張　宇，周　坤

(天津中醫(yī)藥大學 管理學院，天津　300100)

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基于二元Logistic模型的社區(qū)衛(wèi)生服務需求研究

張宇，周坤

(天津中醫(yī)藥大學 管理學院，天津300100)

目的 探討居民社區(qū)衛(wèi)生服務需求及影響因素，為改善社區(qū)醫(yī)院服務質(zhì)量，提高社區(qū)醫(yī)院資源利用率。方法 通過自行設計問卷，對新鄉(xiāng)市居民進行隨機調(diào)查，采用二元Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)進行整理分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)影響居民社區(qū)衛(wèi)生服務需求的6項顯著因素：居民醫(yī)療保險類型，是否在社區(qū)醫(yī)院接受過服務，社區(qū)醫(yī)院的服務態(tài)度，報銷比率，就診流程，到社區(qū)醫(yī)院的步行距離。另外，還有社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率不高的原因。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設備、服務質(zhì)量需要進一步提高與改善，增加宣傳，吸引更多的人到社區(qū)醫(yī)院就診，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率。

二元Logistic回歸模型；社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務需求

本文引用格式：張宇，周坤.基于二元Logistic模型的社區(qū)衛(wèi)生服務需求研究[J].重慶與世界，2016(8):24-28.

社區(qū)衛(wèi)生服務(community health service，CHS)是社區(qū)建設的重要組成部分，是政府組織的，為滿足群眾需求、解決社區(qū)基本衛(wèi)生問題的基層衛(wèi)生機構(gòu)。我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設開始于20世紀90年代，到2010年，已在全國建立了較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系[1]。但是在發(fā)展過程中，仍存在著許多問題：一方面，社區(qū)醫(yī)院服務質(zhì)量偏低；服務內(nèi)容較單一；衛(wèi)生服務內(nèi)容不夠全面；且與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相對較低。另一方面，由于居民更多地選擇大醫(yī)院就醫(yī)，致使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率較低，進而造成醫(yī)療資源的浪費。為了緩解上述問題，我們對河南省新鄉(xiāng)市居民進行了隨機調(diào)查，以便通過社區(qū)衛(wèi)生服務需求現(xiàn)狀來發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)衛(wèi)生服務需求的因素，進而改善社區(qū)醫(yī)院服務質(zhì)量，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率。

一、研究對象與方法

(一) 研究對象

調(diào)查對象為新鄉(xiāng)市北關(guān)、牌坊和雙石橋社區(qū)的居民。共發(fā)出問卷250份，剔除無效和拒答問卷，回收有效問卷237份，有效率94.8%。其中男性居民86名，女性151名。從醫(yī)療保險類型上看，屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民有126名，占53.1%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有59名，占24.9%；新農(nóng)合的有38名，占16%；商業(yè)保險的有4名，無保險10名，共占6%。

(二) 方法

自行設計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括居民的基本信息以及社區(qū)醫(yī)院就診的影響因素等20項相關(guān)內(nèi)容。對居民進行不記名調(diào)查，以自主填寫、協(xié)助填寫、面對面訪談的方法填寫問卷。將統(tǒng)計的數(shù)據(jù)輸入Excel 2007 進行整理，使用SPSS 17.0軟件建立二元Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、 模型設定及變量說明

(一) 模型設定

B0+B1X1+B2X2+…+BmXm將其變形得

(二) 變量的說明

預期模型解釋變量有性別(X1)，年齡(X2)，文化程度(X3)，就業(yè)狀況(X4)，月收入(X5)，最近一年的疾病支出(X6)，居民醫(yī)療保險類型(X7)，過去一年去過社區(qū)醫(yī)院的次數(shù)(X8)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務態(tài)度(X9)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)(X10)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)藥報銷比率(X11)，社區(qū)醫(yī)院的服務價格(X12)，社區(qū)醫(yī)院的就診流程(X13)，到社區(qū)醫(yī)院的步行時間(X14)共14個。經(jīng)過多次擬合檢驗，選出對“居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診”影響顯著的因素進入模型。最終進入模型的解釋變量有：就業(yè)狀態(tài)(X4)，居民醫(yī)療保險類型(X7)，過去一年去過社區(qū)醫(yī)院的次數(shù)(X8)，社區(qū)醫(yī)院的服務態(tài)度(X9)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)藥報銷比率(X11)，社區(qū)醫(yī)院的服務價格(X12)，社區(qū)醫(yī)院的就診流程(X13)，到社區(qū)醫(yī)院的步行時間(X14)。

三、 模型檢驗

本文采用二元Logistic回歸模型中的Enter方式進行數(shù)據(jù)分析，所選變量全部進入回歸方程，居民的醫(yī)療保險類型為分類協(xié)變量，采用最大似然法進行參數(shù)估計。

(一) 模型系數(shù)的混合檢驗

混合檢驗主要是對步驟、模塊和模型開展模型系數(shù)的綜合檢驗(Omnibus Tests of Model Coefficients)。利用SPSS17.0進行二元Logistic分析，結(jié)果見表1。χ2值87.812，自由度df=11，在Excel任意單元格輸入公式“=CHIINV(0.05,11)”，計算χ2臨界值為19.675<87.812，且sig.=0.00<0.05，檢驗成立，回歸方程有意義。

