劉 健LIU Jian

高云華2GAO Yunhua

茍凌云1GOU Lingyun

石 紅1SHI Hong

趙曉波3ZHAO Xiaobo

何 麗1HE Li

實時超聲造影對提高乳腺腫瘤BI-RADS分類準確性的價值

劉 健1LIU Jian

高云華2GAO Yunhua

茍凌云1GOU Lingyun

石 紅1SHI Hong

趙曉波3ZHAO Xiaobo

何 麗1HE Li

作者單位

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 四川南充637000

2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院超聲科 重慶400037

3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科 四川南充637000

中國醫(yī)學影像學雜志

2016年 第24卷 第4期：281-284，288

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （4）： 281-284，288

目的 探討超聲造影對提高乳腺腫瘤乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類準確性的價值。資料與方法 收集151個乳腺腫瘤的常規(guī)超聲及超聲造影資料，根據(jù)常規(guī)超聲進行BI-RADS分類；并行超聲造影檢查，結合病灶造影增強掃描特點重新進行分類，與病理結果進行比較，并比較常規(guī)超聲BI-RADS分類與結合超聲造影的BI-RADS分類對乳腺腫物惡性風險分層的評估能力。結果 結合超聲造影增強掃描特點后，BI-RADS分類的變化主要發(fā)生在3類和4A類，常規(guī)超聲BI-RADS分類評估診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為92.2%、52.1%、72.8%、80.5%、75.7%；結合超聲造影圖像特點后的BI-RADS分類，其診斷特異度、準確度、陰性預測值分別提高至72.9%、86.8%、83.3%，與常規(guī)超聲比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。常規(guī)超聲BI-RADS分類評估ROC曲線下面積為0.802，與結合超聲造影后的曲線下面積0.878比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論在常規(guī)超聲BI-RADS分類的基礎上，結合病灶的造影增強模式有助于提高超聲BIRADS分類對乳腺腫塊惡性風險分層的評估能力。

乳腺腫瘤；超聲檢查，乳房；圖像增強；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；病理學，外科

【Abstract】Purpose To evaluate the diagnostic value of contrast enhanced ultrasonography on the performance of breast imaging reporting and data system （BIRADS） in diagnosing breast masses.Materials and Methods Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） data of 151 breast masses were collected，the lesions were scored with BI-RADS according to images of conventional ultrasound； the CEUS was performed，and the lesions were re-classified with the combination of CEUS and compared with pathological results，and the ability of assessing breast malignant tumor risk stratification between conventional ultrasound BI-RADS classification and BIRADS classification combined with CEUS was compared.Results After combined with CEUS characteristics，the changes of BI-RADS classification mainly occurred in the class 3 and class 4A，the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of conventional ultrasound BI-RADS scoring were 92.2%，52.1%，72.8%，80.5% and 75.7%，respectively； and when combining with CEUS，the specificity，accuracy and negative predictive value were improved to 72.9%，86.8% and 83.3%，respectively；the difference with conventional ultrasound was statistically significant （P＜0.05）. The area under the ROC curve of conventional ultrasonic BI-RADS classification was 0.802，and the difference was statistically significant （P＜0.05） when compared with that of BI-RADS classification combining with CEUS with AUC of 0.878.Conclusion On the basis of conventional ultrasound BI-RADS classification，the combination of contrast enhancement pattern of the lesions is helpful to improve the evaluation ability of BI-RADS classification for breast cancer risk stratification.

【Key words】Breast neoplasms； Ultrasonography，mammary； Image enhancement； Breast imaging reporting and data system； Pathology，surgical

美國放射學會修訂的第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）［1］對乳腺超聲診斷的描述術語及分類進行了統(tǒng)一規(guī)范，有助于超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師對乳腺實體瘤風險分層評估的溝通。然而，由于部分良惡性病灶的常規(guī)聲像圖表現(xiàn)有交叉，故對乳腺腫塊行BI-RADS分類時仍然會出現(xiàn)判定困難或錯誤判定，尤其對于BI-RADS 3類和4類病灶［2］。乳腺超聲造影技術能夠提供更為清晰的腫瘤新生血管信息，本研究探討在常規(guī)超聲基礎上增加乳腺腫瘤的超聲造影特點，是否有助于提高BI-RADS分類對乳腺腫瘤惡性風險分層評估的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年9月—2014年5月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院收治的151例乳腺實性腫塊患者，納入標準：所有納入病灶均為乳腺實性結節(jié)，行超聲檢查前未經任何臨床干預，同意接受超聲造影檢查及通過超聲引導下穿刺活檢術獲得病理結果；排除術前超聲檢查資料不完整、拒絕超聲造影檢查或自身狀況無法接受造影檢查者。151例患者均為女性，年齡19～68歲，平均（43.5±8.8）歲，其中142例住院接受手術治療再次獲得病理結果。所有患者術前行常規(guī)高頻及超聲造影檢查，超聲造影檢查前取得患者同意，并簽署造影檢查知情同意書。

