陳虹 ，陳慧

冠心病研究

CYP2C19 基因型對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后圍術(shù)期心肌梗死的相關(guān)性研究

陳虹 ，陳慧

目的：分析影響 經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）圍術(shù)期心肌梗死（PMI）危險因素，探討 CYP2C19 基因型對PMI 的影響。

方法：入選 PCI 術(shù)前肌鈣蛋白I（cTnI）陰性的 283 例行擇期 PCI 的冠心病患者，術(shù)中未發(fā)生與介入相關(guān)的不良反應(yīng)；術(shù)后 24 h內(nèi)復(fù)查 cTnI ，根據(jù) cTnI 是否大于 5 倍正常參考值上限，將患者分為 PMI 組（n=83）和非 PMI 組（n=200）；CYP2C19 基因用 DNA 微陣列檢測，并根據(jù)結(jié)果將患者分為快代謝型（1*/*1）、中間代謝型（1*/*2 或 1*/*3）和慢代謝型（2*/*2 或 2*/3*或 3*/*3）；二磷酸腺苷（ADP） 抑制率通過血栓彈力圖檢測，定義 ADP 抑制率≤20%為殘余血小板高反應(yīng)性（HPR）。比較 PMI 組和非 PMI組臨床基線情況，并分析 CYP2C19 基因型等各因素對 PMI 的影響。

結(jié)果：PMI發(fā)生率為 29.3%（83/283）； 兩組在年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸及高血壓病和糖尿病等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而 PMI 組與非 PMI 組相比：平均置入支架個數(shù)更多［（2.1±0.9）個 vs （1.5±0.6）個，P＜0.05）、支架總長度更長［56（36～71） mm vs 33（23～51）mm，P＜0.05］、ADP抑制率更低［（36.0±29.8）% vs （43.9±26.4）%，P=0.02）、 HPR 發(fā)生率更高（39.8% vs 22.0%，P=0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；CYP2C19快代謝型、中間代謝型和慢代謝型的比例分別為 37.5%、45.2%和 17.3%；各型中 PMI 患者所占比例分別是 21.7%、29.7%、44.9%；Logistic 回歸分析示，HPR［OR=2.18，95%可信區(qū)間（CI）：1.19～4.01，P=0.02］、支架總長度（OR=1.03，95%CI：1.00～1.06，P=0.007）、CYP2C19 慢代謝型基因（OR=2.8，95%CI 1.24～6.28，P=0.01）是PMI發(fā)生的危險因素。

結(jié)論：HPR、置入支架總長度、CYP2C19 慢代謝型是 PMI 發(fā)生的危險因素；而 CYP2C19 慢代謝型可能是最重要的內(nèi)源性因素。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；圍術(shù)期心肌梗死；CYP2C19 基因

Abstract

Objective:To analyze the risk factors for peri-procedural myocardial infarction （PMI） in patients with percutaneous coronary intervention （PCI） and to study the impact of CYP2C19 genotypes on PMI.

Methods:A total of 283 coronary artery disease （CAD） patients received elective PCI were enrolled，the patients were with normal level of cTnI prior PCI，without adverse reaction post PCI and cTnI levels were re-examined at 24 hours after PCI. The patients were divided into 2 groups: PMI group，n=83 and Non-PMI group，n=200. CYP2C19 genotypes were detected by DNA microarray chip method and based on its result，the patients were classified into 3 genotypes: Extensive metabolism type，Intermediate metabolism type and Poor metabolism type. The patients with ADP inhibition rate ≤ 20% was defined as heightened platelet reactivity （HPR） which was measured by thrombelastograph. Baseline clinical condition was compared between 2 groups and the impact of CYP2C19 genotypes with other risk factors for PMI occurrence were studied.

Results:The occurrence rate of PMI was 29.3% （83/283）； the age，gender，BMI，smoking，blood levels of TG，LDL-C and uric acid，history of hypertension and diabetes were similar between 2 groups，P＞0.05. Compared with Non-PMI group，PMI group had more implanted stents （2.1 ± 0.9） vs （1.5 ± 0.6） and longer total length of stents 56 （36-71） mm vs 33 （23-51） mm，both P＜0.05； lower ADP inhibition rate （36.0 ± 29.8） % vs （43.9 ± 26.4） %，P=0.02 and higher HPR occurrence rate 39.8% vs 22.0%，P=0.01. The ratios of CYP2C19 genotypes of Extensive metabolism，Intermediate metabolism and Poor metabolism were 37.5%，45.2% and 17.3% respectively，while PMI patients in each genotype were 21.7%，29.7% and 44.9% respectively. Logistic regression analysis indicated that HPR （OR=2.18，95% CI 1.19-4.01，P=0.02），total length of stents （OR=1.03，95% CI 1.00-1.06，P=0.007） and CYP2C19 Poor metabolism genotype （OR=2.8，95% CI 1.24-6.28，P=0.01） were the risk factors for PMI occurrence.

