劉　旻　趙啟亮　劉貴穎　陳明虎

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津，300193； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津，300193)

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從“邪伏肺絡(luò)、因瘀致虛”析特發(fā)性肺纖維化

劉旻1，2趙啟亮2劉貴穎2陳明虎2

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津，300193； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津，300193)

特發(fā)性肺纖維化完整的發(fā)病機(jī)制尚不明確，基于已知認(rèn)識(shí)，從中醫(yī)理解為“邪伏肺絡(luò)是病因，樞機(jī)不利啟動(dòng)血瘀、瘀血內(nèi)結(jié)致新血不生是過(guò)程，肺、脾、腎氣虛是結(jié)果，氣血失和可加速疾病進(jìn)展，引動(dòng)伏邪易誘發(fā)急性加重”。臟非本虛，是“因瘀致虛、互為因果”，且“瘀”含兩端，即氣郁、血瘀，故瘀解則虛復(fù)，治療攻瘀忌猛，重在樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、養(yǎng)血活血、疏通肺絡(luò)。

特發(fā)性肺纖維化；發(fā)病機(jī)制；中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2000年ATS/ERS/ACCP首次確認(rèn)特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF)為獨(dú)立的臨床疾病，病因不明，2011年ATS/ERS/JRS/ALAT重新修訂了指南，指出該病生存結(jié)局差，3年生存率約57%，5年生存率約43%，中位生存期為2～3年[1]。中醫(yī)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了深入研究，在“瘀血阻絡(luò)”已達(dá)共識(shí)[2-4]，認(rèn)為“瘀血”貫穿疾病始終，病變主要涉及肺、脾、腎3臟[5-6]。近年，關(guān)于IPF病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)取得較大突破，我們通過(guò)分析認(rèn)為應(yīng)從“邪伏肺絡(luò)、因瘀致虛”理解IPF，臟腑辨證除肺、脾、腎外，更應(yīng)注重肝，闡述如下。

1　病因病機(jī)

1.1肺衛(wèi)失固、外邪侵襲是病因IPF隱匿發(fā)病，近期病因研究揭示IPF可能因松鼠猴皰疹病毒(Herpesvirus Saimiri，HVS)感染所致[7]，從中醫(yī)角度理解，其屬“外邪”，自口鼻而入，因無(wú)易染、隨感即發(fā)和傳變迅速等特點(diǎn)，故非“疫毒”“溫?zé)帷敝畬?，亦非風(fēng)、寒、暑、燥、火等五淫，其性平和，有留戀之勢(shì)，似與“濕邪”相合。邪之所湊、其氣必虛，IPF多為老年，診斷時(shí)平均年齡約66歲(55～75歲)[1]，肺開竅于鼻、外合皮毛，邪雖輕但可乘虛而入，提示肺必衛(wèi)外不固。邪自口鼻而入，首先犯肺，肺為嬌臟，不耐外邪，但邪性平和，未與正爭(zhēng)，如《靈樞·邪氣臟腑病形》所指：“正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身，若有若無(wú)，若亡若存，有形無(wú)形，莫知其情”[8]，故早期無(wú)明顯肺系癥狀，但其“濕”性易于留戀、蟄伏，阻滯氣機(jī)、暗耗氣血而變生頑疾。因此，肺衛(wèi)失固是感邪條件，從口鼻而入是侵襲途徑。

1.2邪伏于內(nèi)、病久入絡(luò)致病勢(shì)遷延肺主氣、司呼吸、朝百脈、主宣發(fā)肅降，肺絡(luò)行于表、布于里，有氣絡(luò)、血絡(luò)之分，《類經(jīng)·藏象類》[9]稱之為“血脈在中、氣絡(luò)在外”，既納諸經(jīng)絡(luò)匯流，又推動(dòng)氣血敷布周身，推陳致新，以維持正常氣血交換。IPF邪從氣道侵入，表現(xiàn)為雖中而不即病，久伏于內(nèi)、蘊(yùn)結(jié)于里，因經(jīng)脈氣血旺盛，不易受邪，而絡(luò)脈一則細(xì)小、二則不充、三則客邪，易致氣血失暢、瘀凝痹阻、絡(luò)虛不榮，如《臨證指南醫(yī)案》所云：“外邪流著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，“其初在經(jīng)在氣，其久入血入絡(luò)”[10]，病變逐漸由表入里、由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)。此階段屬IPF潛伏期，僅經(jīng)絡(luò)氣血不利，因臟氣未衰、氣機(jī)未亂，故尚無(wú)明顯咳嗽、呼吸困難等癥，但遷延日久必致樞機(jī)不利、氣血失和。

