侯　哲　郭　瑞　蘇宏超　馬紅雙

鄭州市骨科醫(yī)院　鄭州　450052

?

早期腸內益生菌營養(yǎng)與丙氨酰谷氨酰胺對重癥外傷合并顱腦損傷患者預后的影響

侯哲郭瑞蘇宏超馬紅雙

鄭州市骨科醫(yī)院鄭州450052

目的觀察早期腸內給予益生菌聯(lián)合腸外丙氨酰谷氨酰胺對重癥外傷并顱腦損傷患者腸道功能恢復的療效。方法回顧性分析2011-03—2016-03因外傷入住重癥醫(yī)學科的多臟器功能障礙患者218例，隨機分為對照組和治療組，比較2組治療3周后的營養(yǎng)狀況、生化指標及治療效果。結果 治療組治療3周后營養(yǎng)狀況、生化指標及治療效果均優(yōu)于對照組。結論 早期給予腸內營養(yǎng)輔以含4種益生菌酸牛奶聯(lián)合腸外應用丙氨酰谷氨酰胺，可更好地促進胃腸功能的恢復，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預后。

重癥外傷；顱腦損傷；腸內營養(yǎng)；益生菌酸奶；丙氨酰谷氨酰胺；腸道功能；臨床預后

外傷入住重癥醫(yī)學科的患者，因大量失血，組織器官低灌注及其后的缺血再灌注損傷，全身炎癥反應等誘發(fā)多器官功能障礙，除心、肺、腎等重要臟器外，消化器官功能也較易受累，甚至出現(xiàn)消化道功能衰竭情況?；颊咄鈧麪I養(yǎng)物質丟失；發(fā)熱、應激狀態(tài)、組織修復等狀況，使營養(yǎng)物質需求增加，而意識障礙患者、顱腦頜面部和(或)頸部損傷患者、有創(chuàng)機械通氣患者不能正常進食，且長期臥床，患者胃腸道蠕動減弱，吸收功能降低。營養(yǎng)需求增加和攝入不足的矛盾，不但會造成組織細胞功能障礙而且極易誘發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，如內分泌功能紊亂，免疫功能低下等。胃腸組織長期營養(yǎng)缺乏，胃腸屏障功能受損，增加腸道菌群異位定植感染風險，不但延長患者住院時間，且增加病死率、加重家庭社會負擔。也曾有研究證實，早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)能夠糾正患者的負氮平衡，使機體分解代謝降至較低水平、增強患者免疫力，為危重癥患者的進一步治療提供重要保障[1]。因此，本文對超早期(入科1～4 h內)置入胃管或空腸管，腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對重癥外傷合并中樞神經系統(tǒng)損傷和(或)機械通氣患者的預后進行了觀察。現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取2011-03—2016-03我院收治的218 例重癥重癥外傷并顱腦損傷給予機械通氣患者。排除肝功能和或腎衰竭、消化道出血、應激性潰瘍、腸麻痹等消化系統(tǒng)功能不全的患者，除外炎癥性腸病、免疫或代謝性疾病病史者。將符合選入標準的患者隨機分為治療組和對照組，每組 109例。治療組男 57 例，女 52 例，年齡(58.6±11.9)歲，NIHSS 評分(17.95±2.12)分。對照組男 55例，女 54 例，年齡(61.5±8.7)歲；NIHSS 評分(16.40±1.84)分。2組性別、年齡、基礎性疾病、臨床診斷、NIHSS 評分等相關的基線指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均采用早期小劑量循序漸進，胃腸鼻飼液由稀到稠、由單一逐漸多樣化的策略，循序漸進使腸道功能逐漸適應，減少因不耐受引發(fā)的不良反應及相關并發(fā)癥。同時監(jiān)測血壓、心率、心律、腸鳴音、排氣排便情況，治療期間將血壓、血糖、心率、心律控制在正?；蚪咏７秶?。對照組早期給予腸內營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)給予全營養(yǎng)素，能量根據(jù)患者入科時估算的體質指數(shù)按[30±5 kCal/(kg·d)]補給，維生素礦物質按公斤體質量周生理需要量補給。胃腸營養(yǎng)液按每次200～250 mL，3～4 次/d鼻飼。治療組在此基礎上輔以4種益生菌酸奶腸內輔以丙氨酰谷氨酰胺10 g加入腸外營養(yǎng)治療，益生菌按2次/d，250 mL/次(水含量酌情減量使2組腸道補給營養(yǎng)液量無顯著差異)，丙氨酰谷氨酰胺1次/d，10 g/次。