表1　模型系數(shù)的綜合檢驗

(二) 模型擬合優(yōu)度檢驗

對Logistic回歸模型進行擬合優(yōu)度檢驗，檢驗預測值和實際值之間差別的大小，以判斷得出的結(jié)論是否可靠。據(jù)此，進行多次數(shù)據(jù)擬合檢驗，結(jié)果顯示，模型擬合度較好，對研究居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診的影響因素有較好的預測值，結(jié)果可靠。

1．最大似然對數(shù)值檢驗

Cox-Snell擬合優(yōu)度以及Nagelkerke擬合優(yōu)度值分別為0.310和0.418，模型擬合度可以接受。

2．Hosmer and Lemeshow Test(Hosmer和Lemeshow檢驗；H-L檢驗)

當檢驗數(shù)卡方值低于臨界值，Sig.高于顯著性水平時，可以判斷模型擬合度好。在本文樣本中，取顯著性α=0.05，自由度df=8，計算方法同上，得χ2臨界值為15.507，樣本χ2值為14.565，且Sig.=0.068大于0.05。因此Hosmer-Leme-show檢驗可以通過。模型擬合度較好。表2是對應Hosmer-Lemeshow檢驗的隨機性表，不選擇社區(qū)醫(yī)院就診=0的項目中，已觀測到的值逐漸減少為1，期望值也逐漸減小到0.598與已觀測值逐漸接近，相同的選擇社區(qū)醫(yī)院就診=1的項目中，已觀測值逐漸增大到19，期望值逐漸增大到19.402與已觀測值逐漸接近。

表2　Hosmer和Lemeshow 檢驗的隨機性表

模型擬合結(jié)果可接受。經(jīng)過迭代運算，模型參數(shù)逐漸收斂到穩(wěn)定值，得到最終的模型參數(shù)。利用最終的Logistic模型，對解釋變量進行預測，結(jié)果見表3。預測正確率為73.8%，本模型的預測準確率可接受。

表3　分類表a

四、結(jié)果與分析

模型通過檢驗后進行數(shù)據(jù)分析，輸出結(jié)果如表4所示，通過比較Sig.值可以看出，以下影響因素的Sig.值小于0.05，即居民最近一年是否去過社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務態(tài)度，社區(qū)醫(yī)院的報銷比率，社區(qū)醫(yī)院的服務流程，到社區(qū)醫(yī)院的步行時間。表示這些因素對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響，由此建立具體模型：

表4　影響居民到社區(qū)醫(yī)院就診的因素分析

(一) 社區(qū)醫(yī)院就診對居民就醫(yī)選擇的影響

最近一年去過幾次社區(qū)醫(yī)院就診與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，曾多次到社區(qū)醫(yī)院就診的居民，更愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗得最近一年去過幾次社區(qū)醫(yī)院就診對居民到社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。在調(diào)查過程中，曾經(jīng)去過社區(qū)醫(yī)院就診的居民認為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務服務與醫(yī)療設施能夠滿足自己的需求，一般情況下會繼續(xù)選擇社區(qū)醫(yī)院就診，較少去社區(qū)醫(yī)院就診的居民認為社區(qū)醫(yī)院提供的服務內(nèi)容單一，醫(yī)療技術(shù)水平低，服務態(tài)度差，且藥品費用較藥店高；另外有部分居民從來不選擇社區(qū)醫(yī)院就診，一方面是因為根本不知道社區(qū)醫(yī)院，另一方面主觀上認為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)差，不信任社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)。

(二)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務態(tài)度對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務態(tài)度與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，醫(yī)護人員服務態(tài)度越好，居民就越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗得社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員的服務態(tài)度對居民到社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。醫(yī)護人員的服務態(tài)度會直接影響居民的就醫(yī)選擇，擁有良好的服務態(tài)度將會吸引更多的居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診。

(三)社區(qū)醫(yī)院的報銷比率對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院的報銷比率與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈負相關(guān)，社區(qū)醫(yī)院的報銷比率對居民影響越大，居民越不會到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗得社區(qū)醫(yī)院的報銷比率對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈顯著性影響。在調(diào)查中，部分居民表示只有到指定的醫(yī)院就診時才可使用醫(yī)?？ǎ抑付ㄡt(yī)院多為二甲、三甲醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平較社區(qū)醫(yī)院高，故一般不選擇社區(qū)醫(yī)院就診；另一方面盡管社區(qū)醫(yī)院就診報銷比率高，居民在綜合考慮社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務態(tài)度及收費情況后，仍會選擇到大醫(yī)院就診獲得更好的服務，更快的治療疾病。

(四)社區(qū)醫(yī)院服務流程對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院的服務流程與居民選擇到社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，社區(qū)醫(yī)院的服務流程越便捷，居民越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗得社區(qū)醫(yī)院的服務流程對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈顯著性影響。在調(diào)查中，居民表示社區(qū)醫(yī)院的就診流程方便快捷，可快速對疾病進行診斷治療，在較短時間內(nèi)解除患者痛楚。這也是社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢之一。