1.3樞機(jī)不利、血行失暢致血瘀內(nèi)結(jié)肝為氣樞，調(diào)暢三焦氣機(jī)升降出入，如《就醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之”，肝亦藏血，需肝氣和順始能氣樞常運(yùn)、血脈通暢，如《血證論》云：“肝主藏血，血生于心，下行胞中是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，無(wú)不隨之而安……肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”[11]。氣為血帥，邪阻絡(luò)脈致氣樞失和，則血凝而不流、經(jīng)絡(luò)滯而不通，啟動(dòng)并加重了IPF肺泡-毛細(xì)血管屏障損傷，瘀血內(nèi)結(jié)，變生病絡(luò)，更加重氣郁，周而往復(fù)，漸由經(jīng)絡(luò)入臟腑、從脈絡(luò)失養(yǎng)到臟腑失濡，進(jìn)而礙肺之宣降、脾之運(yùn)化、腎之氣化攝納，由氣郁、血瘀致氣耗。

1.4瘀血不祛、新血不生致臟氣虧虛氣行血、血載氣，氣生血、血亦化氣，二者相互化生，共同維持正常生機(jī)。IPF病絡(luò)既生，瘀血固結(jié)難消，則礙新血化生，如《血證論》所云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)”“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”[11]。肝亦生血，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》所云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻盵12]，肝失調(diào)暢、陳血不除，以致新血難生，臟失所養(yǎng)。瘀阻絡(luò)脈而耗傷氣血，營(yíng)血難生而臟氣失養(yǎng)，導(dǎo)致IPF不能啟動(dòng)正常修復(fù)機(jī)制，而以膠原組織替代、填充間質(zhì)，加重氣血交換異常，久則“因瘀致虛”損及肺、脾、腎3臟。1.5因瘀致虛、互為因果，臟腑失調(diào)終病發(fā)于肺肝協(xié)同肺調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，肝失調(diào)暢致宣降失常，肺氣不宣，則失于布散氣血津液，肺氣不降，則失于攝納、通降?！胺握撸喔抵?，治節(jié)出焉”[12]，肺主治節(jié)包括對(duì)心主血脈、宗氣生成、衛(wèi)氣布散、津液輸布、臟腑氣機(jī)升降出入等多方面調(diào)節(jié)。IPF邪伏肺絡(luò)，阻滯氣機(jī)、暗耗氣血，樞機(jī)不利，漸致血瘀內(nèi)生、阻于肺絡(luò)，病久瘀血不除、新血不生，以致肺失治節(jié)。脾主升清，所生水谷之氣與清氣在胸中合為宗氣，布于胸助肺行呼吸，布于脈助心行血脈，宗氣不足則胸中大氣不轉(zhuǎn)，又加重經(jīng)脈運(yùn)行失暢，“因瘀致虛、因虛助瘀”，循環(huán)往復(fù)，損及臟腑，肺失主氣、其氣不降，脾失運(yùn)化、宗氣不充，腎失氣化、攝納無(wú)權(quán)，終現(xiàn)氣促、動(dòng)則喘甚之癥。

1.6肝失調(diào)達(dá)、氣血失和加速疾病進(jìn)展肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)則祛舊血，升降有序則生新血，故《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”[12]，人體氣血平和、出入有常、經(jīng)絡(luò)通暢均有賴肝氣調(diào)達(dá)，如《就醫(yī)隨筆》所云：“肝氣疏、心氣暢、血流通、筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無(wú)所客也”。肝體陰用陽(yáng)，主升、主動(dòng)，其疏泄不及，常致氣樞失展、臟腑氣血失和。病絡(luò)已筑，加之氣血升降出入亦不循常道，以致正氣郁阻、邪瘀內(nèi)結(jié)，印證《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所云:“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[12]，加速IPF進(jìn)展。