1.2 儀器與造影劑 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率7.5 MHz，采用反相脈沖諧波造影技術，機械指數(shù)為0.06～0.08；采用百勝Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率7.5 MHz，低聲壓實時造影匹配成像技術（CnTI），造影時機械指數(shù)為0.06～0.08。超聲造影劑采用SonoVue，造影前用生理鹽水5 ml進行稀釋，充分混合備用。

1.3 檢查方法 患者取平臥位，雙側上肢上舉，充分暴露乳腺及雙側腋窩，首先選擇常規(guī)超聲模式，分別檢查雙側乳房，從乳腺邊緣向乳頭方向連續(xù)掃查，從外上象限開始以乳頭為中心沿順時針方向掃查整個乳腺。對可疑病灶進行多切面重點掃查，并與對側乳腺進行比較，觀察病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、內部回聲及其與周圍組織的關系。然后對病灶區(qū)進行超聲造影檢查，在調至超聲造影模式后，再次調整切面位置，此時所顯示的圖像上應包括腫瘤及其周圍部分正常乳腺組織，將已稀釋過的造影劑重新進行振蕩，經肘靜脈團注3 ml，立即注射生理鹽水5 ml完成沖洗，記錄3 min的造影顯像處理，再移至超聲儀中。

1.4 圖像分析 由2名從事乳腺超聲診斷5年以上的副主任醫(yī)師采用盲法完成，不受其他影像結果的干預，兩者診斷結果不一致時協(xié)商討論，最終達成一致意見。1.4.1 常規(guī)超聲圖像分析 根據(jù)美國放射學會最新公布的BI-RADS分類標準［1］，對儲存的常規(guī)超聲聲像圖進行分析，記錄病灶的大小、形態(tài)、縱橫比（垂直位與平行位）、病灶內部回聲、內部有無鈣化、邊緣形態(tài)等聲像圖特點，并進行分類。

1.4.2 超聲造影圖像分析 仔細觀察超聲造影區(qū)域的造影增強特點，包括增強程度（與周圍健康的乳腺組織增強程度相比，主要分為等增強、低增強及高增強）、增強是否均勻（即均勻增強、不均勻增強或伴中央充盈缺損）、達峰時徑線是否擴大（是或否）、病灶邊緣增強特點（包括邊緣清晰光滑、邊緣模糊呈放射狀）。

1.5 圖像判斷標準 本組納入病灶均為乳腺實性結節(jié)，術前檢查資料完整，故做BI-RADS 2～5類的判定，其中BI-RADS 2類及3類歸為可能良性，BI-RADS 4類及5類歸為可能惡性。151個病灶根據(jù)常規(guī)聲像圖特點按照以下方法進行分類，其中BI-RADS 2～5類根據(jù)BI-RADS分類標準［1］中超聲報告標準進行分類，超聲造影對于乳腺良性可能及惡性可能的劃分根據(jù)本課題組前期研究成果［3］及既往研究資料［4-5］進行分類，見表1。

表1 不同BI-RADS分類病灶特點判斷標準

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，構建受試者操作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積，診斷準確性比較采用McNemar檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 151例患者中，惡性103例，均為單發(fā)；良性48例，其中16例有2個或多發(fā)病灶或雙乳多發(fā)病灶，選取最大病灶作為研究對象。151個病灶中，142個病灶經手術切除，術后病理結果顯示惡性單發(fā)病灶103個，良性病灶39個；另有9個病灶經穿刺活檢明確為良性病變，未接受手術治療，故良性病灶共計48個。見表2。

表2 151個乳腺病灶的病理類型（個）

表3 151個乳腺腫塊常規(guī)超聲BI-RADS分類及結合造影BI-RADS分類結果比較（個）

圖1 女，31歲，左乳纖維腺瘤。常規(guī)超聲顯示左乳外上象限低回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈小分葉狀（箭），判為BI-RADS 4B類（A）；常規(guī)超聲顯示病灶（箭，右圖），超聲造影（左圖）同步顯示病灶呈較均勻的等增強，邊界欠清晰，邊緣無放射狀，徑線無擴大（箭），故結合造影圖像后分類為3類（B）

