王緒英

基于人口老齡化的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的選擇

王緒英

我國是以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式。但是，獨(dú)生子女趨勢下家庭規(guī)模日趨小型化，家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“4-2-1”模式，甚至出現(xiàn)了“8-4-2-1”的嚴(yán)峻形勢，贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重?；谥袊拔锤幌壤稀钡膰椋瑖覍?shí)施全面放開二胎政策，但政策實(shí)施后，效果并不盡如人意。目前，我國人口老齡化還在不斷加速和深化，養(yǎng)老問題日益凸顯，尤其在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人增多帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)困難亟須解決，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已不能適應(yīng)社會發(fā)展的需要，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式成為了空巢老人的最佳選擇。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的優(yōu)勢分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即將醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，通過醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的多方式結(jié)合，實(shí)現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)。目前的試點(diǎn)分為三種模式：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立養(yǎng)老病房，二是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立護(hù)理和診療部門，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)毗鄰而建，相互合作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式在我國面對養(yǎng)老困境的局勢下有著明顯的優(yōu)勢。

國家政策支持，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有可操作性?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》指出，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。

有效緩解醫(yī)療資源緊張問題。如今，“壓床”、“賴床”現(xiàn)象屢見不鮮，其實(shí)老年患者賴的不是床位，而是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)資源。隨著老齡化的日益加速，越來越多的患病老年人需要得到專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這無疑給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來一定壓力。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”通過社區(qū)日間照料中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無縫對接，能夠?yàn)榫蛹液蜕鐓^(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理、慢病管理以及其他公共健康服務(wù)，使老年人能夠就近就便獲得公共衛(wèi)生服務(wù)，從而有效緩解醫(yī)療資源緊張問題。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將醫(yī)療和養(yǎng)老有機(jī)銜接和融合發(fā)展，將集中在大醫(yī)院或者長期在大醫(yī)院住院的老年人逐步引導(dǎo)到康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院或者有醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，從一定程度上緩解大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。

提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以讓一些有醫(yī)療護(hù)理需求的老人根據(jù)健康情況和自身?xiàng)l件在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中接受服務(wù)，為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的基本健康管理服務(wù)。建立起“治療在大醫(yī)院，康復(fù)和護(hù)理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的綜合連續(xù)的服務(wù)模式，盡最大努力解決數(shù)億老年人的健康養(yǎng)老問題。

降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出，降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，能夠盤活現(xiàn)有的健康和養(yǎng)老服務(wù)的資源，讓更多的老人主動離開醫(yī)院，不在大醫(yī)院里長期住院、壓床，可以選擇居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老，從整體上降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出，降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)。相比較在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或者康復(fù)護(hù)理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用更低，且可以方便地享受家庭病床和全科醫(yī)生服務(wù)。

二、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的現(xiàn)狀分析

截至2014年底，我國60周歲及以上人口超過2.12億，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到15.5%，國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將60歲及以上人口占總?cè)丝诒戎亘R10%作為進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)，如今已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過此標(biāo)準(zhǔn)。而且我國老齡化發(fā)展的速度非?？?，平均每年凈增長800萬到1200萬老人，其中高齡老人增長速度尤其快。目前，我國失能、半失能老年人達(dá)到近4000萬，我國人口老齡化日趨嚴(yán)重。與日益增大的需求相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給明顯不足。目前，我國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)4萬多家，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只有20%多一點(diǎn)。

首先是政策保障不足。在現(xiàn)有政策規(guī)定下，醫(yī)院沒有資格設(shè)立養(yǎng)老床位，醫(yī)院如果設(shè)立養(yǎng)老床位，一方面游走于合法與非法的邊緣，另一方面沒有政策的允許，在獲得醫(yī)保報(bào)銷、抵御風(fēng)險(xiǎn)方面受到限制。與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的醫(yī)療、養(yǎng)老和醫(yī)保政策受財(cái)力限制，對高齡、失能老年人的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理保障不夠，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以免費(fèi)做到為老年人提供有效的健康管理和上門護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)也亟待完善。

醫(yī)養(yǎng)銜接程度不高。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃未能有效銜接，養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)不足，護(hù)理床位比例偏低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)施功能不完善。

服務(wù)能力欠缺。在居家和社區(qū)養(yǎng)老中，老年人最關(guān)心日常保健、慢性病管理、健康教育和其他服務(wù)。但是現(xiàn)在，很多社區(qū)保健服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合不緊密，通常只提供日間照料服務(wù)，不能滿足老年人生活護(hù)理和醫(yī)療保健服務(wù)疊加的服務(wù)需求。除此之外，由于工資待遇低、職稱評聘受限較多等原因，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高端企業(yè)管理和護(hù)理等專業(yè)人才匱乏，流動性大；另一方面，由于觀念的原因，愿意從事養(yǎng)老服務(wù)的年輕人越來越少。因此，醫(yī)療服務(wù)能力難以滿足入住老年人的需求。

