馬玉良，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

冠狀動脈旋磨標(biāo)簽外使用的安全性

馬玉良，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

目的：探討冠狀動脈旋磨治療在適應(yīng)證標(biāo)簽外使用的安全性。

方法：順序入選2010-01至2015-12北京大學(xué)人民醫(yī)院行旋磨治療的112例患者，列出9項(xiàng)旋磨需注意的非標(biāo)簽適應(yīng)證包括：靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護(hù)左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴(yán)重左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)＜30 %），嚴(yán)重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）。具有上述≥1項(xiàng)非標(biāo)簽使用的患者，列入旋磨標(biāo)簽外組（67例，59.8 %）；無上述相對禁忌使用旋磨術(shù)的患者，列入標(biāo)簽內(nèi)組（45例，40.2 %）。比較兩組患者旋磨相關(guān)并發(fā)癥（慢血流/無復(fù)流、旋磨頭坎墩、冠狀動脈穿孔、導(dǎo)絲斷裂）和住院期間不良事件（緊急外科搭橋、急性支架內(nèi)血栓、心原性死亡）的發(fā)生率。

結(jié)果 ：（1）慢血流/無復(fù)流是最常見的旋磨并發(fā)癥，標(biāo)簽外組與標(biāo)簽內(nèi)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.5 % vs 8.9 %，P＞0.05）。1例患者發(fā)生旋磨頭坎墩，發(fā)生于標(biāo)簽外組（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。（2）1例患者發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，位于標(biāo)簽內(nèi)組（2.2 % vs 0 %，P＞0.05）；1例患者發(fā)生心原性死亡，位于標(biāo)簽外組（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。

結(jié)論：標(biāo)簽外使用旋磨并未增加慢血流/無復(fù)流發(fā)生率，其他嚴(yán)重并發(fā)癥和住院期間不良事件罕見。

冠狀動脈疾??；鈣化病變；旋磨術(shù)

Abstract

Objective:To explore the application safety for off-label using of rotational atherectomy.

Methods:A total of 112 patients received rotational atherectomy in our hospital from 2010-01 to 2015-12 were enrolled in this study. There were 9 off-label indications for using of rotational atherectomy which included vein grafts，massive thrombotic burden，unprotected left main coronary artery disease，culprit lesions of acute myocardial infarction，severe coronary dissection，significant impaired left ventricular function （LVEF＜30%），severe three-vessel coronary disease，diffuse long coronary lesions （≥25mm）and angulation lesions （≥45°）. The patients were divided into 2 groups: Off-label group，the patients with ≥ 1 above mentioned indication（s），n=67 （59.8%） and On-label group，the patients without any indication，n=45 （40.2%）. Rotational atherectomy related complication rates were compared between 2 groups including slow flow/no flow，stuck of rotablator，coronary artery perforation，guide wire fracture and in-hospital MACE as urgent CABG，acute in-stent thrombosis and cardiac death.

Results:①The most common complication was slow flow/no flow and its occurrence rates were similar between 2 groups （4.5% vs 8.9%），P＞0.05. ②Off-label group had 1 patient with stuck of rotablator （1.5% vs 0%） and 1 cardiac death （1.5% vs 0%），both P＞0.05； On-label group had 1 patient with acute in-stent thrombosis （2.2% vs 0%），P＞0.05.

Conclusion:Off-label using of rotational atherectomy did not increase the incidence of slow flow/no flow in relevant patients，other severe complications and in-hospital MACE occurrence were also rare.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:737.）

冠狀動脈旋磨（rotationalatherectomy，RA）是處理嚴(yán)重鈣化病變的重要手段［1］。當(dāng)前藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）時(shí)代，旋磨的意義主要在于斑塊修飾，為隨后球囊擴(kuò)張及支架置入提供有效保障，因此旋磨技術(shù)使得介入治療拓展到更為復(fù)雜的領(lǐng)域［2-5］。但是，有關(guān)旋磨的安全性仍受到廣泛關(guān)注，尤其存在相對禁忌的長病變（≥25 mm）、成角病變（≥45°）、急性心肌梗死罪犯病變等情況下，旋磨使用的安全性文獻(xiàn)有限。本文即對旋磨標(biāo)簽外使用情況進(jìn)行總結(jié)，通過與標(biāo)簽內(nèi)使用進(jìn)行比較，以探討旋磨在復(fù)雜病變中應(yīng)用的安全性。

