宋穎博,蔣　菲,張　新

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院/石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,烏魯木齊 830002)

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腦膜轉(zhuǎn)移癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋穎博,蔣菲,張新△

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院/石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,烏魯木齊 830002)

腦脊液細(xì)胞學(xué)是對(duì)腦脊液中細(xì)胞形態(tài)學(xué)的研究。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及軟腦膜(包括室管膜及軟脊膜)，往往伴有腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，通過分析腦脊液中細(xì)胞的種類和比例，能提示腦膜的病變情況[1]。本文報(bào)道1例腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查首先發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的腦膜轉(zhuǎn)移癌(leptomeningeal metastases,LM)病例，原發(fā)病灶可能來源于肺組織。

1　臨床資料

1.1一般情況患者女性，55歲。主訴“頸痛伴頭痛、嘔吐2個(gè)月”。曾在外院診斷為頸椎病，予以藥物(具體藥物不祥)治療，療效欠佳，于2015年7月16日來新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院就診。門診檢查：頸椎活動(dòng)受限，頸椎觸及壓痛與叩擊痛，伴雙上肢放射痛，初步診斷頸椎病，當(dāng)天收住脊柱外科治療。

1.2診療經(jīng)過2015年7月16日入住脊柱外科當(dāng)天檢查：體溫36.8 ℃，脈搏79次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓136/68 mm Hg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，精神欠佳，飲食和睡眠差，持續(xù)性頭痛伴陣發(fā)性惡心、嘔吐，頭痛與體位改變無關(guān)。脊柱?？茩z查：步態(tài)正常，頸椎生理曲度存在，頸椎活動(dòng)受限，頸椎觸及壓痛及叩擊痛，伴雙上肢放射痛，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，四肢肌張力及腱反射正常，病理反射未引出。胸片：雙肺未見活動(dòng)性病灶。頸椎片：頸椎退行性變。頭、頸部MRI平掃示多發(fā)腔隙性腦梗死、頸5/6椎間盤突出。因不明原因的持續(xù)性頭痛伴陣發(fā)性惡心、嘔吐，患者于入院當(dāng)天轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科以明確診斷。

2015年7月17日，神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：持續(xù)性頭痛主要表現(xiàn)為額部及枕部脹痛，陣發(fā)性加重伴惡心、嘔吐可持續(xù)10 min左右緩解。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，眼球居中且各方向活動(dòng)正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，指鼻準(zhǔn)，腦膜刺激征(-)，巴氏征(-)，Romberg征(-)，Babinski征(-)。給予患者復(fù)方甘露醇等對(duì)癥支持治療，患者頭痛、嘔吐癥狀未見好轉(zhuǎn)。各項(xiàng)檢查：白細(xì)胞8.52×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.758，血紅蛋白136 g/L，血小板233×109/L；電解質(zhì)，肝、腎功能，心肌酶譜、血糖和血脂等各項(xiàng)生化檢測(cè)指標(biāo)均在參考區(qū)間內(nèi)；乙、丙型肝炎病毒指標(biāo)均陰性，抗梅毒螺旋體抗體陰性，抗HIV抗體陰性；甲狀腺功能各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均在參考區(qū)間內(nèi)；血清腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、CYFRA21-1蛋白及糖類抗原CA-125、CA-199、CA-153均在參考區(qū)間內(nèi)，癌胚抗原(CEA)15.95 ng/mL(參考區(qū)間：<5.0 ng/mL)。

2015年7月18日行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)得顱內(nèi)壓270 mm H2O。腦脊液常規(guī)：外觀無色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，腦脊液細(xì)胞總數(shù)9×106/L?？顾崛旧⒛旧透锾m染色均陰性。腦脊液生化：總蛋白0.22 g/L，氯化物118 mmol/L，葡萄糖2.32 mmol/L，腺苷脫氨酶2.0 U/L。細(xì)胞玻片離心沉淀儀制備腦脊液細(xì)胞涂片，瑞氏-姬姆薩染色后在光鏡下行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞數(shù)量未增加，淋巴細(xì)胞比例0.62，以激活型淋巴細(xì)胞為主，單核細(xì)胞比例0.38，計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞未見中性粒細(xì)胞。片中發(fā)現(xiàn)散在或聚集的異常形態(tài)的腫瘤細(xì)胞，見圖1。形態(tài)特征：細(xì)胞體積大小不等；胞質(zhì)嗜堿性深染，并含紫紅色顆粒；胞膜多突起；核大，核染色質(zhì)粗，核漿比例失調(diào)，核仁明顯，亦見雙核細(xì)胞和有絲分裂細(xì)胞。2015年7月19日再次腰椎穿刺，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相同的異常形態(tài)的腫瘤細(xì)胞。

為明確腦脊液腫瘤細(xì)胞的來源，2015年7月22日復(fù)查，患者顱腦增強(qiáng)MRI并行全身CT掃描。顱腦增強(qiáng)MRI示未見占位性病變、未見腦膜改變；胸部CT示左肺上葉異常密度影，考慮周圍型肺癌，見圖2；全身其他部位，如甲狀腺、肝臟、胰腺、腎臟、胃、盆腔臟器等CT示未見占位性病變。遺憾的是患者放棄纖維支氣管鏡或肺穿刺活檢病理檢查，于2015年7月24日自動(dòng)出院。出院診斷：LM，原發(fā)病灶可能來源于肺組織。

