的部位和解剖特點(diǎn)，目前常用的檢查方法有［19，20］：（1）彩色多普勒超聲；（2）多排CT血管造影或磁共振成像；（3）經(jīng)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）或選擇性造影。近來有人認(rèn)為氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像檢查可用于大動(dòng)脈炎的早期診斷及疾病活動(dòng)性的判斷［20］。

6　診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前該病的診斷主要基于其臨床表現(xiàn)和受累血管的影像特征［11］。多采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［21］。有研究表明此標(biāo)準(zhǔn)診斷大動(dòng)脈炎的敏感性和特異件分別為90.5%和97.8%。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)主要適合I型和Ⅲ型，往往造成漏診Ⅱ型、Ⅳ型和Ⅴ型，對(duì)僅累及主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈的病變也無法包括。隨后提出的一些診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有不足，如對(duì)單純擴(kuò)張性或動(dòng)脈瘤樣病變沒有包括。這些不足會(huì)影響大動(dòng)脈炎的診斷和臨床決策。參照1994年東京國(guó)際會(huì)議和1996年由Numano等提出的分型建議，我們認(rèn)為采用動(dòng)脈造影所見的病變部位加病變性質(zhì)進(jìn)行綜合分型（表1），幾乎可以包括所有形式的大動(dòng)脈炎血管損害，診斷準(zhǔn)確性明顯提高，臨床上可能更合理實(shí)用。

表1　大動(dòng)脈炎病變綜合分型

7　大動(dòng)脈炎病變的活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

大動(dòng)脈炎的炎癥活動(dòng)性在不同個(gè)體表現(xiàn)差異很大，部分患者（約20%～30%）的炎癥具有自限性，并不需要長(zhǎng)期抗炎治療，但另有部分患者的炎癥可能持續(xù)幾年甚至終生，需要長(zhǎng)期正規(guī)的抗炎治療，不適當(dāng)?shù)臏p藥或停藥可引起病情復(fù)發(fā)或加重。對(duì)該病活動(dòng)性的評(píng)估，是臨床上決定是否用激素或者免疫抑制劑的主要依據(jù)。傳統(tǒng)的大動(dòng)脈炎活動(dòng)期生物學(xué)指標(biāo)是血沉和C反應(yīng)蛋白，但難以準(zhǔn)確反映血管炎癥的情況，與病理所見并非完全一致［16，22］，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、RANTES等生物學(xué)指標(biāo)可能更敏感。臨床上尚無判斷大動(dòng)脈炎活動(dòng)性的公認(rèn)指標(biāo)，多采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出的標(biāo)準(zhǔn)［16］：（1）部分患者發(fā)病時(shí)可有全身癥狀，如發(fā)熱、肌痛；（2）血沉升高；（3）受累血管有缺血與炎癥表現(xiàn)，如患肢間歇性活動(dòng)疲勞、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、血管雜音、血管痛、上肢或下肢血壓不對(duì)稱；（4）造影可見典型的血管損害。具備2項(xiàng)或以上初發(fā)或加重即可判斷為病變有活動(dòng)性。

8　鑒別診斷

目前廣泛采用的1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)將年齡＜40歲發(fā)病作為大動(dòng)脈炎的診斷條件之一，但＜40歲并不是確診的必要條件，因?yàn)椴糠只颊咂鸩‰[匿，40歲以后才發(fā)現(xiàn)，以前的病史并不確定，年齡的限制可能導(dǎo)致疾病的漏診［7］。對(duì)大動(dòng)脈炎患者監(jiān)測(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板三項(xiàng)炎性指標(biāo)，只有約50%的患者在病程中出現(xiàn)炎性指標(biāo)升高，且在女性患者中更為多見，這些影響了對(duì)病變活動(dòng)性的判斷。由于大動(dòng)脈炎的血管損傷在缺乏全身炎癥表現(xiàn)的情況下仍會(huì)進(jìn)展，更應(yīng)注意病情相對(duì)靜止的大動(dòng)脈炎的早期診斷。對(duì)臨床上有上肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱，有頸部血管雜音的青年患者，尤其是女性，應(yīng)該仔細(xì)地尋找大動(dòng)脈炎的證據(jù)。大動(dòng)脈炎主要與纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、先天性主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞性脈管炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、白塞氏病等鑒別［11］。