1　資料與方法

研究對象：本研究為單中心、回顧性研究。順序入選2010-01至2015-12北京大學(xué)人民醫(yī)院行旋磨治療的112例患者，其中7例患者進(jìn)行了同次住院期間的雙支血管旋磨。根據(jù)冠狀動脈旋磨操作說明書（ Natick，MA： Boston Scientific Corporation. 2009. ） 列出9項(xiàng)旋磨需注意的適應(yīng)證標(biāo)簽外應(yīng)用包括：靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護(hù)左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴(yán)重左心室功能不全［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%］，嚴(yán)重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）。其中急性心肌梗死罪犯病變，為急診溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）恢復(fù)血流，≥7 d且＜30 d對罪犯病變行旋磨治療患者。具有上述≥1項(xiàng)標(biāo)簽外使用的患者，列入旋磨標(biāo)簽外組（67例，59.8 %）；適應(yīng)證內(nèi)使用旋磨的患者，列入旋磨標(biāo)簽內(nèi)組（45例，40.2 %）。所有旋磨病例中，有2例患者對支架膨脹不全的金屬支架進(jìn)行旋磨（位于標(biāo)簽內(nèi)組）；有2例患者對慢性閉塞病變進(jìn)行旋磨（位于標(biāo)簽外組）。影像學(xué)資料由2名高年資介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，并診斷一致。

所有入選患者中，旋磨應(yīng)用的指征包括（1）器械無法通過或球囊難以充分?jǐn)U張的鈣化病變；（2）血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查可見內(nèi)膜鈣化范圍＞270°；（3）冠狀動脈造影顯示狹窄≥80 %的病變部位可見沿血管壁兩側(cè)走行的高密度條索狀陰影，并在對比劑注射之前也能清楚看到。

研究方法：所有病例至少于術(shù)前5天開始使用阿司匹林（100 mg，1次/d）及氯吡格雷（75 mg，1次/d）；若距離冠狀動脈旋磨不足5天，則給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負(fù)荷。介入手術(shù)選取經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，旋磨開始前，給予普通肝素70～100 U/kg，以后追加1000～2000 U/h，維持激活凝血時(shí)間（ACT）＞300 s。

采用美國Boston Scientific公司用RotablatorTM旋磨介入治療儀（型號H802220200381）進(jìn)行冠狀動脈斑塊旋磨，旋磨導(dǎo)絲采用Rota WireTM［0.009英寸（1英寸=2.54 cm）×330 cm］，旋磨頭采用Rota LinkTM（直徑分別為1.25、1.50和1.75 mm），旋磨推進(jìn)器采用Rota LinkTM。采用旋磨沖洗液進(jìn)行加壓灌注［旋磨沖洗液的配置：生理鹽水500 ml+硝酸甘油3 mg+普通肝素5000 U；壓力260～300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）］。旋磨具體操作要點(diǎn)包括：①旋磨頭選擇：磨頭/血管直徑0.5～0.6；②旋磨頭轉(zhuǎn)速為145 000～180 000 r/min；③每次旋磨時(shí)間為15～30 s，間隔時(shí)間為30 s～2 min；④旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨≥2次。冠狀動脈旋磨后，均先行球囊充分預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，最后用非順應(yīng)性球囊行充分后擴(kuò)張。手術(shù)即刻成功定義為介入治療后，局部殘余狹窄＜20%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為冠狀動脈溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流3級。