三、國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式借鑒

由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異，發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入老齡化社會，其在應(yīng)對人口老齡化過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對我國老年人保障服務(wù)提供了有益的借鑒和啟示。美國從 20 世紀(jì) 40 年代開始進(jìn)入人口老齡化社會，隨著老齡化的加劇，美國專業(yè)醫(yī)療型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使政府不堪重負(fù)，同時(shí)老年人希望在社區(qū)生活，因此美國開始社區(qū)養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式。美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)是將長期照護(hù)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)，在社會政策的指導(dǎo)和嚴(yán)格管理下，重視護(hù)理人員的作用。通過政策調(diào)整，優(yōu)勢資源向社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)傾斜。日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家之一，2000年，日本開始實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制。主要機(jī)構(gòu)有日間照顧中心、養(yǎng)老院、老年福利中心、老年公寓。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要特點(diǎn)是完善的法律制度，法律政策明確了服務(wù)對象，規(guī)定了國家和地方政府責(zé)任，并對公共投資責(zé)任也給予明確。正因?yàn)橛羞@些法律政策，老年人得到了福利、保健、保險(xiǎn)等方面強(qiáng)有力的制度保證和法律支持。德國也是世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國家之一，人口老齡化對德國政治、經(jīng)濟(jì)和社會產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。主要模式是居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、專家照料院、老年照護(hù)院。目前，德國的長期照護(hù)主要遵循“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社會服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的原則，鼓勵居家照護(hù)可節(jié)約費(fèi)用，同時(shí)也可以提高老年人的生活質(zhì)量。

四、構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的政策建議

（一）明確政府兜底責(zé)任

要讓老齡人口都能夠享受到完善的養(yǎng)老服務(wù)，必須建立起多方面的政策支持。無論是醫(yī)療還是養(yǎng)老，國家都負(fù)有兜底責(zé)任，但就目前來說，國家對這兩方面兜底責(zé)任的履行還存在較大缺口，因此，要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療養(yǎng)老體制，首先必須明確國家的責(zé)任。無論是醫(yī)療還是養(yǎng)老，市場化只能滿足部分經(jīng)濟(jì)條件較好人群的享受型需求，而不能替代政府必須履行的兜底責(zé)任。因此，面對日趨沉重的老齡化壓力，國家應(yīng)該抓緊進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老方面的體制機(jī)制改革，擴(kuò)大政府的財(cái)政衛(wèi)生支出規(guī)模，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，針對老齡人口的現(xiàn)實(shí)狀況，建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的保障體制。

（二）發(fā)揮市場型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用

我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有市場型和公益型兩種類型，單靠公益型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能擔(dān)負(fù)起全部的養(yǎng)老服務(wù)，因此必須發(fā)揮市場型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，但這需要將國家的兜底責(zé)任和市場化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能銜接起來，理清雙方的權(quán)利、責(zé)任和利益，而在這個(gè)過程中，國家出臺更多的政策支持是一個(gè)必要條件，只有這樣，《指導(dǎo)意見》確定的目標(biāo)才能如期完成。由于資源的有限性，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的規(guī)劃設(shè)計(jì)中需要借助外界的推動力形成社會管理的合力，有機(jī)地將政府、市場、社會力量結(jié)合起來，共同為老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)提供幫助。

（三）建立起全國統(tǒng)一和互相聯(lián)通的養(yǎng)老和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制

改革開放以來大量出現(xiàn)的農(nóng)民工在進(jìn)入老年后，有很多人會回到原籍地養(yǎng)老，由于目前無論是養(yǎng)老金領(lǐng)取還是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，都必須在參保地解決，他們在外省就業(yè)時(shí)繳納的養(yǎng)老和醫(yī)保金在居住地的使用出現(xiàn)了困難。解決這個(gè)問題，需要盡快建立起全國統(tǒng)一和互相聯(lián)通的養(yǎng)老和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，使老人們不管在何處養(yǎng)老，何處就醫(yī)，都能夠方便地解決費(fèi)用問題。在目前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)越來越發(fā)達(dá)的背景下，費(fèi)用異地支付在技術(shù)上并無多大難度，最重要的是地方政府必須確立“全國一盤棋”的思想，舍棄在現(xiàn)存養(yǎng)老和醫(yī)療體制之下產(chǎn)生的既得利益。

（四）推進(jìn)ppp投融資模式

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行過程中，政府應(yīng)發(fā)揮的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在資金籌集、政策制定與引導(dǎo)、行業(yè)監(jiān)管等，而對于機(jī)構(gòu)建立、服務(wù)提供等內(nèi)容則可以吸引社會力量的參與。因此對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以采取政府和社會資本合作（PPP）的投融資模式。設(shè)立部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或者改造現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府要提供基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金的支持。這些機(jī)構(gòu)設(shè)立后若通過社會力量運(yùn)營，政府做好監(jiān)管。PPP投融資模式鼓勵民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施，提供基本養(yǎng)老服務(wù)和參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

（五）建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

無論從理論上還是借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)服務(wù)體系需要老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為支撐。長期護(hù)理保險(xiǎn)被國外稱為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育之后的“第六大保險(xiǎn)”。從長遠(yuǎn)看，我國應(yīng)建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)，把失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩個(gè)方面納入保障范圍，很大程度上緩解了失能和半失能老人“住院難、看病貴”問題。而且護(hù)理機(jī)構(gòu)為其提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理保障，大大減輕了家人的陪護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。首先，在模式選擇上，如果是單純國家社保模式，國家難以背負(fù)，而單純商業(yè)保險(xiǎn)模式低收入群體難以覆蓋，因此，采取國家?；九c商業(yè)保補(bǔ)充相結(jié)合的模式最佳；其次，在籌資問題上，建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)，理論上應(yīng)當(dāng)政府和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。當(dāng)前各級財(cái)政民生支出不斷加大，需要對這方面的支出以及可持續(xù)支付能力深入論證；最后，在部門協(xié)作上，醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，養(yǎng)老問題涉及民政部門，醫(yī)療護(hù)理涉及衛(wèi)生部門，醫(yī)保進(jìn)入涉及人社部門，資金支持涉及財(cái)政部門，在實(shí)踐操作中，需要各部門拓寬視野，主動尋找政策接口，提高政策協(xié)同力度。

（作者單位：南京財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與稅務(wù)學(xué)院）

責(zé)任編輯：康偉