陳光明,陳秀麗,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科，福州 350025)

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急性中毒兒童血漿置換參數(shù)的選擇和安全性分析

陳光明,陳秀麗,施尚威,王承峰,曹惠琴,詹海霞

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科，福州 350025)

目的探討急性中毒兒童血漿置換(PE)參數(shù)的選擇和安全性。方法27例急性中毒兒童，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于中毒后9～109 h給予PE治療，記錄血流速度(SBF)、置換速度(SEF)、血漿分離率(IF)、跨膜壓(TMP)、靜脈壓(VP)及肝素用量(HPD)；監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h監(jiān)測(cè)凝血功能。結(jié)果所有患兒均順利完成PE，有4例患兒PE后出現(xiàn)皮疹，給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療后皮疹逐漸消失。所有患兒均痊愈出院，均未遺留任何系統(tǒng)器官功能障礙和后遺癥。SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IF各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD隨著時(shí)間推移逐漸降低(P<0.01)。PE中患兒生命體征平穩(wěn)，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持續(xù)穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PE后PT、PT-INR、APTT和TT明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，F(xiàn)B明顯降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指標(biāo)均恢復(fù)正常，與PE前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。結(jié)論對(duì)于急性中毒兒童，選用PE清除已進(jìn)入血液和組織器官的毒素是安全有效的，值得推廣應(yīng)用。

兒童；中毒；治療；血漿置換；參數(shù)；安全性

血漿置換(plasma exchange，PE)是將患者體內(nèi)的血液抽出體外，經(jīng)分離去除血漿后再將等量的置換液回輸至體內(nèi)的血液凈化方法。PE最初應(yīng)用于肝臟疾病的治療，為急慢性肝功能衰竭患者自身肝細(xì)胞的修復(fù)和等待肝移植提供了寶貴時(shí)間[1-2]。近年來，隨著對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高和PE技術(shù)的發(fā)展，PE的適應(yīng)證已逐漸擴(kuò)展至神經(jīng)科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕科、皮膚科等多領(lǐng)域、多學(xué)科[3-4]，但在兒童的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。本科于2002年8月至2014年4月對(duì)27例急性中毒兒童實(shí)施了PE治療，臨床療效滿意，均痊愈出院，未遺留任何系統(tǒng)器官功能障礙和后遺癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組27例急性中毒兒童中，男18例，女9例；年齡最小1歲11個(gè)月，最大12歲1個(gè)月，平均(7.82±2.64)歲；體質(zhì)量12.50～38.50 kg，平均(24.27±7.32)kg。魚膽中毒11例，蓖麻子中毒7例，毒鼠藥中毒3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，藥物中毒2例(阿米替林和氯氮平中毒各1例)。蓖麻子和魚膽中毒兒童均以消化道癥狀為首發(fā)，于誤服后0.5～7.0 h出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)。蓖麻子中毒兒童除消化道癥狀外還有一個(gè)共同的表現(xiàn)為心率減慢，竇性心律不齊，偶發(fā)房性早搏。魚膽中毒兒童除消化道癥狀外，均以肝臟損害為突出表現(xiàn)，于吞服魚膽后23～89 h出現(xiàn)不同程度皮膚及鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛等肝臟損害癥狀和體征。毒鼠藥中毒以煩躁不安、驚厥、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒以神志昏迷、瞳孔縮小、分泌物多為主要表現(xiàn)。阿米替林中毒以四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、雙目凝視、角弓反張、意識(shí)不清為主要表現(xiàn)。氯氮平中毒以意識(shí)不清為主要表現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1主要儀器BM-25連續(xù)性床邊血液凈化機(jī)(美國(guó)百特公司)和配套的體外循環(huán)管路，P1dry血漿分離器 (德國(guó)Fresenius 公司，膜面積0.3 m2)；8Fr雙腔中心靜脈導(dǎo)管(美國(guó)Arrow公司)，多功能心電監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)模塊 (飛利浦科技有限公司)。

1.2.2一般治療方法均按常規(guī)中毒處理，給予補(bǔ)液、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療，除魚膽中毒兒童外所有中毒兒童前期均給予常規(guī)催吐、洗胃及導(dǎo)瀉等處理，有機(jī)磷中毒兒童同時(shí)給予解磷啶和阿托品治療。27例中毒兒童于誤服后9～109 h給予PE治療。

1.2.3血漿置換采用股靜脈置管，首先用25 U/mL肝素生理鹽水循環(huán)管路30 min，然后將預(yù)先備好的100～200 mL與患兒血型相同的紅細(xì)胞懸液(少漿血)輸入血管通路待機(jī)。采用后置換方式，置換液為與患兒血型相同的新鮮冰凍血漿，置換量為1 300～2 050 mL，平均(1 661.48±224.00)mL。