臨床終點(diǎn)：旋磨相關(guān)并發(fā)癥主要包括：慢血流/無復(fù)流、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔、導(dǎo)絲斷裂。住院期間不良事件包括：緊急外科搭橋、急性支架內(nèi)血栓、心原性死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS for Windows 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組之間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，兩組之間計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

比較旋磨治療標(biāo)簽內(nèi)組與標(biāo)簽外組臨床資料和手術(shù)特征：標(biāo)簽內(nèi)組與標(biāo)簽外組患者臨床資料和病變特點(diǎn)（表1），兩組間性別、年齡、臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。112例患者中，7例患者進(jìn)行了雙支主要動脈旋磨，因此旋磨動脈總數(shù)為119支，其中前降支旋磨比例在標(biāo)簽外組較高（P＜0.05），回旋支旋磨比例在標(biāo)簽內(nèi)組較高（P＜0.05），標(biāo)簽外組未能成功置入支架比例較高（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終使用磨頭個(gè)數(shù)和最大磨頭/血管直徑比值，在標(biāo)簽內(nèi)組和標(biāo)簽外組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有旋磨患者中，無術(shù)中臨時(shí)起搏器置入。

標(biāo)簽外組患者的相對禁忌證分布：標(biāo)簽外使用旋磨治療的67例患者，標(biāo)簽外因素分布比例從高到低分別為：長病變（46例，68.7 %）、成角病變（19例，28.4 %）、急性心肌梗死罪犯病變（14例，20.9 %）、大夾層病變（5例，7.5%）、嚴(yán)重三支病變（5例，7.5 %）、嚴(yán)重左心室功能不全（LVEF＜30 %）（3例，4.5%）、大量血栓病變（1例，1.5 %）、無保護(hù)左主干病變（1例，1.5 %）、靜脈橋血管（0例，0%）。其中，44例（65.7 %）患者具有1項(xiàng)標(biāo)簽外因素，19例（28.4 %）的患者合并2項(xiàng)標(biāo)簽外因素，4例（6.0%）患者合并3項(xiàng)標(biāo)簽外因素，無同時(shí)合并≥4項(xiàng)標(biāo)簽外因素患者。

表1　旋磨患者的臨床資料及病變資料（±s）

表1　旋磨患者的臨床資料及病變資料（±s）

注：*eGFR：腎小球?yàn)V過率，通過簡化“腎臟病膳食改良試驗(yàn)”（MDRD）公式計(jì)算得出；LVDd：左心室舒張末內(nèi)徑； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。-：無

旋磨并發(fā)癥及住院期間主要不良事件（表2）：旋磨并發(fā)癥中慢血流/無復(fù)流最為常見，但兩組間發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。標(biāo)簽外組1例患者發(fā)生旋磨頭嵌頓，緊急送外科搭橋處理，手術(shù)順利并出院，該患者病變特征主要是存在成角病變，使用磨頭為1.25 mm，血管直徑2.75 mm。住院期間不良事件中，緊急外科搭橋即為旋磨頭嵌頓患者。1例標(biāo)簽內(nèi)患者于術(shù)后1h左右發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，經(jīng)再次PTCA處理，病情穩(wěn)定后出院。住院期間1例患者出現(xiàn)心原性死亡，發(fā)生在標(biāo)簽外組，旋磨過程順利，但旋磨后置入支架過程中出現(xiàn)血壓下降，回病房后死于心原性休克，患者基礎(chǔ)病變?yōu)閲?yán)重三支病變合并長病變。

表2　旋磨患者圍術(shù)期并發(fā)癥和住院期間不良事件 ［例（%）］

標(biāo)簽外因素越多代表病變越復(fù)雜，我們對≥2項(xiàng)標(biāo)簽外因素的23支病變與標(biāo)簽內(nèi)病變進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)慢血流/無復(fù)流兩組間無顯著差異（8.7% vs 8.9%，P＞0.05），標(biāo)簽外組無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。心原性死亡標(biāo)簽外組與標(biāo)簽內(nèi)組無顯著差異（4.3% vs 0%，P＞0.05），標(biāo)簽外組無其他不良事件發(fā)生。

