趙艷君, 張　甜, 彭巧君

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液科, 烏魯木齊　830054)

?

·醫(yī)學教育·

我國MNS臨床實踐能力評價指標的循證分析

趙艷君, 張?zhí)? 彭巧君

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液科, 烏魯木齊830054)

目的探尋護理專業(yè)學位碩士(MNS)臨床實踐能力的系統(tǒng)評價證據，為我國MNS臨床實踐能力的培養(yǎng)提供依據。方法全面檢索與主題相關的中文文獻，并追索參考文獻及其索引，由2名評價員獨立篩查文獻，采用OQAQ量表和PRISMA量表評估文獻的方法質量和報告質量。結果共納入8篇文獻，大部分文獻能夠根據循證護理的理念和方法實施研究,但仍存在不同程度的問題。OQAQ量表主要存在檢索策略不全面、數據合并方法不合適等問題。PRISMA 量表主要存在信息來源不明確、不能確定文獻提取的可重復性,文獻的基金情況闡述不清楚等問題。MNS臨床實踐能力評價指標多而泛，指標數目參差不齊。結論基于現(xiàn)有證據進行整合分析，目前我國MNS臨床實踐評價指標仍不夠完善，應建立完善的臨床實踐評價指標機制，實現(xiàn)MNS考評科學化、規(guī)范化。

護理專業(yè)學位碩士(MNS)； 臨床實踐能力； 評價指標； 系統(tǒng)評價

我國于1992年開始了護理研究生的培養(yǎng)教育,2010年國務院學位委員會公布的《關于印發(fā)金融碩士等19種碩士專業(yè)學位設置方案的通知》中明確提出護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist ,MNS)的培養(yǎng)以臨床實踐為主，以“高層次、應用型、?？菩妥o理專門人才”為培養(yǎng)目標[1]。相較于科研型護理碩士研究生，對專業(yè)學位護理碩士研究生的臨床實踐能力要求更高,為了解決臨床護理上常見的疑難問題,不但要學習護理及醫(yī)學相關的基礎理論知識，還需要具備較強的科研能力、教學能力、護理管理和領導能力。然而當前我國專業(yè)型護理碩士的培養(yǎng)處于起步階段，對MNS的培養(yǎng)存在臨床實踐能力不足、培養(yǎng)的MNS尚不能達到高級護理專門人才的培養(yǎng)目標等問題。因此，建立統(tǒng)一的MNS臨床實踐評價體系具有重要的現(xiàn)實意義。系統(tǒng)評價是高質量證據的來源，在醫(yī)療衛(wèi)生保健領域變得越來越重要，能為醫(yī)護人員、患者及其他決策者可通過閱讀系統(tǒng)評價指標來更新研究學科中的信息，成為制定臨床實踐指南的文獻基礎[2]。本研究采用OQAQ量表(the Oxrnan-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire)和 PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)量表[3]，對我國當前護理碩士專業(yè)學位臨床實踐評價指標進行研究，通過對相關原始文獻的系統(tǒng)評價和Meta分析進行再評價，以期為我國護理專業(yè)學位碩士臨床實踐評價研究提供參考依據。

1　資料與方法

1.1資料來源以“護理”、“專業(yè)碩士研究生”、“臨床實踐能力”、“評價指標”、“系統(tǒng)評價”為主題詞或關鍵詞，檢索數據庫為中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)期刊全文庫、萬方數字化期刊全文數據庫(WanfangData)、維普期刊資源整合平臺，并追蹤參考文獻。檢索時間：1989年1月1日-2015年12月31日。檢索語種：中文。共檢索到文獻2 988篇，經去重初篩得到相關文獻175篇；對可能合格文獻進行二次篩選，排除綜述、述評、與主題詞不符的文獻133篇；查看全文后排除34篇；對8篇參考文獻進行全文評估，最終納入研究文獻8篇。

1.2文獻篩選根據納入和排除標準，由2名研究者獨立檢索文獻，通過對題目和摘要進行初步篩選，排除不符合納入標準的文獻。不能確定排除以及合格者進行全文閱讀，做進一步篩選。文獻篩選過程中遇到分歧進行討論解決，必要時咨詢統(tǒng)計學專家以達成一致。

1.3文獻提取和質量評價采用OQAQ量表和PRISMA量表獨立評估納入研究的方法學和質量報告，制定統(tǒng)一數據提取表，由 2 名研究者獨立提取文獻特征(作者、作者數、發(fā)表時間、類型、發(fā)表期刊、資金支持、文獻收集方法及數據分析方法), 如在文獻提取和質量評價中出現(xiàn)分歧則進行共同討論,必要時請教統(tǒng)計學專家以達成一致[3]。文獻提取主要內容包括：研究一般特征、方法學質量、主要研究特征。OQAQ量表共有9個方面10個條目，前9個條目可以評為充分(報告并正確使用)和不充分(沒有報告或不正確)，最后1個條目是對整個文獻質量進行打分，評價者根據前面9個問題的情況給1～7分[4]。根據滿足OQAQ量表條目解釋的具體情況，綜合考慮未滿足部分是否會導致結果產生重要偏倚，給予1～7分的不同分值。文獻質量評價采用2009年發(fā)布的PRISMA聲明[5]，由2名評價者獨立評價文獻，然后對結果進行核對，如遇分歧通過第3方涉入討論解決。 對PRISMA 聲明的每一條目評分規(guī)則：各條目被評為“充分”記為1分，“部分符合”記為0.5分，“不符合”記為0分[6]。