圖2 女，65歲，右乳導管原位癌伴局部微浸潤。常規(guī)超聲示右乳11點至12點方向低回聲結節(jié)，縱橫比＜1，邊緣較光滑清晰（箭），判為BI-RADS 3類（A）；常規(guī)超聲顯示病灶（箭，右圖），超聲造影（左圖）同步顯示病灶呈不均勻高增強，邊緣呈放射狀，徑線擴大（箭），故結合造影圖像后分類為BI-RADS 4A類（B）

圖3 女，42歲，左乳纖維腺瘤。常規(guī)超聲顯示左乳內上象限低回聲結節(jié)，近似圓形，部分邊緣成角（箭），判為BI-RADS 4A類（A）；常規(guī)超聲顯示病灶（箭，右圖），超聲造影（左圖）同步顯示病灶呈均勻稍高增強，邊界清晰，邊緣光整，無放射狀，無徑線增大（箭），故結合造影圖像降為BI-RADS 3類（B）

表4 151個乳腺腫塊BI-RADS分類評估與結合造影BI-RADS分類評估結果比較

2.2 BI-RADS及BI-RADS結合造影特點分類情況 由表3可見，BI-RADS 2類、4C類及5類病灶結合超聲造影的圖像特點，分類均無變化，且與病理結果相符。BI-RADS 4B類中有1個病灶在結合超聲造影后分為3類，病理結果為纖維腺瘤（圖1）。而在BI-RADS 3類及4A類中的病灶結合超聲造影的圖像特點后分類變化較大，其中3類中有5個病灶結合超聲造影升為4A類，穿刺活檢后病理結果顯示其中4個為惡性，包括導管內原位癌2個（圖2）、小管癌1個、浸潤性導管癌1個；1個良性為化膿性乳腺炎伴肉芽腫形成。BI-RADS 4A類中有13個病灶結合超聲造影降為3類（圖3），病理結果顯示其中10個為良性結節(jié)，包括5個腺病、1個腺病瘤、1個導管內乳頭狀瘤、3個腺瘤；但有3個為惡性結節(jié)，包括2個浸潤性導管癌、1個原位癌。其余病灶BI-RADS及BI-RADS結合造影特點分類一致。2.3 常規(guī)超聲BI-RADS分類與結合超聲造影BI-RADS分類評估乳腺病灶良惡性比較 以病理結果為“金標準”，常規(guī)超聲BI-RADS分類及BI-RADS結合超聲造影特點評估的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值見表4，結合超聲造影圖像特點后的BI-RADS分類，其診斷特異度提高至72.9%，準確度提高至86.8%，陰性預測值提高至83.3%，較常規(guī)超聲差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.842、13.564、5.168，P＜0.05），其他指標無明顯變化。ROC曲線分析顯示，常規(guī)超聲BI-RADS分類評估ROC曲線下面積為0.802（95% CI 0.720～0.876），結合超聲造影后BI-RADS分類評估的ROC曲線下面積為0.878（95% CI 0.809～0.926），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.113，P＜0.05），表明結合超聲造影后能夠提高BI-RADS分類評估乳腺腫塊良惡性的準確性。

3 討論

對乳腺腫塊進行BI-RADS分類便于超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師對乳腺腫塊風險分層評估的溝通，有助于指導臨床醫(yī)師對病變做出合理的判斷。常規(guī)超聲對乳腺腫塊內低速血流的顯示仍有局限性，BI-RADS分類主要依據(jù)病灶的形態(tài)、縱橫比、邊緣特點、微鈣化、后方回聲及與周圍組織的關系等特點，但是由于部分良惡性病變的常規(guī)超聲特點存在重疊［6］，使BI-RADS分類會出現(xiàn)判定困難或錯誤判定［2］，特別是在BI-RADS 3類和4類中。BI-RADS 4類病灶為惡性可能者強烈建議行穿刺活檢，但是穿刺活檢后的病理結果中病灶良惡性跨度較大，惡性可能為3%～95%［7］。Raza等［8］對一組BI-RADS 3類、4類及5類病灶的追蹤結果顯示，4類病灶的陽性預測值僅為15.5%～20.0%。因此，在超聲檢查中迫切需要提供更多的診斷依據(jù)，以減少不必要的穿刺活檢及由此可能導致的并發(fā)癥。