1．3觀察指標營養(yǎng)指標：比較2組血液中總蛋白、白蛋白定量隨住院時間變化的情況，包括血紅蛋白、血清白蛋白及血清前白蛋白定量結果；比較2組術區(qū)愈合情況和各部位感染的發(fā)生率，如肺部感染、尿路感染、腸道感染，傷、切口感染率及壓瘡的發(fā)生率，觀察2組胃腸道不良反應的發(fā)生率，包括腹脹、腹瀉、大便含乳脂顆粒情況等。記錄2組呼吸機帶機時間及拔管后復插率。比較2組ICU滯留時間和總住院時間；通過NIHSS評分評價其治療效果。

2　結果

2組生化指標、營養(yǎng)狀況變化、治療效果：入科當天2組血紅蛋白、血清白蛋白及前蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療21 d后，2組各項指標均呈現(xiàn)上升趨勢。治療組和對照組比較，治療組的各項指標均顯示明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。入院時2組 NIHSS 評分分別為(17.95±2.12)分、(16.40±1.84)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，21 d 后2組平均 NIHSS 評分較入院時均顯著下降，治療組變化更顯著，治療 21 d 后2組 NIHSS 評分分別為(7.0±1.23)分、(8.65±1.52)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。2組在ICU的滯留時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組胃腸道不良反應、骨痂生長延遲、傷術區(qū)不愈合或術區(qū)感染、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等不良事件的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組治療前后血紅蛋白、血清白蛋白比較±s)

表2　2組治療前后NIHSS評分比較

表3　2組治療前后肺部感染、胃腸道不良反應發(fā)生率比較

3　討論

谷氨酰胺(Gln)作為條件必需氨基酸，不但是機體合成蛋白質的重要原料之一，也是腸道細胞能量主要來源。Windmuener等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，小腸上皮細胞主要以Gln為能量來源行氧化代謝。Gln可促進細胞進入s期，從而促進細胞增殖。此外，谷氨酰氨還可以等同地刺激近段結腸、乙狀結腸及直腸腺管細胞的增殖[3]。因此，腸外靜脈補充足量丙氨酰-谷氨酰胺可彌補無法正常進食患者的谷氨酰胺缺乏而造成的腸黏膜萎縮，從而最大限度地保障了胃腸黏膜屏障功能，減少菌群異位。

重癥外傷患者，大量失血、失液以及組織損傷，早期機體處于氧化應激狀態(tài)，誘發(fā)細胞氧化損傷，加速細胞炎性介質釋放，增加自由基的產生，自由基會直接引起蛋白質、脂質和DNA的氧化損傷，從而干擾細胞和組織的完整性[4]。有研究結果發(fā)現(xiàn)，維持血漿一定丙氨酰谷氨酰胺可明顯減輕肌肉蛋白分解，維持肝臟內還原型谷胱甘肽的濃度，增強處于疾病氧化應激狀況下患者的抗氧化能力，減少多余自由基造成的氧化損傷，促進疾病向好的方向轉歸，阻止MODS的發(fā)生。

含4種益生菌的酸奶含有豐富的蛋白質、鈣和發(fā)酵過程中乳酸菌產生的人體營養(yǎng)所必需的多種維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12等。同時益生菌可調節(jié)腸道正常菌群，防止腸道菌群失調的發(fā)生，促進消化，增強患者腸道蠕動，減輕腹脹。早期應用益生菌提高了治療組患者胃腸道營養(yǎng)的適應性，減少胃腸營養(yǎng)不耐受、胃腸脹氣、腹瀉、菌群失調等不良反應的發(fā)生，改善腸內營養(yǎng)的作用和效率，使機體更易于獲得所需充足均衡的營養(yǎng)素[4]。

對于重癥外傷合并顱腦損傷機械通氣患者，充足的營養(yǎng)供給極其重要。營養(yǎng)攝入不足會導致身體功能下降，全身代謝紊亂，增加感染風險，引起醫(yī)院感染等相關并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量、治療效果及預后[5-6]。重癥機械通氣患者早期營養(yǎng)支持具有保護腸黏膜、改善腸道功能、提高免疫力、避免出現(xiàn)代謝紊亂及低蛋白血癥、減少菌群移位、降低感染率等優(yōu)點，能明顯縮短患者的住院時間。

