孫 飛 SUN Fei

楊金水 YANG Jinshui

文瓊芳 WEN Qiongfang

張 紅 ZHANG Hong

張 利 ZHANG Li

王遠(yuǎn)大 WANG Yuanda

張江林 ZHANG Jianglin

朱 劍 ZHU Jian

黃 烽 HUANG Feng

血液透析患者下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的超聲研究

孫 飛 SUN Fei

楊金水 YANG Jinshui

文瓊芳 WEN Qiongfang

張 紅 ZHANG Hong

張 利 ZHANG Li

王遠(yuǎn)大 WANG Yuanda

張江林 ZHANG Jianglin

朱 劍 ZHU Jian

黃 烽 HUANG Feng

作者單位

解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科 北京 100853

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

016年 第24卷 第4期：307-311

hinese Journal of Medical Imaging 016 Volume 24 （4）： 307-311

目的 長(zhǎng)期接受血液透析治療會(huì)繼發(fā)肌肉骨骼病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文探討血液透析患者下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的超聲表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素，為血液透析患者發(fā)展為癥狀型附著點(diǎn)病變提供早期診斷依據(jù)。資料與方法 觀察性研究36例血液透析患者和36例健康對(duì)照者（對(duì)照組）下肢附著點(diǎn)的超聲圖像特點(diǎn)，分析超聲檢查結(jié)果與臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果 血液透析組的平均體重指數(shù)（BMI）明顯小于對(duì)照組（t=2.8，P＜0.01）。血液透析組較對(duì)照組下肢亞臨床附著點(diǎn)病變發(fā)生率明顯增加（χ2=101.8，P＜0.001），肌腱韌帶明顯增厚，韌帶骨贅和能量多普勒信號(hào)增多（χ2=41.5、28.2、4.2，P＜0.05），平均GUESS評(píng)分明顯升高（t=-5.3，P＜0.001）。附著點(diǎn)病變與年齡、BMI呈正相關(guān)（F=12.3，P＜0.05），與血鈣、血磷、肌酐、三酰甘油、甲狀旁腺素、β2微球蛋白濃度以及C反應(yīng)蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論 超聲可有效發(fā)現(xiàn)血液透析患者的下肢附著點(diǎn)亞臨床病變，超聲檢查結(jié)果聯(lián)合高齡、高BMI可為血液透析患者發(fā)展為癥狀型附著點(diǎn)病變提供重要參考依據(jù)。

腎透析；髕韌帶；跟腱；腱損傷；韌帶損傷；骨關(guān)節(jié)炎，膝；超聲檢查

【Abstract】Purpose Musculoskeletal disease can be a secondary lesion occurred in patients on long-term hemodialysis，which seriously affects the quality of life. This paper investigates the ultrasonographic manifestations and risk factors of subclinical enthesopathy in the lower extremities of hemodialysis patients to provide important reference information for early diagnosis of symptomatic enthesopathy.Materials and Methods Ultrasonographic imaging features of entheses in lower extremity of 36 hemodialysis patients （hemodialysis group） and 36 healthy controls （control group） were reviewed，and the relationship between ultrasound findings and the clinical as well as laboratory data were analyzed.Results The average body mass index （BMI） of hemodialysis group was significantly less than the control group （t=2.8，P＜0.01）. The incidence of subclinical entheses lesions，thicker ligament，osteophyte and power Doppler signal of entheses were significantly higher in hemodialysis group than in control group （χ2=101.8，41.5，28.2 and 4.2，P＜0.05）. The GUESS score was significantly higher in patients with hemodialysis （t=－5.3，P＜0.001）. There was a significant correlation between enthesopathy and age as well as BMI （F=12.3，P＜0.05），while no significant correlation between enthesopathy and calcium，phosphorus，creatinine，triglycerides，parathormone，beta-2-microglobulin，C-reactive protein were noted （P＞0.05）.Conclusion Ultrasound can be effectively used in finding subclinical enthesopathy of lower extremity in hemodialysis patients. Combined with ultrasound results，older age and higher BMI will provide important reference information for the development of symptomatic dialysis-related enthesopathy.