(五) 從居住地到社區(qū)醫(yī)院的步行時間對居民就醫(yī)選擇的影響

從居住地到社區(qū)醫(yī)院的步行時間與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，到社區(qū)醫(yī)院的距離越近，居民就越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗得居民到社區(qū)醫(yī)院的距離對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。居民在患病時，為減輕痛苦，會選擇最近的醫(yī)療場所獲得及時治療，盡快減輕痛楚，這也是社區(qū)醫(yī)院設置的原則之一。在李鳳華的研究中也提到，離家較近，方便快捷的就醫(yī)環(huán)境是影響人們選擇到社區(qū)醫(yī)院就診的主要因素[4]。

(六)不同的醫(yī)療保險類型對居民就醫(yī)選擇的影響

表4的數(shù)據(jù)中，不同醫(yī)療保險類型的居民在是否選擇社區(qū)醫(yī)院接受服務方面有極大的差異性，商業(yè)保險及無保險類型的調(diào)查樣本數(shù)較少，不具有代表性，故僅討論醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的居民社區(qū)衛(wèi)生服務需求。其中，擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的居民更愿意到社區(qū)醫(yī)院就診，主要因為這類人群多屬于無業(yè)人群或低收入人群，經(jīng)濟水平較低，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務價格便宜并能滿足其需求。而擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民，在選擇社區(qū)醫(yī)院接受服務上沒有顯著差異性，此類保險類型的居民一般都有經(jīng)濟收入，在考慮社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及個人經(jīng)濟能力后，多會選擇去正規(guī)醫(yī)院接受服務，并且不同等級的職工醫(yī)療保險報銷比率不同，會影響居民選擇不同等級的醫(yī)院進行治療。在紀瑞云研究中，驗證了不同醫(yī)療保險類型的居民在選擇社區(qū)醫(yī)院就診方面有明顯差異[5]。

五、 建議

為改善社區(qū)醫(yī)院的服務質(zhì)量，吸引更多的居民到社區(qū)醫(yī)院接受服務，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用情況，提出以下幾點建議：

(1)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院距離近、服務方便快捷的優(yōu)勢，給居民提供更加方便快捷的醫(yī)療服務，做到有病早治、病后康復，節(jié)約醫(yī)療費，從而減少總體醫(yī)療費用的支出，提高醫(yī)療資源利用率[1]；

(2)提高社區(qū)醫(yī)院的服務質(zhì)量與服務態(tài)度，吸引更多的居民到社區(qū)醫(yī)院就診，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率；

(3)擴大醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶尭嗟娜四軌驘o限制就醫(yī)，充分利用社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源；

(4)政府要制定明確政策法規(guī)，從制度上促進、鼓勵人們到社區(qū)醫(yī)院就診，提高人們的健康意識，擴大社區(qū)醫(yī)院的宣傳，加強政府管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系[1]。

[1]李卉.政府管制視角下城市社區(qū)衛(wèi)生服務需求影響因素及對策研究[D].長春：吉林大學，2012.

[2]田興國.基于二元Logistic模型的農(nóng)民的現(xiàn)代遠程教育培訓意愿研究[J].南方農(nóng)業(yè)學報，2012，43(6)：886-890.

[3]史周華，何雁.中醫(yī)藥統(tǒng)計學與軟件運用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：378-387.

[4]李鳳華，陳作形，歐陽旭東.衡陽市居民社區(qū)衛(wèi)生服務需求意愿調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2012(1)：87-89.

[5]紀瑞云，朱兆芳，王亞，等.北京市不同醫(yī)療保險類型中老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務需求和利用情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2015(6)：1968-1971.

(責任編輯周江川)

Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model

ZHANG Yu, ZHOU Kun

(School of Management,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300100, China)

Objective: To explore the demands of residents’ community health service and its influencing factors, in order to improve the service quality and the utilization rate of community hospital resources. Method: The questionnaire is designed by the self, and we randomly investigated residents in Xinxiang, and the dates was analyzed by using binary logistic Model. Result: There were six significant factors about the influence of community health service demands: types of medical insurance, whether to receive service in the community hospital, service attitude of community hospital, reimbursement rate, treatment process, walking-time to community hospital. And the reasons about the low utilization of medical service in community hospital. Conclusion: The medical technology, medical equipment and quality of service need to be furthermore promoted, and further publicity needed to be broadened to attract more people come to community hospital and make full use of the hospital medical resources.

binary logistic model; community hospital; community health service demand

天津市哲學社會科學規(guī)劃項目“京津冀衛(wèi)生服務需求與利用研究”(TJZZ15-011)

張宇，女，教授，碩士生導師，研究方向：醫(yī)院管理；周坤，女，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院管理。

【區(qū)域經(jīng)濟與產(chǎn)業(yè)發(fā)展】

10.13769/j.cnki.cn50-1011/d.2016.08.005

format:ZHANG Yu, ZHOU Kun.Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model[J].The World and Chongqing, 2016(8):24-28.

R197.1；TP391.6

A

1007-7111(2016)08-0024-05