3　討論

冠狀動脈鈣化病變被稱作介入治療“最難攻陷的堡壘”，旋磨治療可以有效改善鈣化病變的局部結(jié)構(gòu)和修飾斑塊，從而提高介入治療的成功率。但是，旋磨治療的安全性仍是介入醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。我們的研究意義在于，根據(jù)磨操作說明書列出的9項(xiàng)適應(yīng)證標(biāo)簽外使用［包括靜脈橋血管，大量血栓病變，無保護(hù)左主干病變，急性心肌梗死罪犯病變，大夾層病變，嚴(yán)重左心室功能不全（LVEF＜30%），嚴(yán)重三支病變，長病變（≥25 mm），成角病變（≥45°）］，將具有上述1項(xiàng)以上標(biāo)簽外因素的患者與標(biāo)簽內(nèi)組相比較，以探討標(biāo)簽外使用旋磨的安全性。對數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，我中心旋磨標(biāo)簽外使用比例高達(dá)59.8%，與Sakakura等［6］報(bào)道的數(shù)據(jù)相類似；其中34.4%的患者合并≥2項(xiàng)標(biāo)簽外因素，提示我們的旋磨術(shù)更多應(yīng)用于較為復(fù)雜的病情與病變中。

旋磨治療主要并發(fā)癥包括慢血流/無復(fù)流、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔和導(dǎo)絲斷裂。2012年Sakakura等［6］對250例旋磨患者的標(biāo)簽外使用進(jìn)行安全性分析，發(fā)現(xiàn)慢血流/無復(fù)流在標(biāo)簽外組無顯著升高（30% vs 18%，P=0.06）；其他嚴(yán)重并發(fā)癥在標(biāo)簽外組與標(biāo)簽內(nèi)組均少見，包括1例（0.4%）旋磨頭嵌頓，2例（0.8%）導(dǎo)絲斷裂，無冠狀動脈穿孔事件。我們的研究順序入選了旋磨治療的112例患者、共119支病變，對并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)慢血流/無復(fù)流是旋磨過程中比較常見的并發(fā)癥，119支病變旋磨過程中，7例（6.2%）患者出現(xiàn)了慢血流/無復(fù)流，標(biāo)簽外組與標(biāo)簽內(nèi)組發(fā)生率無顯著性差異（4.5% vs 8.9%，P＞0.05）。1例（0.9%）標(biāo)簽外（成角病變）患者出現(xiàn)旋磨頭嵌頓，經(jīng)緊急外科搭橋處理后出院，與標(biāo)簽內(nèi)組相比無顯著性差異（1.5% vs 0%，P＞0.05）。兩組間無導(dǎo)絲斷裂或冠狀動脈穿孔事件發(fā)生。我們的慢血流/無復(fù)流發(fā)生率低于Sakakura等［6］數(shù)據(jù)，其他嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，其原因可能與旋磨具體操作相關(guān)。首先，選擇旋磨頭尺寸較小，我們的病例中選取的最大磨頭/血管直徑為0.50±0.05。較小的磨頭能夠很好的完成斑塊修飾作用，且能夠降低并發(fā)癥。有研究［7，8］發(fā)現(xiàn)與磨頭/血管直徑＞0.7相比，較小磨頭（磨頭/血管直徑＜0.7）降低造影并發(fā)癥和圍術(shù)期肌酸激酶同工酶（CK-MB）的釋放，而手術(shù)成功率相似。其次，我們的旋磨轉(zhuǎn)速為 145 000～180 000 r/min，大多數(shù)患者在150 000～160 000 r/min之間完成旋磨治療。過低轉(zhuǎn)速（＜135 000 r/min）容易出現(xiàn)磨頭嵌頓，過高轉(zhuǎn)速（＞180 000 r/min）容易增加血小板活性和血栓并發(fā)癥。因此，2015歐洲旋磨共識［9］明確指出，為了減少旋磨并發(fā)癥，建議旋磨轉(zhuǎn)速控制在135 000～180 000 r/min。再有，就是旋磨技術(shù)手法，統(tǒng)一使用磨頭快速推進(jìn)/后撤，類似于“啄食”動作。最后，每次旋磨時(shí)間較短，為15 s～30 s，間隔時(shí)間30 s～2 min，這樣可能減少旋磨碎屑的大量累積，降低慢血流/無復(fù)流發(fā)生。以上操作細(xì)節(jié)可能是降低旋磨并發(fā)癥重要基礎(chǔ)，在當(dāng)前臨床背景下使用旋磨技術(shù)必須強(qiáng)調(diào)技術(shù)培訓(xùn)、規(guī)范操作、注重技術(shù)細(xì)節(jié)，這樣才能保證旋磨治療的安全性。我們的旋磨嵌頓病例，即出現(xiàn)在開展工作早期，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，以后未再發(fā)生此類嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)于旋磨合并藥物洗脫支架置入的主要不良事件，包括緊急外科搭橋、急性支架內(nèi)血栓、心原性死亡等。其發(fā)生率最近有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，急性血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)為0.3%～2.0%，死亡風(fēng)險(xiǎn)為0%～4.0%。我們的研究對旋磨治療的住院期間嚴(yán)重不良事件進(jìn)行了分析，1例（0.9%）患者發(fā)生了急性支架內(nèi)血栓，出現(xiàn)在標(biāo)簽內(nèi)治療組，經(jīng)PTCA處理后患者順利出院。1例（0.9%）患者發(fā)生了心原性死亡，出現(xiàn)于標(biāo)簽外組，患者基礎(chǔ)病變?yōu)閲?yán)重三支病變合并長病變，旋磨過程順利，隨后手術(shù)過程中由于操作時(shí)間較長，最終患者持續(xù)低血壓，死于心原性休克?？梢?，盡管我們的研究納入了接近60%的標(biāo)簽外使用旋磨術(shù)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與文獻(xiàn)相比仍然較低。進(jìn)一步分析我們納入的標(biāo)簽外因素，除去相對常見的長病變外，還包括較多的成角病變（28.4%）、急性心肌梗死罪犯病變（20.9%）、大夾層病變（7.5%）、嚴(yán)重三支病變（7.5%）等，并且合并≥2項(xiàng)標(biāo)簽外因素者占34.4%，提示我們的標(biāo)簽外病變相對復(fù)雜。在這種病情病變背景下，規(guī)范操作情況下旋磨治療相對安全。