1.7引動(dòng)伏邪、氣血逆亂易誘發(fā)急性加重IPF最常見(jiàn)的死亡原因是急性加重(Acute Exacerbation，AE)，占全因死亡的60%，AE-IPF發(fā)生率約5%～10%/年[1]，第1、2、3年發(fā)生率分別為14.2%、18.8%、20.7%，預(yù)后極差，住院病死率>60%，存活患者出院后6個(gè)月內(nèi)病死率>90%[13]。病毒感染是AE-IPF主要誘發(fā)因素，27%患者可檢測(cè)到Torque teno病毒，潛伏HVS復(fù)活可與已有的水痘-帶狀皰疹病毒復(fù)燃同時(shí)發(fā)生，典型病理表現(xiàn)為彌漫肺泡損傷(Diffuse Alverolar Damage，DAD)[14-15]?！斗鼩饨狻吩疲骸叭环鼩庵疄椴?，固有陰陽(yáng)互根，上下相乘之變，而尤重于重陽(yáng)必陰、重陰必陽(yáng)”[16]，IPF已由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、臟腑失調(diào)，加之外邪引動(dòng)、內(nèi)外合邪，易變生氣血逆亂。AE-IPF氣機(jī)逆亂，因肝氣上沖、肺氣失宣，故暴發(fā)氣促，因腎不斂攝、肺氣失降，故短氣不足以息，兼血不循經(jīng)、溢于脈外，津不布散、壅于上焦，合于DAD病理改變。

2　治療及立法

IPF從發(fā)生至發(fā)病，邪伏肺絡(luò)是病因，樞機(jī)不利啟動(dòng)血瘀、瘀血內(nèi)結(jié)致新血不生是過(guò)程，肺、脾、腎氣虛是結(jié)果，氣血失和可加速疾病進(jìn)展，引動(dòng)伏邪易誘發(fā)AE。故肺衛(wèi)失固在先，肝失疏泄在后，因臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)損及肺、脾、腎，但臟非本虛，是“因瘀致虛”。此“瘀”含兩端，即氣郁、血瘀，故IPF治療應(yīng)以“疏解”為核心，以求“瘀解虛復(fù)”，但“攻瘀忌猛”，時(shí)時(shí)以“樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、養(yǎng)血活血、疏通肺絡(luò)”為念，隨證輔以益氣、固表、清熱、化濕等法防治疾病進(jìn)展和AE。

3　驗(yàn)案舉例

某，男，68歲，退休干部，2014年6月主因“活動(dòng)誘發(fā)呼吸困難加重1個(gè)月”首診本院，查體雙下肺Velcro啰音、杵狀指(+)，HRCT：雙肺彌漫網(wǎng)格影，以胸膜下和下肺基底分布為主，蜂窩肺伴牽張性支擴(kuò)，見(jiàn)圖1。否認(rèn)環(huán)境及職業(yè)暴露史，無(wú)晨僵、關(guān)節(jié)痛及畸變、皮疹、脫發(fā)、口干、眼干、猖獗齲齒、口腔及外陰潰瘍、肌痛、肌無(wú)力、吞咽困難和雷諾現(xiàn)象等免疫色彩，吸煙史30包年，篩查補(bǔ)體正常、ANA、ENA、ANCA均(-)，評(píng)估PFT：FVC 72%、TLC 68%、DLCO 47%，ABG(自然狀態(tài))：PO273 mmHg、SaO294%，依2011年ATS/ERS/JRS/ALAT指南臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](符合主要診斷條件①、②、③和次要診斷條件①、②、④)診斷為IPF。臨床表現(xiàn)為輕微咳嗽，無(wú)明顯咯痰，氣促動(dòng)則喘甚(BORG評(píng)分4分)，運(yùn)動(dòng)耐量減低(6MWD 334 m，SpO2(%)，6MWT前94%，后88%)，乏力，唇面發(fā)紺，口淡不欲食，煩躁易怒、二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈沉細(xì)澀。辨證為樞機(jī)不利、肺絡(luò)瘀阻、肺腎兩虛，首治以“調(diào)暢氣血、通絡(luò)健脾”為法，仿血府逐瘀湯加減，擬方以柴胡、郁金各10 g為君，疏調(diào)肝氣；當(dāng)歸、川芎各10 g為臣，養(yǎng)血活血；佐以赤芍15 g、桃仁、紅花、橘絡(luò)、地龍各10 g解瘀通絡(luò)，枳殼10 g理氣，白術(shù)10 g健脾；牛膝10 g引經(jīng)、甘草6 g調(diào)和諸藥。2診(服藥2周)，發(fā)紺略減，食欲漸增，煩躁減輕，寐較安，舌質(zhì)淡暗、苔薄，脈沉細(xì)略現(xiàn)弦象，余癥同前，此“瘀”有疏解之象，守前方，加前胡、杏仁、蟬蛻各10 g宣降肺氣，雞血藤、虎杖各30 g助活血通絡(luò)。3診(服藥2周)，咳嗽減，乏力減，納可寐安，便次增多，舌質(zhì)淡暗、苔薄，脈沉略起，余癥同前，此“氣機(jī)漸暢、瘀凝難化”之象，守前方，減桃仁、杏仁、虎杖，加桂枝10 g溫經(jīng)通絡(luò)，并芍藥以建中。4診(服藥4周)，氣促稍減，身和有力，唇面稍紅潤(rùn)，納可、便調(diào)、寐安，舌質(zhì)暗減現(xiàn)淡紅、苔薄，脈沉稍有力，此“氣血調(diào)暢、臟氣漸復(fù)”之機(jī)，守前方，減柴胡，加五味子10 g、代赭石30 g斂降以復(fù)腎氣。5診(服藥4周)，氣促減輕(BORG評(píng)分2分)，運(yùn)動(dòng)耐量稍提高(6MWD 346 m，SpO2(%)，6MWT前95%，后90%，PFT：FVC 71%、TLC 69%、DLCO 55%)，唇面略現(xiàn)榮華，納可、便調(diào)、寐安，舌質(zhì)淡紅稍暗、苔薄，脈沉有力，此“瘀滯漸解、腎氣漸復(fù)”之象，其后以4診方制丸(9 g/丸，1丸/次，早晚服)調(diào)治。隨診3月，癥狀穩(wěn)定，遂以4診方(減代赭石、蟬蛻，赤芍減至10 g)制丸隔日服，配合玉屏風(fēng)散(5～7 d/月)益氣固表善后，隨診3月，癥狀穩(wěn)定，BORG評(píng)分2分、6MWD 352 m，SpO2(%)，6MWT前94%，后90%，PFT：FVC 70%、TLC 68%、DLCO 57%。