Conclusion:HPR，total length of stents and CYP2C19 poor metabolism genotype were the risk factors of PMI occurrence，while poor metabolism genotype might be the most important endogenous reason for PMI occurrence.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:742.）

圍手術(shù)期心肌梗死（PMI）是經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）后最常見的并發(fā)癥，其范圍包括輕度的心肌酶升高，甚至到大面積的心肌梗死，是多因素相互作用的病理生理過程，而氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性（HPR）可增加PMI的發(fā)生風(fēng)險［1］。已知CYP2C19基因多態(tài)性是導(dǎo)致氯吡格雷治療后不同血小板反應(yīng)最重要的內(nèi)源性因素。本文通過對臨床基本資料和CYP2C19基因型分布的比較，分析PMI發(fā)生的可能危險因素，探討CYP2C19基因?qū)MI的影響以期早期識別PCI術(shù)后更易發(fā)生PMI的患者。

1　資料與方法

1.1研究對象

連續(xù)入選我院心血管科2012-02至2014-02期間收治的冠心病患者283例，均行冠脈造影提示有明確冠脈狹窄≥70%；所有患者術(shù)前肌鈣蛋白I （cTnI）在正常范圍內(nèi)（＜0.1 ng/ml），并擇期行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：心肌病、心肌炎、嚴(yán)重瓣膜病等患者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

所有患者入院后完善所有術(shù)前相關(guān)檢查，并同時檢測CYP2C19基因；PCI前予頓服氯吡格雷300 mg +阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量；術(shù)中根據(jù)具體病變情況及臨床醫(yī)生判斷給予相應(yīng)病變血管冠脈成型術(shù)（PCTA）及置入支架；術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)測cTnI并通過血栓彈力圖檢測二磷酸腺苷（ADP）抑制率；為了避免數(shù)據(jù)出現(xiàn)過度擬合，文本以ADP抑制率20%為截點，即ADP抑制率≤20%則認(rèn)為存在殘余血小板高反應(yīng)性（HPR）；根據(jù)《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》［2］，將患者分為PMI組（n=83）和非 PMI 組（n=200）。根據(jù)CYP2C19基因型結(jié)果，將沒有攜帶弱代謝等位基因的患者稱為快代謝型（*1/*1），攜帶一個者稱為中間代謝型（*1/*2或*1/*3），同時攜帶兩個者稱為慢代謝型（*2/*2或*2/*3或*3/*3）。

1.3CYP2C19基因型檢測

采用上海BAIO公司的CYP2C19 基因檢測試劑盒-DNA 微陣列芯片法測定。通過金黃色葡萄球A蛋白酶處理后從全血中提取DNA、引物單堿基延伸、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）擴增、雜交顯色、芯片點樣、質(zhì)譜檢測等步驟，最終使用軟件分析數(shù)據(jù)獲得CYP2C19基因型結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

283例患者的一般資料及臨床特征結(jié)果見表1。兩組患者在年齡、性別比、一般生化指標(biāo)之間及合并基礎(chǔ)疾病等方面差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義；在PCI方面，PMI組較非PMI組患者置入支架數(shù)目更多、置入支架總支架長度更長；ADP抑制率在PMI組明顯低于非PMI組；HPR發(fā)生率在 PMI組明顯高于非PMI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

不同CYP2C19基因型患者中PMI的發(fā)生率如圖1所示。慢代謝型患者PMI發(fā)生率高于快代謝型患者（P=0.00）及中間代謝型患者（P=0.05）。但是，在快代謝型患者和中間代謝型患者之間，PMI的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　患者一般臨床資料情況比較

圖1　不同CYP2C19基因型圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率

單因素和多因素Logistic回歸分析（表2）。單因素回歸分析提示置入的支架數(shù)、支架總長度、HPR以及CYP2C19慢代謝型與PMI存在正相關(guān)性。而多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，總支架長度、HPR以及CYP2C19慢代謝基因型仍是PMI發(fā)生的危險因素。

表2　Logistic回歸分析結(jié)果

對CYP2C19快、中、慢三種基因型進行ADP抑制率和HPR發(fā)生率的比較分析，HPR的比例分別為20.8%（22/106）、28.9%（37/128）、36.7%（18/49）（圖 2）。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，慢代謝基因型與快代謝基因型患者相比，其發(fā)生HPR的風(fēng)險增加了1倍（OR= 2.22，95%可信區(qū)間：1.05～4.68，P=0.03），而中間代謝型患者并沒有發(fā)現(xiàn)HPR風(fēng)險的增加（OR=1.55，95%可信區(qū)間0.85～2.85，P=0.15）。