本研究還有存在一定的局限性，首先作為單中心、回顧性研究，病例入選及分組可能存在偏倚；其次，由于病例數(shù)有限，旋磨標(biāo)簽外使用分布不均衡，可能對研究結(jié)果有一定的影響。

總之，藥物洗脫支架時(shí)代冠狀動脈旋磨治療是攻克嚴(yán)重鈣化病變的重要措施。在規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)后，旋磨治療相對安全。對于經(jīng)過甄選的適應(yīng)證標(biāo)簽外使用，結(jié)合專家共識［1，9］推薦與自身經(jīng)驗(yàn)充分評估、仔細(xì)操作，可以相對安全的對病變進(jìn)行處理。

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Application Safety for Off-label Using of Rotational Atherectomy

MA Yu-liang，WANG Wei-min，LIU Jian，ZHAO Hong，LU Ming-yu，LI Qi.
Department of Cardiology，Peking University People’s Hospital，Beijing （100044），China
Corresponding Author: WANG Wei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

Coronary artery disease； Calcified lesions； Rotational atherectomy

2016-04-12）

（編輯：汪碧蓉）

100044，北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心肌梗死早期預(yù)警和干預(yù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

馬玉良副主任醫(yī)師博士研究方向?yàn)楣谛牟〖肮谛牟〗槿胫委烢mail： newmourice@163.com通訊作者：王偉民Email：weiminwang@vip.sina. com

R541

A

1000-3614（2016）08-0737-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.003