A：腫瘤細(xì)胞聚集，見有絲分裂和胞膜瘤狀突起細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞體積約為背景下的淋巴細(xì)胞8倍；B：雙核腫瘤細(xì)胞。

圖1腦脊液腫瘤細(xì)胞

A：CT平掃示左肺上葉前段見小類圓形高密度病灶，隱見淺分葉，邊緣毛刺征，局部與胸膜粘連，見胸膜凹陷征，大小約18 mm×25 mm，CT值20～25 HU；B：CT增強(qiáng)示動(dòng)脈期可見中度強(qiáng)化，CT值56～60 HU。

圖2胸部CT圖像

2　討　　論

LM又稱癌性腦膜炎，是指癌細(xì)胞由原發(fā)灶向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜種植、彌漫性浸潤而導(dǎo)致的一類疾病，是晚期惡性腫瘤嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。在原發(fā)實(shí)體瘤患者中LM患病率4%～15%[3]，原發(fā)病灶以肺癌、胃癌、乳腺癌和黑色素瘤較常見[4-5]。葛汝麗等[5]回顧分析了27例LM患者，其中21例有明確的原發(fā)腫瘤病灶，6例腫瘤來源不明。在有明確的原發(fā)病灶的LM患者中，14例為肺癌(51.9%)，其次胃癌2例(7.4%)。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腦及脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的途徑主要有[6]：血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)叢血管到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔；血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜血管到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔；沿神經(jīng)周圍淋巴管和鞘逆行播散；轉(zhuǎn)移到Batson′s靜脈到達(dá)腦、脊膜下腔；沿血管周圍淋巴管向心播散；先轉(zhuǎn)移至顱骨再侵犯腦膜。

LM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，除原發(fā)病灶的表現(xiàn)外，多以頭痛、嘔吐和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，一般的常規(guī)檢查很難早期診斷，臨床上很容易誤診和漏診[7]。目前，國內(nèi)診斷LM多采用以下標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)有明確腫瘤病史；(2)臨床上有新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；(3)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性；(4)典型的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，凡具備(1)、(2)項(xiàng)加上(3)或(4)項(xiàng)即可診斷。MRI增強(qiáng)掃描在腦膜轉(zhuǎn)移診斷中存在65%假陰性率和10%假陽性率[9]，CT增強(qiáng)掃描顯示腦膜或轉(zhuǎn)移病灶處強(qiáng)化可作為參考，但常規(guī)CT對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值不大[10]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞仍是診斷LM的金標(biāo)準(zhǔn)[5，11-12]。對(duì)可疑患者多次腰椎穿刺行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，能提高LM診斷的陽性率[7]。部分患者首先在腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但原發(fā)病灶卻很難明確[5]。孫亞方等[13]研究認(rèn)為，LM總體預(yù)后較差，中位生存時(shí)間為4.5個(gè)月，1年生存率為15.5%，但KPS評(píng)分大于或等于70者，近期療效為有效者預(yù)后較好，積極的全身治療可以使患者獲得最大程度的生存受益。

本例患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以頭痛、嘔吐、顱內(nèi)高壓為首發(fā)表現(xiàn)，無腦膜刺激征和腦神經(jīng)損傷的癥狀和體征。腦脊液常規(guī)及生化檢查無特異性，表現(xiàn)為腦脊液細(xì)胞總數(shù)和腦脊液蛋白正常，腦脊液葡萄糖與氯化物輕度降低。腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)的腫瘤細(xì)胞為本例患者的特征性表現(xiàn)，兩次腰椎穿刺均見到同樣的腫瘤細(xì)胞。腦脊液細(xì)胞制片是進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，采用細(xì)胞玻片離心沉淀儀可有效收集腦脊液中少量細(xì)胞，并能避免制片過程中出現(xiàn)細(xì)胞破損現(xiàn)象。本例患者在腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞后，臨床積極尋找原發(fā)病灶。頭顱MRI增強(qiáng)未發(fā)現(xiàn)占位性病變及腦膜改變，胸部CT增強(qiáng)示左肺上葉占位，考慮肺癌，患者血清CEA升高支持肺癌的診斷，遺憾的是無肺組織的病理結(jié)果。

總之，對(duì)中老年患者原因不明的頭痛、嘔吐，顱腦MRI或CT未見異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)積極治療效果不佳者，注意有無LM的可能，應(yīng)首選腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。提高對(duì)LM的認(rèn)識(shí)，尋找原發(fā)病灶，對(duì)LM的預(yù)后將起到積極的作用。

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宋穎博(1980-)，主管技師，本科，主要從事細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:xjzhangxin108@126.com。

·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.055

R446.14[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

1671-8348(2016)22-3165-02

2016-02-18

2016-04-06)