超聲造影對良惡性腫瘤的診斷價值已經得到肯定，超聲造影劑為純血池造影劑，結合相應的造影技術能夠明顯提高腫瘤血管的顯示，從而更真實地反映病灶的形態(tài)學特點和（或）病灶范圍的增大，對惡性病灶的診斷意義顯著［9］。本研究結果顯示，結合超聲造影對乳腺腫瘤的BI-RADS分類有一定的幫助，尤其能提高BI-RADS 3類、4A類的診斷率。本研究結果中，常規(guī)超聲BI-RADS分類評估乳腺良惡性腫塊的敏感度較高（92.2%），但特異度較低（52.1%），與既往研究［10-11］結果一致，在結合超聲造影圖像特點后，對部分病灶的BI-RADS分類進行調整，將分類評估的特異度提高到72.9%，準確度及陰性預測值也得到明顯提高。

惡性腫瘤的增殖往往比良性腫瘤更為迅速，易導致腫瘤中央血液供應降低，出現(xiàn)灌注不足而引起腫瘤局部壞死；另外邊緣放射狀血管是浸潤性惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)。因此行乳腺超聲造影時，病灶區(qū)的造影劑分布情況、有無灌注缺損區(qū)及邊緣增強情況是重點觀察指標［12］。本組中常規(guī)超聲BI-RADS分為3類的病灶中，有4個病灶常規(guī)超聲顯示水平位生長、邊界清晰及無微鈣化等良性腫塊的特點，但超聲造影后顯示病灶呈高增強，邊緣不清晰呈放射狀，部分病灶徑線較造影前擴大，故升為4A類，穿刺活檢病理結果為導管內原位癌2個、小管癌1個、浸潤性導管癌1個，前3個病灶體積均偏小，最大1個病灶長徑僅為6 mm。但是有1例病理結果為化膿性乳腺炎伴肉芽腫病灶，常規(guī)超聲BI-RADS分為3類，超聲造影顯示病灶高增強，邊緣增強毛糙呈放射狀，故升為4A類。炎性病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)較為復雜，當病灶處于炎癥的不同時期時，超聲造影所顯示的病灶內微血管分布情況亦存在較大的差別［13］，故BI-RADS分類時要特別注意結合病史、體征及隨診中常規(guī)超聲表現(xiàn)，而過度依賴于超聲造影增強特點可能造成分類判斷錯誤。

乳腺腺病是一種良性增生性疾病，其病理發(fā)生過程較復雜，疾病所處的階段不同，則病變特征也不盡相同，超聲顯像同樣不一致，特別是形成局灶性結節(jié)時，常規(guī)超聲顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑或成角，對其進行BI-RADS分類時常會在3類和4A類之間不定，或者直接分為4A類，這也可能是造成BI-RADS分類評估的特異度偏低的原因之一。超聲造影可以通過顯示病灶微循環(huán)灌注情況提供額外的信息，劉健等［3］研究顯示，乳腺腺病的超聲造影增強模式常表現(xiàn)為均勻等增強或稍高增強，邊界欠清晰，與周圍腺體組織回聲有延續(xù)性，本組有5個乳腺腺病及1個腺病瘤，常規(guī)超聲BI-RADS分類為4A類，結合超聲造影后降為3類。

總之，乳腺超聲造影可以更為清晰地顯示腫塊微血管分布情況，在常規(guī)超聲BI-RADS分類的基礎上，結合病灶超聲造影圖像信息能提高超聲BI-RADS分類對乳腺腫物惡性風險分層評估的準確性。本研究還存在一些不足：樣本例數(shù)不足，在病例選擇上主要是住院患者，部分病灶良惡性特征較明顯，超聲造影模式各指標的判定存在主觀性，不能完全客觀地體現(xiàn)超聲造影的診斷價值等。今后應進行乳腺超聲造影多中心研究，以促進其診斷標準更加規(guī)范。

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（本文編輯 張春輝）

Influence of Real-time Contrast-enhanced Ultrasonography on BI-RADS Classification of Breast Cancer

高云華

2015-09-24

2015-12-07

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.011

Department of Ultrasound，Third Military Medical University Xinqiao Hospital，Chongqing 400037，China

Address Correspondence to： GAO Yunhua E-mail： xqgaoyh@163.com

R737.9；R730.41