周良榮懷銀平喻小倩李路路　朱　嶸

（1　湖南中醫(yī)藥大學管理與信息工程學院，長沙　410208；2　中和亞健康服務中心，北京　100000）

博弈論視角下的醫(yī)保定點醫(yī)療機構監(jiān)管分析

周良榮1懷銀平1喻小倩1李路路1朱嶸2*

（1湖南中醫(yī)藥大學管理與信息工程學院，長沙410208；2中和亞健康服務中心，北京100000）

定點醫(yī)療機構和監(jiān)管機構是對醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管所涉及的兩個主體。而監(jiān)管機構是政府的代表，對醫(yī)療機構監(jiān)管不到位會導致醫(yī)療機構的一系列違規(guī)行為，最終導致社會利益受損。本文運用博弈論理論，構建和分析定點醫(yī)療機構和監(jiān)管機構的博弈模型，指出降低監(jiān)管成本、增加處罰罰金和增加醫(yī)保帶來的社會利益是決定醫(yī)保定點醫(yī)療機構監(jiān)管成果的三大最主要因素。

醫(yī)療保險；醫(yī)療監(jiān)管；博弈

所謂醫(yī)療保險，是一種社會保障制度，就是指如果人們生病或者受傷，國家和社會會提供一種物質上（醫(yī)療服務或者經濟補償）的幫助［1］。在一定的程度上，醫(yī)保制度能夠正常的運行主要涉及了三個主體：患者、醫(yī)療機構和政府?；颊呤轻t(yī)療行業(yè)中最弱勢的群體［2］，但同時也是最大的群體；政府是政策的制定者，能夠保證患者的基本權益，追求最大化的社會利益；而醫(yī)療機構通常作為政府和患者的紐帶，重視和關注患者，落實政府的政策，保障患者的基本衛(wèi)生權利是它義不容辭的責任。然而，當前醫(yī)療市場已經形成，從全國來看，由于對定點醫(yī)療機構缺乏有效的監(jiān)管機制的，一些醫(yī)療機構受利益的驅動，不僅僅沒有按照要求操作，胡亂收費、亂開檢查，而且不執(zhí)行相關的規(guī)定，違規(guī)操作，套取資金，這些現(xiàn)象不僅存在，而且越發(fā)的嚴峻，醫(yī)院追求自身利益最大化已經成為了事實［3］。不僅是嚴重危害了參保患者的利益，而且制約了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，對于定點醫(yī)療結構的有效監(jiān)管已經愈發(fā)變得十分必要。而實際上，政府選擇正確的策略與定點醫(yī)療機構之間進行博弈，是對定點醫(yī)療機構進行有效監(jiān)管的關鍵所在。

1　博弈論的內涵

博弈論又被稱為對策論，原來是運籌學上一個非常重要的分支，但是現(xiàn)在迅速發(fā)展，已經成為了備受關注的獨立的學科，是一種關于決策和策略的理論［4］。博弈論主要用來研究當兩個及以上的決策者之間存在相互作用，并且任何一個決策者的策略都不可能完全的獨立于其他決策者的策略的時候，各個決策者的決策過程和均衡的問題。目前博弈論在政治、經濟、法律、醫(yī)療、國家關系等許多個領域都有廣泛的應用，它來源于一切通過制定策略進行合作和非合作的行為活動，同時也適用于一切需要進行決策的合作或非合作多行為活動，具有非常廣泛大發(fā)展前景和應用前景［5］。