1.2.4觀察指標(biāo)(1)記錄血流速度(speed of blood flow，SBF)、置換速度(speed of exchange flow，SEF)、血漿分離率(isolating rate of blood plasma，IF)、跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)、靜脈壓(venous pressure，VP)及肝素用量(dosage of heparin，HPD)，15 min記錄1次。血漿分離率=[(置換速度÷(血流速度×60)]×100%。(2)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、呼吸(respiration rate，RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，15 min記錄1次。(3)PE前、PE后、PE后8 h和PE后72 h抽取靜脈血監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio of PT，PT-INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)B)。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況所有患兒均順利完成PE，有4例患兒PE后出現(xiàn)皮疹，給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療后皮疹逐漸消失。平均住院(8.67±1.94)d，所有患兒均痊愈出院，均未遺留任何系統(tǒng)器官功能障礙和后遺癥。

2.2PE參數(shù)變化SBF和SEF在75 min后略高于60 min前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IF各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TMP在75 min后高于15 min前(P<0.05)，VP在60 min后高于15 min前(P<0.05)；HPD隨著時(shí)間推移逐漸降低(P<0.01)。見表1。

2.3PE中生命體征變化PE中患兒生命體征平穩(wěn)，MAP、CVP、SpO2、HR和RR均持續(xù)穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4PE前后凝血功能變化PE后PT、PT-INR、APTT和TT明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，F(xiàn)B明顯降低(P<0.01)，但PE后8 h和72 h上述指標(biāo)均恢復(fù)正常，與PE前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表3。

表1　PE參數(shù)變化

表2　PE過程中生命體征變化±s)

表3　PE前后凝血功能變化變化±s)

*P<0.01,與PE前比較。

3　討　　論

PE作為臨床常用的血液凈化技術(shù)，在危重癥及自身免疫性疾病的搶救中發(fā)揮重要作用[5]，特別是當(dāng)各種危重疾病并發(fā)肝功能衰竭時(shí)，更顯示其不可替代的清除肝源性毒素的作用[6]。但由于兒童血管通路建立困難、抗凝技術(shù)要求較高，加之擔(dān)心PE過程中患兒血流動(dòng)力學(xué)改變、血清反應(yīng)及輸血傳播疾病等，目前將其用于兒童急性中毒的報(bào)道較少。血漿分離器濾過膜孔徑為0.2～0.6 μm，允許除細(xì)胞成分外的所有血漿成分自由通過濾過膜[7]，因此從理論上講PE可以清除血漿中幾乎所有的毒素，特別是與血漿蛋白緊密結(jié)合的毒素，更能很好地被清除[8]。

兒童急性中毒除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可用解磷啶解救外[9-10]，大多缺乏特異性治療手段，臨床上采用催吐、洗胃及導(dǎo)瀉，必要時(shí)行高位灌腸等方法，其目的是盡快清除消化道內(nèi)殘留的毒素，但對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入血液或組織器官的毒素，一般的內(nèi)科治療手段根本無法有效地清除，特別是當(dāng)出現(xiàn)多臟器功能損害時(shí)更顯得力不從心。魚膽、蓖麻子含有多種毒素[11-12]，其中有水溶性的，更多的是脂溶性的，其相對(duì)分子質(zhì)量有大有小，且有些毒素成分與血漿蛋白結(jié)合緊密，常規(guī)的血液透析、血液濾過、腹膜透析等血液凈化手段不能有效地清除這些毒素，只有通過PE才能很好地清除。毒鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥及藥物大多為小分子物質(zhì)[13]，相對(duì)分子質(zhì)量在200～600,但這些物質(zhì)大多不溶或微溶于水，且一旦進(jìn)入血液循環(huán)多數(shù)很快分布于全身組織器官，血液透析、血液濾過和腹膜透析同樣清除效果不佳。雖然血液灌流也能廣泛地清除毒素，但該治療措施由于吸附材料與患兒血細(xì)胞直接接觸，對(duì)患兒的血細(xì)胞影響較大，且操作過程中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。