【Key words】Renal dialysis； Patellar ligament； Achilles tendon； Tendon injuries； Ligament injuries； Osteoarthritis，knee； Ultrasonography

血液透析是利用小分子經(jīng)過(guò)半透膜擴(kuò)散到水或緩沖液的原理，將血液中的小分子與生物大分子分開(kāi)的一種分離純化技術(shù)［1-2］?；颊唛L(zhǎng)期接受血液透析治療可因β2微球蛋白沉積于骨、肌腱等部位而引起附著點(diǎn)腫痛［3］。附著點(diǎn)是指肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊等插入骨的部分［4］。既往超聲研究表明血液透析患者的下肢附著點(diǎn)病變隨透析病程延長(zhǎng)而加重［5］，且附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率較健康人群明顯增高［6］，但超聲表現(xiàn)異常與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系尚不完全明確，且目前關(guān)于中國(guó)透析患者附著點(diǎn)病變的超聲研究鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)觀察國(guó)內(nèi)血液透析患者附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率和特征，探討超聲檢查結(jié)果與臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)間的關(guān)系，為血液透析患者未來(lái)發(fā)展為癥狀型附著點(diǎn)病變提供超聲早期診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月3－19日就診于解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科透析中心的血液透析患者及與之性別、年齡匹配的健康對(duì)照者各36例，其中男各19例，女各17例。血液透析組患者的平均透析病程為（9.48±3.60）年，平均年齡為（43.11±10.32）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（22.78±3.93）kg/m2。對(duì)照組的平均年齡為（42.58±12.47）歲，平均BMI為（25.06± 2.87）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析患者無(wú)下肢附著點(diǎn)腫脹和壓痛，血液透析史≥5年；對(duì)照組選取自愿參加本試驗(yàn)、無(wú)下肢附著點(diǎn)腫脹和壓痛的健康人員；②年齡18～60歲；③BMI＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查的部位曾做過(guò)手術(shù)；②超聲檢查的部位近6周曾局部注射激素或其他藥物；③合并脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病、痛風(fēng)等慢性炎癥性疾病或惡性腫瘤者；④有下肢周圍神經(jīng)病變者。本研究所有受試者檢查前均被告知研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集 記錄兩組的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、身高、體重；收集血液透析患者的透析病程、甲狀旁腺素、β2微球蛋白、血鈣、血磷、肌酐、尿素氮、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、血小板、血清鐵蛋白等數(shù)據(jù)。

1.3 儀器與方法 采用GE Logiq e R6超聲檢查系統(tǒng)，4～12 MHz高頻線陣探頭［在顯示下肢附著點(diǎn)處的能量多普勒（power Doppler，PD）信號(hào)狀態(tài)方面更加敏感］。研究期間由1名接受過(guò)正規(guī)超聲檢查培訓(xùn)的風(fēng)濕科住院醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象的下肢附著點(diǎn)（股四頭肌腱、髕腱起點(diǎn)、髕腱止點(diǎn)、跟腱、跖底筋膜）行超聲檢查，檢查者不知曉患者病情。檢查體位：①檢查股四頭肌腱、髕腱起、止點(diǎn)時(shí)，被檢者取仰臥位，雙膝屈曲30°；②檢查跟腱和跖底筋膜時(shí)，被檢者取俯臥位，雙足屈曲90°自然垂放于檢查床邊緣。記錄下肢附著點(diǎn)的肌腱厚度、滑囊炎、韌帶骨贅、骨侵蝕情況及PD信號(hào)狀態(tài)。采用格拉斯哥附著點(diǎn)炎評(píng)分系統(tǒng)（Glasgow ultrasound enthesitis scoring system，GUESS）［7］對(duì)每例入組患者的下肢附著點(diǎn)亞臨床病變進(jìn)行超聲評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，兩組患者平均BMI和平均GUESS評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，各附著點(diǎn)超聲病變的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，各臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與GUESS評(píng)分的相關(guān)性采用多元線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。血液透析組的平均BMI小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.8，P＜0.01）。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 超聲結(jié)果

2.2.1 病變部位 在各組360處附著點(diǎn)檢查部位中，血液透析組和對(duì)照組分別發(fā)現(xiàn)234處（65.0%）和99處（27.5%）異常，兩組異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.8，P＜0.001）。血液透析患者較對(duì)照組下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的高發(fā)部位主要表現(xiàn)在跟腱和股四頭肌腱，分別發(fā)現(xiàn)78處（21.7%）和70處（19.4%）異常，而對(duì)照組在以上部位分別發(fā)現(xiàn)40處（11.1%）（χ2=14.6，P＜0.001）和18處（5.0%）（χ2=35.0，P＜0.001）異常。兩組在髕腱止點(diǎn)和跖底筋膜處的附著點(diǎn)病變發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.5、14.3，P＜0.05），但兩組髕腱起點(diǎn)附著點(diǎn)病變發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.9，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 病變類型 在下肢附著點(diǎn)中最常見(jiàn)的病變是肌腱增厚（42.9%，143/333）。血液透析組的股四頭肌腱、跟腱和跖底筋膜增厚發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加（χ2=22.6、6.2、8.1，P＜0.05），兩組肌腱增厚發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.5，P＜0.05）。血液透析組發(fā)現(xiàn)韌帶骨贅58處（16.6%），對(duì)照組發(fā)現(xiàn)韌帶骨贅15處（4.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.2，P＜0.001）。另外，血液透析組發(fā)現(xiàn)11處骨侵蝕（圖1A），對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)骨侵蝕（χ2=11.2，P＜0.01），但兩組滑囊炎的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.0，P＞0.05），見(jiàn)圖2A、表2。