2　監(jiān)管機構?。ㄕ┡c定點醫(yī)療機構的博弈模型分析

2.1模型假設假設1:存在兩個博弈參與者：監(jiān)管機構（政府）與定點醫(yī)療機構，他們都是“理性的經濟人”，能夠在已有的條件下追求實現(xiàn)自身利益的最大化［6］。其中，醫(yī)療機構是否違法依賴于違法所獲得的利益以及被查出來后所需要付出的代價之間的權衡；監(jiān)管機構是政府的代表，代替政府對醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療機構對行為合規(guī)合矩，保證醫(yī)保政策帶來的社會利益不受損害，但在保護社會利益進行監(jiān)管的同時，需要付出一定的成本，因此，監(jiān)管者需要在成本與獲得的利益之間做出最佳權衡，做出最優(yōu)決策；假設2:醫(yī)療機構通過亂收費、亂檢查、套取資金等違規(guī)行為來獲取額外收入，其策略有違規(guī)和守法兩種，并假設醫(yī)療機構進行違規(guī)活動帶來等額外收入為S(S＞0)，但是違規(guī)行為一旦被發(fā)現(xiàn)，則需要繳納違規(guī)處罰金F(F＞0)，繳納出罰金后醫(yī)療結果違規(guī)操作能夠獲取額外收入S-F；若醫(yī)療機構不進行違規(guī)操作，則不存在額外收入，即為0；假設3：監(jiān)管機構可以通過對醫(yī)療機構是否存在違規(guī)行為進行監(jiān)督檢查，有檢查和不檢查兩種策略。假設監(jiān)管機構一旦進行檢查就能夠查出醫(yī)療機構對違規(guī)行為，但是需要付出檢查成本C(C＞0)，如果醫(yī)療機構有違規(guī)行為，監(jiān)管機構進行檢查時，則會將對醫(yī)療機構進行處罰的罰金按b的比例轉化成政府的收益，而最終收益是bF-C，如果不進行檢查，收益為0，但是社會的利益會受到損害為-L；假設4：醫(yī)療機構與監(jiān)管機構都是理性的經濟人，都是為了追求自身利益的最大化。根據(jù)以上假設，可得到監(jiān)管機構和醫(yī)療機構的博弈支付矩陣。（表1）

表1　醫(yī)療機構和監(jiān)管機構的博弈支付矩陣

2.2均衡結果求解

2.2.1純戰(zhàn)略納什均衡如果醫(yī)療機構不違規(guī)，監(jiān)管機構則沒有罰金收入，監(jiān)管機構的最優(yōu)決策是不進行檢查，反之，如果醫(yī)療機構選擇違規(guī)，當bF-C＞-L時，即監(jiān)管機構所獲得的罰金收入大于損失的社會利益時，其最優(yōu)的選擇是檢查，當bF-C≤-L時，即監(jiān)管機構所獲得的罰金收入小于等于所損失的社會利益時，其最優(yōu)的選擇是不檢查；如果監(jiān)管機構選擇不檢查，醫(yī)療機構則不會被扣除罰金，此時的最優(yōu)選擇時違規(guī)，而如果監(jiān)管機構選擇檢查，當S-F＞0時，即違規(guī)所獲得的額外收入大于違規(guī)所被處罰打罰金時，定點醫(yī)療機構最優(yōu)的選擇是違規(guī)，當S-F≤0時，即違規(guī)所獲得的額外收入小于等于違規(guī)所被處罰打罰金時，定點醫(yī)療機構最優(yōu)的選擇是不違規(guī)。因此，可以得出兩個純策略納什均衡：（1）（違規(guī)，檢查），此均衡出現(xiàn)的條件是bF-C＞-L且S-F＞0；（2）（違規(guī)，不檢查），此均衡出現(xiàn)的條件是bF-C＜-L，S-F＞0或者S-F＜0。

2.2.2混合戰(zhàn)略納什均衡當出現(xiàn)bF-C＞-L且S-F＜0時，即定點醫(yī)療機構選擇違規(guī)時的額外收入小于它所收到的處罰，且監(jiān)管機構進行監(jiān)督檢查時的所獲得的罰金收益大于等于不進行監(jiān)督檢查時損失的社會利益時，就不存在戰(zhàn)略納什均衡，但是存在混合戰(zhàn)略納什均衡。

假定監(jiān)管機構進行檢查的概率是n，醫(yī)療機構違規(guī)操作的概率是m，監(jiān)管機構通過選擇“檢查”和“不檢查”兩種策略使得定點醫(yī)療機構通過選擇“違規(guī)”和“不違規(guī)”兩種策略之間無差異，可得（bF-C)m-C(1-m)=-Lm。解得：m=C/（bF+L）

同樣的，監(jiān)管機構可以通過選擇“檢查”和“不檢查”，使醫(yī)療機構在選擇“違規(guī)”和“不違規(guī)”兩種策略之間無差異，可得：（S-F）n+S(1-n)=0。可解得：n=S/F

由此，我們可以看到此博弈的納什均衡為：S/F，C/（bF+L）］，表示監(jiān)管機構以S/F的概率進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構以C/（bF+L）的概率進行違規(guī)行為。