1.4統(tǒng)計學處理根據量表對納入文獻的評價要求，OQAQ量表的評價分為“充分”和“不充分”，PRISMA量表的評價分為“充分符合”、“部分符合”和“不符合”。采用SPSS18.0對數據進行統(tǒng)計學分析，分別計算各量表條目百分率，并計算關鍵條目所占百分比。

2　結果

2.1文獻一般特征由于沒有檢索到MNS臨床實踐能力評價指標的系統(tǒng)評價的文獻，所以將相關的文章納入進行系統(tǒng)分析。納入研究的8篇文獻發(fā)表時間在2012～2014年，作者1～6人，參考文獻9～84篇，研究地點主要集中在重慶、廣州、天津、青島、哈爾濱等地區(qū)，研究實施地點在當地或全國多個地區(qū)。其中3篇是MNS臨床實踐能力評價指標，5篇為MNS臨床能力評價指標。納入文章的類型主要有期刊論文、論著、學位論文等。8篇研究方法均采用了Delphi法對遴選的專家進行兩輪函詢以構建護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐評價指標體系，其中62.5%(5/8)的研究[7-11]采用了文獻回顧、結構式訪談方法初步確定其基本框架，篩選出用于評價的指標；37.5%(3/8)的研究[7,10,12]利用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)建立層次結構模型，構造判斷矩陣，計算指標權重并檢驗其邏輯一致性，所有研究均由政府非贏利性基金資助，見表1。

表1　納入文獻的一般特征

2.2納入研究的方法學質量根據OQAQ量表評價標準，判斷各條目的數量和百分比，條目1、3、4、5、9結果發(fā)現(xiàn)納入8篇文章表達充分，8篇綜合評分中最高6分，最低3分。在條目符合方面，所有研究的文獻檢索方法和納入排除標準均較好，由于納入的文章不是系統(tǒng)評價，文獻檢索策略和研究數據合成，8篇文章都未提及。符合6個條目者7篇[8-14]，符合5個條目者1篇[7]。2篇[11-12]質量較高，綜合評分達6分。9個條目平均符合率65.28%(中位數5), 6分占25%(2/8)，5分占50%(4/8)，3～4分占25%(2/8)，見表2、3。

2.38篇文獻報告質量評價根據PRISMA 量表評價標準，判斷各條目的數量和百分比。所有的文獻在理論基礎、數據項目、概況效應指標、結果綜合、證據總結、結論7個條目表達充分。8篇文獻在結構式摘要、目的、納入標準3個條目中部分符合，資金支持方面5篇明確注明資金支持及注冊號，但未說明資助者在文章中的作用。然而，8篇文獻在標題、方案和注冊、信息來源、檢索等條目表達均不充分,見表4。

2.48篇文獻主要研究結果8篇文章研究均表明臨床實踐能力在各個指標中權重最高，變異系數最小，專家意見非常集中，協(xié)調程度最高；均強調了掌握護理臨床操作技能的能力；62.5%(5/8)的研究強調掌握臨床護理知識的能力[7,8,11,12,14]；50%(4/8)的研究強調了評判性思維能力[7,8,13,14]；37.5%(3/8)的研究強調了臨床科研能力[11-13]。由此可見，MNS臨床實踐能力評價指標多而泛，指標數目參差不齊，見表5。

表2　OQAQ量表內容

表3　根據OQAQ量表評價文獻結果

3　討論

循證護理是受循證醫(yī)學影響而產生的一種新的科學護理理念,是護理領域發(fā)展的新趨勢。系統(tǒng)評價 /Meta 分析是護理工作者可獲得的最佳證據,是循證護理實踐中的重要依據[15]。OQAQ量表中存在的問題:(1)檢索策略不全面。納入的文獻中均未提及文章的檢索詞、數據庫和排除標準，這有可能產生信息偏倚，也與目前尚未出現(xiàn)關于MNS臨床實踐能力評價指標的系統(tǒng)評價的文獻有關。(2)數據合并方法不合適：文獻中對文獻的定性描述和定量綜合未進行闡述。通過核查研究的同質性，判斷能否進行文獻的定量綜合，即能否進行Meta分析。PRISMA 量表存在的問題:(1)信息來源不明確:文獻收集的日期范圍沒有界定，對于灰色文獻是否進行追蹤索引也沒有報告，這可能產生選擇偏倚，導致文章不具有代表性，影響報告質量。(2)不能確定文獻提取的可重復性：大部分納入研究沒有提及是否在研究選擇和數據提取中應用獨立重復提取的方法。(3)基金情況：對系統(tǒng)評價潛在的利益沖突，應予以詳盡、客觀、公正的報告，任何影響結果的因素必須清楚地闡明。本研究納入的文獻中有5篇簡單的提供了基金資助，但并未描述資助者在完成系統(tǒng)評價中所起的作用。