文獻(xiàn)報(bào)道PE的常見并發(fā)癥為惡心嘔吐、低血壓、瘙癢、腹痛等[4]，本組患兒在實(shí)施PE過程中MAP、CVP、HR、RR和SpO2均持續(xù)穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)上述生命體征參數(shù)無明顯變化，27例患兒中只有4例在PE后出現(xiàn)皮疹，均在給予鹽酸異丙嗪和地塞米松治療1～3 h后皮疹逐漸消失，其余患兒均未訴任何不適，均順利完成PE，提示只要熟練、細(xì)心地做好PE的各種準(zhǔn)備和技術(shù)操作，將其用于兒童急性中毒的救治是非常安全的。本組患兒均在未出現(xiàn)多臟器功能衰竭之前就做了PE，患兒一般情況較好，也是其安全進(jìn)行PE的有利條件，如果是在患兒出現(xiàn)多臟器功能衰竭時(shí)再做PE，其風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增大，且最終預(yù)后必將受到影響。

抗凝是兒童血液凈化能否成功的關(guān)鍵，一方面如果抗凝不夠，未達(dá)到全身血液的充分肝素化，會(huì)導(dǎo)致TMP和VP異常升高，出現(xiàn)濾器和管路凝血，同時(shí)由于TMP過高導(dǎo)致紅細(xì)胞破碎溶血；另一方面抗凝過度，HPD的用量過大，又會(huì)導(dǎo)致出血。本組患兒HPD初始劑量為(0.44±0.05)mg/kg，維持量(0.19±0.02)～(0.43±0.04)mg-1·kg-1·h-1，總量為(1.47±0.37)mg/kg，HPD總體上較成人劑量大[7]。PE中無一例患兒出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，PE后APTT和TT延長(zhǎng)至PE前的2～3倍，但未出現(xiàn)皮膚、穿刺部位及內(nèi)臟出血現(xiàn)象，且在PE后8 h和72 h復(fù)查均恢復(fù)正常，提示兒童由于處于生長(zhǎng)發(fā)育期，凝血功能不穩(wěn)定，HPD需要個(gè)體化，在PE過程中要密切觀察TMP、VP、濾器顏色等，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，以防止抗凝過度導(dǎo)致出血和抗凝不足導(dǎo)致凝血和紅細(xì)胞破壞溶血。

關(guān)于TMP和SBF，成人要求TMP只能保持小于100 mm Hg，否則可能發(fā)生溶血，SBF一定要大于50 mL/min，以免發(fā)生中空纖維內(nèi)凝血，比較理想SBF是100～150 mL/min[7]。由于兒童中心靜脈較細(xì)小，只能選擇內(nèi)徑較小的中心靜脈導(dǎo)管，本組患兒采用8Fr中心靜脈導(dǎo)管，SBF只能控制在50～80 mL/min，無法達(dá)到成人的理想SBF。本組患兒TMP在75 min后高于15 min前，VP在60 min后高于15 min前，大多時(shí)間控制在100 mm Hg內(nèi)，總體上TMP和VP均高于成人，可能是因?yàn)閮和脱獫{分離器的膜面積較小，血液在中空纖維中流動(dòng)的速度較快，壓力較大，導(dǎo)致TMP和VP較高。但PE過程中無一例患兒發(fā)生溶血和凝血現(xiàn)象，提示給兒童實(shí)施PE時(shí)，在密切檢測(cè)凝血功能的情況下，不必過分追求太低的TMP和VP，使用太多的抗凝劑，以免發(fā)生出血。

為提高置換效率、節(jié)約血漿，在實(shí)施PE時(shí)常采用后置換的方式進(jìn)行，相對(duì)于前置換方式，后置換時(shí)需要更加充分的抗凝，抗凝劑的劑量相對(duì)較大，同時(shí)作者認(rèn)為更重要的是要控制好SEF和IF，如果SEF過快，IF過大，會(huì)導(dǎo)致血液在血漿分離器內(nèi)由動(dòng)脈端向靜脈端流動(dòng)時(shí)逐漸變濃，血流速度逐漸減慢，這樣極易導(dǎo)致凝血和紅細(xì)胞破裂。本組患兒SEF控制在400～800 mL/h，IF控制在15%左右，所有患兒均未出現(xiàn)凝血和溶血，提示控制SEF和IF極其重要，同時(shí)也說明抗凝劑的用量是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

總之，對(duì)于急性中毒兒童，特別是毒物成分復(fù)雜、相對(duì)分子質(zhì)量較大，且與血漿蛋白親和性高的生物毒素(如魚膽、蓖麻子、毒蛇咬傷、毒蘑菇等)，選用PE來清除已進(jìn)入血液和組織器官的毒素是安全有效的，值得推廣應(yīng)用。臨床不必等到出現(xiàn)多臟器功能衰竭時(shí)才想到做PE，應(yīng)盡早進(jìn)行，以盡快清除毒素，減少毒素的后續(xù)損傷，從而降低病死率和后遺癥，提高搶救成功率。

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陳光明(1964-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事兒童及新生兒重癥疾病的研究。

·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.036

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