2.3均衡結果分析根據(jù)以上分析，定點醫(yī)療機構進行違規(guī)操作所得到的額外收入S、被監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)之后的處罰F、將罰金轉化為監(jiān)管機構的收入的比例b，監(jiān)管機構進行監(jiān)督檢查時所付出的成本C，以及監(jiān)督機構沒有履行職責進行監(jiān)管所損失的社會利益L，此5項因素為決定博弈均衡的關鍵。

監(jiān)管機構選擇n=S/F的概率進行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機構選擇m=C/（bF+L）的概率進行違規(guī)。當監(jiān)管所需要的成本C變小時，醫(yī)療機構選擇違規(guī)的概率也會減小，反之會增加；而當社會利益L、罰金F以及罰金轉化成收入的比例變小時，醫(yī)療機構選擇違規(guī)的概率m反而會上升，當罰金F增加時，醫(yī)療機構進行違規(guī)操作的成本會加大，當罰金大于其違規(guī)所獲得的額外收益時，醫(yī)療機構會減少進行違規(guī)的概率，但同時，監(jiān)管機構所獲取的罰金收入減少，到止監(jiān)管機構的進行監(jiān)管的積極性降低，降低進行監(jiān)管的概率；當違規(guī)所獲得的收入S增大時，監(jiān)管機構進行監(jiān)督檢查的積極性也會上升，進行監(jiān)管的概率會隨之增大。

3　結論

具體到實際中，降低監(jiān)管成本，可以提高監(jiān)管機構進行監(jiān)管檢查的積極性，從而減少定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為；但是如果監(jiān)管成本一直上升，監(jiān)管機構需要付出高額成本，監(jiān)管的概率將會下降，此時醫(yī)療機構則會選擇違規(guī)行為的概率會增加。當醫(yī)療機構違規(guī)行為處以罰金時，勢必會縮減醫(yī)療機構違規(guī)的額外收入，同時也將會降低醫(yī)療機構進行違規(guī)操作行為的概率。

根據(jù)以上分析，我們可以得到幾點結論:(1)增加違規(guī)后的處罰罰金，提高處罰力度，能有效減少醫(yī)療機構的違規(guī)操作，但減少醫(yī)療機構的違規(guī)操作后，監(jiān)管機構所獲的額外收入隨之減少，從而會影響監(jiān)管機構監(jiān)管的積極性；（2）降低監(jiān)管成本是提高監(jiān)管積極性、減少醫(yī)療機構違規(guī)操作行為的有效途徑；（3）增加醫(yī)保帶來的社會利益將提高監(jiān)管機構不進行監(jiān)管的所付出的成本，最終也將督促監(jiān)管機構進行監(jiān)管。因此，在實際中，要充分重視監(jiān)管成本、處罰力度以及醫(yī)保帶來的社會利益的重要作用，從中找到均衡點，不僅要提高監(jiān)管機構的積極性，還要充分保證廣大人民群眾的社會利益。

以上博弈的基礎是完全信息靜態(tài)的博弈，雙方都能充分了解信息，但現(xiàn)實中醫(yī)療機構與監(jiān)管機構的博弈往往是動態(tài)的，且信息是不完全的。因此，以后的研究中需要進一步討論，但以上分析仍然存在一定有效價值。

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Supervlslon Analysls of Deslgnated Medlcal lnstltutlons whlch Support Soclal Health Lnsurance ln the Perspectlve of Game Theory

ZHOU Liangrong1， HUAI Yinping1， YU Xiaoqian1， LI Lu1u1， ZHU Rong2
(1. Schoo1 of Information Techno1ogy and Management， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China；
2. Zhonghe Sub-hea1th Service Center， Beijing 100000， China)

Designated medica1 institutions and suPervision institutions are two main bodies which suPervise designated medica1 institutions suPPorting socia1 hea1th insurance.SuPervision institutions are the rePresentative of the government.The 1ess suPervision of medica1 institutions wi11 1ead to a series of i11ega1 behavior，and u1timate1y resu1t in damage to socia1 interests.This PaPer made use of game theory to construct and ana1yze the game theory mode of designated medica1 institutions and suPervision institutions，and Pointed out that reducing suPervising cost，increasing fines and socia1 benefits of hea1th care are the three major factors which can decide the regu1atory resu1t of designated medica1 institutions suPPorting socia1 hea1th insurance.

medica1 insurance；medica1 regu1ation；game theory

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.016

1672-2779（2016）-03-0034-03

zhurong0008@139.com

（本文編輯：李海燕本文校對：喻小倩2015-11-11）