2.2.3 PD信號(hào) 血液透析組在下肢附著點(diǎn)處共發(fā)現(xiàn)6處PD信號(hào)（圖1B、2B），對(duì)照組發(fā)現(xiàn)0處，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2，P＜0.05）。

圖1 男，46歲，血液透析患者。跟腱灰階超聲（縱掃+橫掃）示跟腱（AT）附著在跟骨（C）處有一低回聲滑囊（b），同時(shí)可見(jiàn)多發(fā)骨侵蝕（箭）所致跟骨骨面不連續(xù)（A）；跟腱多普勒超聲顯示跟腱、滑囊處存在多普勒血流信號(hào)（B）

圖2 男，54歲，血液透析患者。髕腱止點(diǎn)灰階超聲（縱掃+橫掃）示髕腱（PT）附著于脛骨（T）處可見(jiàn)低回聲的滑囊（b，A）；多普勒超聲顯示滑囊處存在多普勒血流信號(hào)（B）

表2 兩組超聲檢查異常情況［n（%）］

2.2.4 附著點(diǎn)病變的GUESS評(píng)分 血液透析組和對(duì)照組的平均GUESS評(píng)分分別為（6.50±3.27）分和（2.75±2.66）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－5.3，P＜0.001）。

2.3 附著點(diǎn)病變的危險(xiǎn)因素分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示高齡和高BMI是血液透析患者出現(xiàn)下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的危險(xiǎn)因素（F=12.3，P＜0.05），而血鈣、血磷、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、甲狀旁腺素、β2微球蛋白濃度以及C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均與附著點(diǎn)病變無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

3.1 附著點(diǎn)病變的發(fā)生率和發(fā)病類型 與透析相關(guān)的關(guān)節(jié)病是一種慢性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)病變。本課題組通過(guò)對(duì)中國(guó)血液透析患者及健康志愿者的下肢附著點(diǎn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)血液透析組較對(duì)照組下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率明顯升高，且主要表現(xiàn)為肌腱增厚和韌帶骨贅形成，該結(jié)果與既往研究結(jié)果類似［8-9］，原因可能與疾病早期肌腱水腫而晚期出現(xiàn)韌帶鈣化和新骨形成有關(guān)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血液透析患者下肢附著點(diǎn)PD信號(hào)的陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組。既往針對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎患者附著點(diǎn)病變的病理研究發(fā)現(xiàn)［10］，附著點(diǎn)異常的早期表現(xiàn)為局部微血管增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，提示PD可能是血液透析患者附著點(diǎn)病變的特異性超聲表現(xiàn)，未來(lái)的研究可能傾向于關(guān)注血液透析患者的附著點(diǎn)PD信號(hào)是否是其發(fā)展為癥狀型附著點(diǎn)病變的早期病理改變，即PD是否可預(yù)測(cè)血液透析患者出現(xiàn)下肢附著點(diǎn)腫痛。

3.2 附著點(diǎn)病變與BMI和年齡的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者的下肢附著點(diǎn)亞臨床病變與BMI和年齡有關(guān)，附著點(diǎn)病變的發(fā)生部位以跟腱（35.4%）最常受累。肌腱末端的機(jī)械應(yīng)力在附著點(diǎn)病變和新骨形成的病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用［11-12］。從解剖位置來(lái)看，跟腱受到的重力影響最大，這也可能是跟腱出現(xiàn)附著點(diǎn)病變最多的原因。此外本研究中血液透析患者的BMI明顯小于對(duì)照組，但血液透析組下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率和GUESS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，在兩組性別、年齡完全匹配的前提下，提示透析治療是患者附著點(diǎn)病變高發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Shaibani等［13］發(fā)現(xiàn)高齡患者也可出現(xiàn)附著點(diǎn)病變。Falcao等［14］研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和與其性別匹配的健康人群，發(fā)現(xiàn)健康人滑囊炎的發(fā)病率高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，原因是未能很好地控制年齡因素。本研究中，血液透析患者與對(duì)照組的年齡匹配，但高齡（＞50歲）血液透析患者比低齡血液透析患者下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率明顯升高，提示高齡是發(fā)生附著點(diǎn)病變的重要因素。