2011年，護理專業(yè)成為一級學科，意味著對我國護理研究生人才培養(yǎng)的要求更高。由于我國護理專業(yè)學位碩士的培養(yǎng)發(fā)展不到20年，可以學習借鑒國外的教育發(fā)展經驗，以制定出符合我國國情的護理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案[16]。國內很多學者對護理專業(yè)學位碩士的研究不斷深入，涉及領域不斷擴展，然而關于MNS臨床實踐能力評價指標尚未形成統(tǒng)一體系，而臨床實踐考核反映學生臨床能力掌握情況，是保證MNS研究生培養(yǎng)質量的關鍵[17]。因此，建議增加客觀結構化臨床考試，在解釋與疾病預后和管理相關的問題時，考題需要結合并應用基礎的科學概念[18]；現(xiàn)階段急需建立完善的臨床實踐評價指標機制，學生、學校與醫(yī)院3者之間的相互協(xié)作，逐漸培育MNS臨床實踐的特色文化，使臨床專業(yè)學位碩士能發(fā)揮出更大的臨床護理價值，日后成為真正的高層次、應用型、?？菩妥o理人才。

表4　8篇文獻的報告質量評價

表5　納入文獻關于MNS臨床實踐能力評價指標匯總

[1]關于印發(fā)金融碩士等19種碩士專業(yè)學位設置方案的通知學位[2010]15號[J].中國資產評估,2010,8:43-45.

[2]Jadad AR,Cook DJ,Jones A,et a1.Methodology and reports of systematic reviews and meta-analyses：a comparison of cochrane reviews with articles published in paper-based journals[J].JAMA,1998,280(3):278-280.

[3]Oxman AD,Guyatt GH.Validation of an index of the quality of review articles[J].J Clin Epidemiol,1991,44(11):1271-1278.

[4]Oxman AD.Checklists for review articles[J].BMJ,1994,309(6955):648-651.

[5]Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses:The PRISMA Statement[J].PloS Med,2009,6(6):269-272.

[6]劉銀春,葛龍,李雅睿,等.PRISMA聲明在評價《循證醫(yī)學》刊載的干預類系統(tǒng)評價/薈萃分析報告質量中的應用[J].中華醫(yī)學圖書情報雜志,2014,23(2):24-27.

[7]沐菊.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床能力考核評價指標的初步研究[D].青島:青島大學,2013.

[8]沐菊,王愛敏.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床能力考評指標的初步構建[J].護理研究,2013,27(10):948-951.

[9]陳媛,李亞潔,高云,等.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床能力考評指標體系的初步構建[J].中國護理管理,2012,12(3):54-57.

[10]陳媛.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床能力考評指標體系的研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學,2012.

[11]唐小璐,牟紹玉.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐能力評價體系的構建[J].中華護理教育,2014,11(9):650-654.

[12] 趙秋利,張海麗,方傳龍,等.護理學二級學科與碩士專業(yè)學位研究生?？祁I域的定位[J].護理學雜志,2013,28(9):66-69.

[13]湯先萍,周瑩,譚迎春,等.護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐能力評價指標體系的構建[J].中國護理管理,2013,13(9):42-45.

[14]沐菊,王愛敏,尼宏莉,等.應用層次分析法建立護理碩士專業(yè)學位臨床能力考評指標體系的研究[J].中國護理管理,2013,13(3):33-38.

[15]王新田.循證護理實踐中正確評價和使用證據的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(13):1610-1612.

[16]Dury C，Hall C，Danan JL，et a1．Specialist nurse in Europe：education，regulation and role[J]．Int Nurs Rev，2014，61(4)：454-462．

[17]張熠,劉麗丹,淮盼盼,等.專業(yè)學位護理碩士研究生對臨床實踐現(xiàn)存問題的體驗[J].中國實用護理雜志,2014,30(23):73-75.

[18]李崢,汪健.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床能力評價[J].中華護理教育,2015,12(10):738-741.

(本文編輯施洋)

新疆醫(yī)科大學人文社科基金改革與發(fā)展專項(2014XYFG10)

趙艷君(1986-),女，在讀碩士，護師，研究方向：臨床護理， E-mail:16120266@qq.com。

彭巧君，女，本科,主任護師,碩士生導師,研究方向：臨床護理， E-mail:731133870@qq.com。

G64

A

1009-5551(2016)09-1211-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.033

2015-11-19]