按：該案治療分4階段，先以“疏肝養(yǎng)血、活血通絡(luò)，兼健脾氣”使肝、脾氣機(jī)樞轉(zhuǎn)而松動(dòng)“瘀滯”，再輔以宣降肺氣以調(diào)暢氣機(jī)，巧在并用溫經(jīng)通絡(luò)以行瘀化痹，最后以斂降復(fù)腎氣而收功。全程用藥平和，次序井然，養(yǎng)血活血不伐正，疏肝調(diào)脾健“后天之本”以達(dá)“補(bǔ)土生金”，隨瘀解、肺脾氣血調(diào)暢，賴斂降肺氣助腎之?dāng)z納以達(dá)“金水相生”，故雖未補(bǔ)益，但求“解瘀”則收“虛復(fù)”之功。善后，配合固表以防外邪引動(dòng)也是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。

綜上，目前如何認(rèn)識(shí)和治療IPF仍困擾著臨床，本文僅發(fā)表一些淺見(jiàn)，以期拋磚引玉。

圖1　胸部HRCT

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(2015-06-15收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Analysis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis with Theory of “Pathogen Hiding in Lung Collaterals and Blood Stasis Causing Lung Weakness”

Liu Min1，2, Zhao Qiliang2, Liu Guiying2, Chen Minghu2

(1GraduateSchoolofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicin，Tianjin300193,China; 2DepartmentofRespiration,FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China)

The pathogenesis of idopathic pulmonary fibrosis (IPF) is not well recognized in recent days. Based on what has already been known, the physiopathology of IPF could be interpreted under the perspective of TCM, which is that “the hidden pathogen in lung collaterals triggers the disease and then the dysfunction of cardinal system results in the blood stasis, which blocks the generation of new blood. Qi deficiency of lung, spleen and kidney is the result. Unbalance of qi and blood as well as provoking of the hidden pathogen will aggravate the disease.” The lung is inherently weak, and “the weakness and stasis result in each other”. Stasis consists qi depression and blood stasis. Therefore, once stasis is solved, the weakness will recover. It is not advised to treat stasis aggressively, it is significant to promote qi movement, nourish and activate blood and dredge lung collateral channels.

Idopathic pulmonary fibrosis; Pathogenesis; TCM understanding

劉旻(1973.11—)，男，博士研究生，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：間質(zhì)性肺疾病、肺循環(huán)疾病，E-mail：liumintcm@163.com

R563；R2-03

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.046