9　治療方案及原則

大動(dòng)脈炎的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療［11，12，16，23］。非手術(shù)治療措施包括藥物治療、對(duì)癥支持治療。本病發(fā)現(xiàn)時(shí)如無癥狀，疾病已穩(wěn)定，對(duì)這類患者可隨訪觀察。高度懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。大動(dòng)脈炎如在活動(dòng)期，即使血管病變解剖上非常適合經(jīng)皮介入或外科手術(shù)治療，也應(yīng)列為手術(shù)禁忌，否則介入部位的再狹窄率或亞急性血栓發(fā)生率極高，尤其是支架置入的患者；行血管搭橋患者，血管吻合口出血或假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率也很高。故必須在炎癥控制2個(gè)月以上方可考慮手術(shù)治療。常用的抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素對(duì)本病活動(dòng)是首選的主要治療藥物，及時(shí)用藥可有效改善癥狀，緩解病情，標(biāo)準(zhǔn)劑量是1 mg/（kg·d），但該劑量副作用也大。一般潑尼松30 mg/d，早晨頓服，維持3～4周后逐漸減量。通常以血沉和C反應(yīng)蛋白下降至正常為減量的指標(biāo)，每月減5 mg，減量后1周再查血沉和C反應(yīng)蛋白，如能維持在正常范圍，表明減量有效，如又明顯上升，則需恢復(fù)至減量前水平。劑量減至每日約10 mg時(shí)，應(yīng)維持3～6個(gè)月，甚至幾年，如病變無活動(dòng)證據(jù)，方可嘗試停藥。如常規(guī)劑量潑尼松無效，改用每日1mg/kg。危重者可大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療，但要注意激素引起的不良反應(yīng)。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素合用能增強(qiáng)抗炎療效，最常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。新一代的免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、霉酚酸酯、來氟米特等療效有待證實(shí)。在免疫抑制劑使用過程中應(yīng)注意查血、尿常規(guī)和肝腎功能，以防止不良反應(yīng)。

慢性期如血管阻塞危及臟器血運(yùn)則需要選擇血管重建治療。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)為大動(dòng)脈炎的血管重建治療開辟了一條新的途徑，主要包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)，一般主張先行皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)，如失敗才考慮行血管內(nèi)支架置入術(shù)。這些經(jīng)驗(yàn)在腎動(dòng)脈和肺動(dòng)脈病變的介入上得到證實(shí)［24，25］。對(duì)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)無法實(shí)施或治療失敗的病變，可考慮行外科手術(shù)治療［26］。

大動(dòng)脈炎如累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致左主干或前降支嚴(yán)重狹窄及閉塞，保守治療預(yù)后較差，多數(shù)患者死于心臟事件，應(yīng)在炎癥控制后盡早行血運(yùn)重建治療［14，27］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的有效方法，對(duì)于冠狀動(dòng)脈開口病變及多支病變的患者應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。大動(dòng)脈炎常同時(shí)侵及頭臂動(dòng)脈，從而累及乳內(nèi)動(dòng)脈，即使現(xiàn)階段未累及，將來亦有可能累及，故大動(dòng)脈炎的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，不適宜使用乳內(nèi)動(dòng)脈或其他有可能受累的動(dòng)脈，而盡可能應(yīng)用全靜脈化橋血管［28，29］。近年來對(duì)于單支或局限病變，有開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或支架置入術(shù)治療大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的報(bào)道，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效似乎不如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)［14，27］。

大動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈瓣患者經(jīng)心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率較高，其發(fā)生原因可能是擴(kuò)大的瓣環(huán)置入人工瓣后所受的張力較大，機(jī)械瓣葉在啟閉時(shí)對(duì)自然瓣環(huán)也產(chǎn)生一定的張力，加上炎性瓣環(huán)的脆弱，人工瓣與自然瓣環(huán)不易愈合，易造成瓣周漏甚至瓣撕脫，故對(duì)于無癥狀的中度反流，瓣膜置換術(shù)一定要慎重；對(duì)于重度反流或有癥狀的中度反流，用帶瓣人工血管組件或同種帶瓣主動(dòng)脈行主動(dòng)脈根部置換術(shù)發(fā)生瓣周漏的幾率減?。?6］，可考慮首選。

10　預(yù)后

本病為慢性進(jìn)行性血管病變，對(duì)所有大動(dòng)脈炎患者均需要進(jìn)行大血管影像學(xué)檢查及長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈受累情況。受累后的動(dòng)脈一般側(cè)支循環(huán)形成豐富，故發(fā)生臟器缺血壞死少見。預(yù)后主要取決于高血壓的程度及重要臟器的累及情況，糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑積極治療可改善預(yù)后，但減量或停藥有復(fù)發(fā)可能，血管重建遠(yuǎn)期再狹窄率較高［12，30］。其并發(fā)癥有腦卒中、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、腎功能衰竭、心肌梗死、失明等。死因主要為腦卒中、心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓，腎功能衰竭少見［12，30，31］。

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2016-04-06）

（編輯：梅平）

100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院心內(nèi)科

鄒玉寶副主任醫(yī)師博士主要從事周圍血管疾病和高血壓診治Email：zouyb1973@sina.com通訊作者：蔣雄京Email：jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.024