董海江,王喜梅,萬　程,李　想,張瓊閣

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

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單純擴張皮瓣法半耳再造7例臨床分析

董海江,王喜梅#,萬程,李想,張瓊閣

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

半耳；擴張皮瓣；殘耳；肋軟骨支架

臨床工作中，常遇到由各種外傷導致的耳郭撕裂缺損畸形患者，部分患者耳輪上1/2、對耳輪腳缺失,耳輪腳、耳屏及耳垂尚存；另一些患者耳輪下1/2、耳垂、耳屏及對耳屏缺失,耳輪角和對耳輪腳完好。撕裂傷極易導致耳郭外形、組織、血管及皮膚嚴重受累，因此即使把撕脫耳郭重新復位，還是會出現(xiàn)壞死，因此半耳再造術成為修復首選。半耳再造術一直是較為復雜和困難的整形外科手術[1]，其在方法與特征上都和全耳再造有著顯著的不同[2-4]。現(xiàn)對應用單純擴張皮瓣法半耳再造7例的資料總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2014年7月至2015年10月，鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治外傷所致單側半耳缺損畸形患者7例，其中男5例、女2例，年齡15～24歲，多為車禍或機械損傷所致。查體耳郭上1/2缺失4例，下1/2缺失3例，精細解剖結構及血管、皮膚等嚴重受累，創(chuàng)緣極度不整。

1.2手術方法

1.2.1一期皮膚擴張器置入術采用局部浸潤麻醉，根據缺損部位及情況選取受傷耳郭(上或下1/2)后遠位；平行發(fā)際線作一長約4 cm的縱切口，置入80 mL腎形擴張器；術后1周開始注水，注水總量約110 mL，維持擴張1個月左右。

1.2.2二期擴張器取出、自體肋軟骨支架植入耳郭成形術取肋軟骨，并依據由健側耳郭及患側缺損部位形狀做成的耳支架模型片雕刻缺損耳郭支架；將多余軟骨埋于胸部切口皮下備用；于擴張皮瓣對應缺損部位中心切開取出擴張器，成形半包圍皮瓣，并分離耳輪根部皮下；將耳支架置入并銜接殘端軟骨，放置負壓引流；必要時，恢復3～6個月至耳郭支架相對穩(wěn)定時可再行1～2次細微修整術。

1.2.3耳支架修整術取預留肋軟骨，并根據再植耳郭外形、周圍組織及與殘耳銜接情況等，對耳輪腳、耳屏、對耳屏等精細結構進行修整；同時取胸部愈合瘢痕組織制成中厚皮片或直接取中厚皮片行游離皮片移植術覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；亦可取少量健側耳郭組織銜接支架與殘耳等。

1.3術后處理術后給予抗生素及改善微循環(huán)藥物；根據具體情況，3～5 d拔除引流管，10 d左右拆除術區(qū)縫線；后繼續(xù)給予抗瘢痕治療。

1.4結果7例中無出血血腫、皮瓣壞死、氣胸形成發(fā)生；患者未有感覺異常；無擴張器破裂、暴露、滲漏發(fā)生；1例因二期手術時耳支架在與殘耳銜接處稍有暴露，并導致再造耳郭偏大；1例二期手術時因皮片營養(yǎng)不良而壞死，后通過換藥愈合。術后隨訪6個月～2 a(表1)，患者整體對再造半耳外形及大小滿意度高，1例由于耳支架暴露導致再造耳郭較健側偏大，1例由于皮片營養(yǎng)不良導致耳輪欠流暢。典型病例修復效果圖見圖1。

表1　術后隨訪情況

患者情況：男，20歲，因外傷致右側下半耳缺損，創(chuàng)緣不齊，皮膚不完整；A:擴張器置入術后；B:二期擴張器取出；C:二期術后即刻。圖1　典型病例修復效果

2　討論

首先，半耳再造手術過程中，由于殘耳的存在，要使得再造耳郭支架與殘耳組織完好銜接并且耳郭外形良好，就要求再造半耳不僅要成活且要厚薄合適無臃腫、立體感強瘢痕小、結構精細無色差[5]。

擴張器置入能有效增加可用皮膚面積，且擴張后皮瓣質薄、血供豐富，使再造耳郭表面結構更為細致，同時擴張所得原位皮瓣與殘耳組織顏色相同[6-7]。由于半耳缺損創(chuàng)緣極度不整、瘢痕組織廣泛存在、皮膚血管等嚴重受損，故可用于覆蓋耳軟骨支架的有效皮膚量明顯不足；且半耳缺損多由外傷引起，患者心理落差較大，多要求外觀好、無色差以及無臃腫等，故植皮不能作為首選；耳支架更需質地菲薄的皮膚覆蓋，才能使再造耳郭更逼真。因此擴張皮瓣是很好的選擇。耳后乳突區(qū)則是擴張皮瓣最好的供區(qū)，半耳缺損損傷范圍通常較大，因此需要遠位置入擴張器，定期足量擴張才能獲得較為理想的擴張皮瓣。