圖2　三種基因型殘余血小板反應(yīng)性發(fā)生率

3　討論

血小板的激活和集聚在急性冠脈綜合癥（ACS）尤其PCI術(shù)后血栓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，以阿司匹林和氯吡格雷為代表的雙聯(lián)抗血小板治療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案的一部分。但某些患者即使嚴(yán)格按照指南推薦用藥，仍出現(xiàn)支架后血栓以及心、腦血管缺血性事件，嚴(yán)重影響預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明P-450系統(tǒng)的某些常見遺傳變異體與心血管事件復(fù)發(fā)率增高有關(guān)［3］，即存在基因—劑量效應(yīng)關(guān)系：尤其攜帶功能缺失型CYP2C19等位基因（如*2、*3等位基因）的患者氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物的效率較低，導(dǎo)致氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用減弱。Meta分析表明氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)，低功能CYP2C19攜帶者與氯吡格雷治療的冠脈疾病患者臨床不良事件風(fēng)險增加相關(guān)，而且亞洲人比西方人的風(fēng)險更高［4］，我們前期的研究表明：攜帶氯吡格雷抵抗基因CYP2C19*2患者最大的血小板聚集率下降幅度較少，實驗室氯吡格雷抵抗比率高；而且PCI術(shù)后患者不良心血管事件再發(fā)率也高［5］。

PMI作為PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，受多種內(nèi)外因素的影響。手術(shù)操作相關(guān)的因素，例如不同支架的置入、斑塊旋切術(shù)、高壓支架擴張導(dǎo)致斑塊擠壓、邊支血管閉塞、遠(yuǎn)端栓塞、冠脈夾層、無復(fù)流、血管痙攣、未到位支架及長支架等，被認(rèn)為是常見的外源性因素［6］。在本文中，Logistic多元回歸分析提示，置入支架總長度是PMI的危險因素（P=0.007），也同樣支持上述觀點。

2005年Herrmann［7］將圍術(shù)期心肌損傷分為兩種類型，其中血小板活化在圍術(shù)期心肌損傷過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。已知氯吡格雷治療后HPR可增加PMI的發(fā)生風(fēng)險。本研究可見PMI組患者有更低的ADP抑制率，HPR比例更高。CYP2C19基因多態(tài)性是影響氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性最重要的內(nèi)源性因素［8］。在對不同CYP2C19基因型血小板反應(yīng)的比較中，同樣發(fā)現(xiàn)HPR在慢代謝型患者中比例明顯高于其他兩種基因型，而且這種差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的。

比較各基因型中PMI發(fā)生率差異，發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因慢代謝型患者PMI的發(fā)生率明顯高于快代謝型患者，該結(jié)果與既往報道相同［9］。

正如HPR與PCI術(shù)后不良反應(yīng)有關(guān)一樣，PMI亦增加PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險。后續(xù)的危險回歸分析發(fā)現(xiàn)，HPR和CYP2C19基因慢代謝型都是PMI的危險因素，而且無論有無納入HPR作為自變量，CYP2C19基因慢代謝型始終與PMI呈正相關(guān)，這似乎支持可以通過CYP2C19的基因檢測來預(yù)測某些患者可能更易發(fā)生PMI；通過術(shù)前檢測CYP2C19基因型識別PMI高危患者，為患者和醫(yī)師提供抗血小板治療個體化的機會，而不是盲目的給予常規(guī)氯吡格雷治療［10］。

結(jié)論：HPR、CYP2C19慢代謝型基因、置入支架總長度是PMI發(fā)生的危險因素。CYP2C19慢代謝型基因患者口服氯吡格雷后有較高殘余血小板聚集率。本組病例PMI樣本量偏少，有一定的局限性，待以后增加例數(shù)繼續(xù)觀察研究；其次，研究還可能存在手術(shù)操作者對結(jié)果的影響，故仍需要更大規(guī)模的研究結(jié)果進行驗證。

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Correlation Study of CYP2C19 Genotypes on Peri-procedural Myocardial Infarction in Patients With Percutaneous Coronary Intervention

CHEN Hong，CHEN Hui.
Department of Critical Care Medicine，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou （350001），F(xiàn)ujian，China
Corresponding Author: CHEN Hui，Email: chenhuiwyd@sina.com

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Peri-procedural myocardial injury； CYP2C19 genotypes

2016-02-23）

（編輯：常文靜）

國家自然基金面上資助項目（No. 81373838）

350001福州市，福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陳虹住院醫(yī)師碩士主要研究方向為冠心病相關(guān)危險因素chnever@126.com通訊作者：陳慧Email：chenhuiwyd@sina.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0742-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.004