3.3 附著點(diǎn)病變與透析病史的關(guān)系 多項(xiàng)研究表明，透析患者的關(guān)節(jié)病變與透析史密切相關(guān)。Orzincolo等［15］報(bào)道45%的透析患者會(huì)因淀粉樣蛋白沉積而出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)異常，但這些變化多出現(xiàn)在透析史≥5年的患者中。另有研究［16］發(fā)現(xiàn)97%的患者透析史＞10年，且病變程度隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸惡化。同樣，在附著點(diǎn)病變的研究中也得到了類似的結(jié)論。Brountzos等［17］發(fā)現(xiàn)肌腱病變主要發(fā)生在透析史平均為（4.6±3.1）年的患者中，而下肢附著點(diǎn)病變程度在透析史＞10年以上的患者中最為顯著［5］。Gutierrez等［6］研究證實(shí)長(zhǎng)透析病程是透析患者下肢附著點(diǎn)亞臨床病變高發(fā)率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子?；谏鲜鲈?，本研究納入透析史均＞5年的患者，其下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率及類型與上述研究結(jié)果類似，但未見(jiàn)明顯淀粉樣病變影像，且在病史為5～10年與病史＞10年的患者中亦未見(jiàn)明顯差異，該結(jié)果與Kerimoglu等［5］報(bào)道的病變程度隨透析史的延長(zhǎng)而增加不同，原因可能與近年來(lái)透析技術(shù)的改進(jìn)和透析膜的革新有關(guān)，更多的β2微球蛋白被析出，導(dǎo)致沉積于關(guān)節(jié)和附著點(diǎn)部位的β2微球蛋白減少。

3.4 附著點(diǎn)病變與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的關(guān)系 長(zhǎng)透析病程患者的甲狀旁腺激素水平較正常人群明顯升高。本研究中甲狀旁腺激素水平與GUESS評(píng)分無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，且血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、β2微球蛋白濃度以及C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白水平等指標(biāo)均與GUESS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)，該結(jié)果與Gutierrez等［6］的結(jié)論相似，原因亦可能與透析技術(shù)的改進(jìn)及透析膜的革新有關(guān)。但Brountzos等［17］認(rèn)為甲狀旁腺激素水平與GUESS評(píng)分有關(guān)，這仍需今后更多的研究進(jìn)一步證實(shí)兩者間的關(guān)聯(lián)。

3.5 本研究的優(yōu)勢(shì) 本研究的優(yōu)勢(shì)在于：①經(jīng)科學(xué)檢索，本研究是國(guó)內(nèi)首次針對(duì)血液透析患者下肢附著點(diǎn)病變的超聲研究；②納入的病例數(shù)為國(guó)際同類研究最多；③選取健康人群作為對(duì)照，且性別、年齡匹配；④使用超聲檢查研究對(duì)象的下肢附著點(diǎn)，較臨床檢查在評(píng)估早期附著點(diǎn)病變方面更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究也存在不足：①選取下肢附著點(diǎn)進(jìn)行檢查，不能代表全身附著點(diǎn)受累情況；②未使用2名或2名以上醫(yī)師分別對(duì)患者行超聲檢查，對(duì)附著點(diǎn)病變的評(píng)估可能存在一定的偏倚。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者下肢附著點(diǎn)亞臨床病變的發(fā)生率較健康人群明顯升高，主要表現(xiàn)為肌腱增厚、韌帶骨贅形成和PD信號(hào)陽(yáng)性。長(zhǎng)透析病程、高齡和高BMI可能是血液透析患者出現(xiàn)下肢附著點(diǎn)病變的危險(xiǎn)因素。由于本研究為橫斷面研究，僅能觀察血液透析患者某一時(shí)間點(diǎn)的附著點(diǎn)受累情況，后續(xù)的隨訪研究將為癥狀型附著點(diǎn)病變的早期診斷提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

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（本文編輯 馮 婕）

Sonographic Features of Subclinical Enthesopathy of the Lower Extremity in Patients on Hemodialysis

朱 劍

445.1；R692

2016-01-22

2016-03-10

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.017

Department of Rheumatology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Address Correspondence to： ZHU Jian E-mail： jian.jzhu@126.com

國(guó)家科技部 “十二五”支撐計(jì)劃課題（2014BAI07B05）；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973）課題（2014CB541806）。