本研究結果顯示，治療組入院后 21 d 血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白均高于對照組(P<0.05)，說明對嚴重外傷合并顱腦頜面部損傷患者超早期胃腸置管在腸內營養(yǎng)物中加入四種益生菌的酸奶聯(lián)合含有丙氨酰谷氨酰胺的腸外制劑治療可有效改善嚴重外傷并中樞神經損傷患者的營養(yǎng)狀態(tài)，預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，同時有利于調節(jié)腸道菌群、保持腸道正常菌群分布，防止菌群失調。對嚴重外傷不能經口進食的患者，腸內營養(yǎng)通過經鼻胃或空腸置管鼻飼方式比單一的靜脈營養(yǎng)補給更符合患者生理，可彌補長期腸外營養(yǎng)胃腸空置、腸黏膜自身消化、腸腺萎縮的不足，從而保證腸黏膜、腸腺的正常功能，維持血流動力學穩(wěn)定，大大降低腸道毒素吸收入血，改善患者的腸道功能，從而避免腸毒素吸收、腸菌異位感染而引發(fā)的器官衰竭[7]。同時單一的腸外營養(yǎng)，更容易導致菌群失調，誘發(fā)腸黏膜萎縮，消化及吸收功能下降，促發(fā)炎性介質釋放，影響疾病的臨床轉歸[8]?；颊卟捎媚c內營養(yǎng)聯(lián)合應用丙氨酰谷氨酰胺，可以減少發(fā)生便秘及重要臟器功能損害，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

本研究結果顯示，治療組在血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白等營養(yǎng)指標方面上升高于對照組，治療后NIHSS 評分低于對照組，肺部感染、尿路感染、傷口不愈合和(或)感染、壓瘡及胃腸道不良反應等的發(fā)生率，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。早期給予腸內輔以含4種益生菌酸牛奶的營養(yǎng)喂養(yǎng)聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺腸外營養(yǎng)，可更好地促進嚴重外傷中樞神經系統(tǒng)功能障礙合并胃腸功能紊亂重癥患者改善營養(yǎng)狀況，促進疾病恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，既影響疾病預后，又為社會和家庭節(jié)約經濟耗費。本研究結果證實了促進疾病轉歸機制可能與均衡合理的營養(yǎng)改善了機體營養(yǎng)狀態(tài)和良好的細胞內環(huán)境，從而提高免疫、促進機體組織器官功能的恢復有密切關系[10-11]，值得推廣應用。

[1]華晨，劉勵軍．早期腸內營養(yǎng)在危重癥病人營養(yǎng)支持中的臨床價值 [J]．腸外與腸內營養(yǎng)，2011，12(1)：17-19．

[2]Windmualler HG，Spaeth AE. Indentification of Ketone bodies and glutamine as the major respiratory．fuels in two for postabsorptive rat small intestine [J]．Bid Chem，1978，253(1)：70-76.

[3]Lipkin M．Biomarkers of increased susceplibility to gastmintastinal cancer．new application to studies of cancer Prevention in human subjects [J]. Cancer Res，1988，48(2)：235-245.

[4]Podolsky DK．Regulation of intestinal epithelial pmliferation：pmliferation：a few answers．many question [J]. Am J Phy sial 1993，264(2pt1)：G180-186．

[5]王自勤，劉艷榮，陳永春，等．早期腸內營養(yǎng)支持對腦卒中病人療效影響的研究 [J]．腸外與腸內營養(yǎng)，2011，21(6)：341-347．

[6]尹海波．ICU危重患者氣管切開機械通氣發(fā)生呼吸機相關肺炎的探討 [J]．中國醫(yī)藥導刊，2013，13(8)：15-20．

[7]肖春蓮，徐麗丹，方梅，等. 益生菌預防機械通氣患者腸內營養(yǎng)相關性腹瀉 [J]．護理學雜志，2010，25(11)：279-281．

[8]李紅玲，王忠紅，吳冰潔，等．腦卒中患者的攝食-吞咽障礙 [J]．中華物理醫(yī)學與康復東忠，2004，24(5)：280-281．

[9]賈偉華，周立春．腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持對急性重癥腦卒中患者臨床療效的影響 [J]．內科急危重癥雜志，2010，32(2)：65-66．

[10]冷飛燕，趙金龍. 機械通氣患者腸內營養(yǎng)同時行胃腸減壓對呼吸機相關性肺炎的影響[J]．中華護理雜志，2013，47(10)：928-930．

[11]韓杰，田鋒．急性缺血性腦卒中患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)與預后的相關性 [J]．中華老年心腦血管病雜志，2010，18(10)：927-931．

(收稿2016-04-12)

R651.1+1

A

1673-5110(2016)18-0025-03