雕刻一個結構精細的耳郭支架是耳再造的基礎[8-9]。自體肋軟骨長期穩(wěn)定存在，可作為耳支架最理想的組織材料。半耳缺損受損耳郭周邊血供嚴重受累，創(chuàng)緣創(chuàng)面參差不齊，殘耳組織存在，甚至還有瘢痕組織，因此要使再造耳支架成活并與殘耳組織銜接自然流暢，難度很大；同時半耳缺損多由后天因素引起，不同年齡患者提供肋軟骨的能力及質量不同，這就對醫(yī)者的雕刻技術及操作過程要求更為嚴苛，半耳再造也較全耳再造難度更大[10-11]。因此，肋軟骨量要足，且要根據肋軟骨硬度分類充分利用，如第8肋相對較軟，彎曲用作耳輪則相對自然；同時根據半耳缺損情況，應適當減少和改變雕刻結構及層次，甚至某些部位雕刻要稍微過度，如三角窩、耳舟等處要加深，以便與殘耳更好地銜接，且能使支架與擴張皮瓣緊密貼合，增加再造耳郭立體感。

穩(wěn)定的顱耳角是再造耳郭的理想標準之一[12-13]。殘耳增加了術區(qū)不同軟骨材料銜接的難度，銜接不良將導致再造耳與殘耳以及再造耳郭與健側耳郭的差異顯著，降低滿意度。此外，外傷造成的半耳缺損患者多心理落差較大，使其對手術效果的期望值較高。因此，耳支架與殘耳銜接良好對半耳再造極其重要但卻并非易事，通常需要一次甚至多次耳支架修整術。為使再造耳郭達到更好的外觀效果，多根據再植耳郭外形、周圍組織關系、皮膚血管受累及與殘耳銜接情況等有針對性地修整。如用預留肋軟骨再次雕刻耳輪腳、耳屏、對耳屏等細微結構進行修整；以胸部取肋軟骨后愈合瘢痕組織制成中厚皮片覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面；甚至取少量對側正常耳郭組織間接吻合耳支架與殘耳以及去皮瘢痕組織皮下填充等。

總之，作者應用單純擴張皮瓣法半耳缺損再造術，不但使患者再造耳郭與健側耳郭形態(tài)大小相當，同時矯正了患者的心理落差及形象不適，取得了良好的效果。

[1]朱靜靜,石潤杰,龔齊,等.先天性小耳畸形手術治療的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(2):389

[3]劉振中,劉磊,潘博,等.耳后擴張皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植修復外傷性耳缺損[J].中華整形外科雜志,2012,28(4):267

[2]蘇法仁,丁靜華,薄琳,等.先天性小耳畸形的耳廓再造[J].中華耳科學雜志,2014，12(1):90

[4]MAGRITZ R,SIEGERT R.Reconstruction of the avulsed auricle after trauma[J].Otolaryngol Clin North Am,2013,46(5):841

[5]于麗,楊慶華,蔣海越,等.先天性小耳畸形的殘耳組織在再造耳廓修整術中的應用[J].中華整形外科雜志,2009,25(3):165

[6]鄒藝輝,汪緒武,廖勁松.先天性小耳畸形皮膚擴張法耳廓再造術及其效果評價[J].中華耳科學雜志,2014，12(4):543

[7]YU XIAOBO,JIANG HY,ZHU HONGXING,et al.Post-traumatic ear Reconstruction using postauricular fascial flap combined with expanded skin flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(9):1145

[8]陳博.再造耳的耳廓支架[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(1):259

[9]YAMADA A,UEDA K.Total auricular reconstruction after traumatic total amputation of the auricle[J].J Craniofac Surg,2012,23(3):e241

[10]李意源,張如鴻,張群,等.改良法肋軟骨全耳廓再造術[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(3):156

[11]LOUIS PJ,APONTE-WESSON RA,FERNANDES RP,et al.Autogenous and prosthetic reconstruction of the ear[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2013,25(2):271

[12]HELAL HA,MAHMOUD NA,ABD-AL-AZIZ AA.Reconstruction of post-traumatic full-thickness defects of the upper one-third of the auricle[J].Plast Surg(Oakv), 2014,22(1):22

[13]FELDMANN EM,SUNDBERG JF,BOBBILI B,et al.Description of a novel approach to engineer cartilage with porous bacterial nanocellulose for reconstruction of a human auricle[J].J Biomater Appl,2013,28(4):626

(2015-11-08收稿責任編輯王曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.033

，女，1962年1月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：整形外科基礎與臨床研究，E-mail: tracywang@zzu.edu.cn