劉林霞　張玉俠　呂天嬋　胡曉靜

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·論著·

新生兒危重癥護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

劉林霞1,2張玉俠1呂天嬋1胡曉靜1

目的構(gòu)建NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，促進(jìn)NICU全面質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提升危重新生兒救治成功率和生命質(zhì)量。方法 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型搭建NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)邏輯關(guān)系，結(jié)合我國醫(yī)院管理的相關(guān)政策法規(guī)和NICU建設(shè)管理標(biāo)準(zhǔn)，參考兒童、成人和危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)并結(jié)合新生兒疾病特點，初步建立NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)并進(jìn)行定義，咨詢專家以咨詢計分法采取不記名2輪護理質(zhì)量評價指標(biāo)問卷咨詢，提出刪除、拆分、添加、修改和合并的意見，取第2輪問卷咨詢指標(biāo)賦分值，構(gòu)建判斷矩陣，確定護理質(zhì)量評價指標(biāo)的權(quán)重關(guān)系。結(jié)果來自中國9省市12所三級甲等婦幼保健院或兒童?？漆t(yī)院48名專家應(yīng)邀參與了問卷咨詢，2輪問卷咨詢均得到了100%的回復(fù)。根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型建立并定義了67個評價指標(biāo)(結(jié)構(gòu)19個，過程18個，結(jié)果30個)，第1輪問卷咨詢中，刪除8個、拆分1個、添加4個、修改4個、合并2個指標(biāo)；第2輪問卷咨詢中，刪除5個指標(biāo)，無拆分、添加、修改和合并指標(biāo)，對3個一級、14個二級、58個評價指標(biāo)(結(jié)構(gòu)16個，過程18個，結(jié)果24個)權(quán)重和組合權(quán)重計算結(jié)果顯示，一、二和三級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)分別為4.6～4.9、4.1～4.9和3.7～5.0，滿分頻率分別為60.4%～88.6%、25.6%～90.7%和6.3%～97.9%，呈現(xiàn)一、二和三級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和滿分頻率范圍值逐漸寬泛的趨勢。一、二和三級指標(biāo)一致性系數(shù)均<0.1，均具有滿意的一致性。結(jié)論以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ)搭建的58個三級NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)，取得了咨詢專家一致的認(rèn)同，為更深入的相關(guān)研究鑒定了重要基礎(chǔ)。

新生兒；危重癥護理；質(zhì)量指標(biāo)；權(quán)重

近年來新生兒危重癥醫(yī)學(xué)是兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中迅速發(fā)展的一個學(xué)科，NICU的護理質(zhì)量對危重新生兒救治效果及預(yù)后影響十分重要，新生兒是特殊群體，一方面NICU中對新生兒的護理是全方位的，另一方面NICU的護理有鮮明的新生兒特點。既往有針對成人[1～6]和兒童[7～11]危重癥的護理質(zhì)量評價指標(biāo)，這些指標(biāo)用于NICU均不恰當(dāng)。國外近年有關(guān)于NICU護理質(zhì)量的少數(shù)研究[12]，但是其適用性尚未得到驗證。因此構(gòu)建NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，有助于促進(jìn)NICU全面質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而提升危重新生兒救治成功率和生命質(zhì)量，是本研究的目的所在。本文為構(gòu)建NICU護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系研究的預(yù)試驗，也是護理碩士研究生論文的主要部分。

1　方法

1.1研究設(shè)計基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型[13]搭建NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)的邏輯關(guān)系，并對具體指標(biāo)進(jìn)行定義，咨詢計分法[14]對評價指標(biāo)遴選，層次分析法[15]確定指標(biāo)權(quán)重，在此基礎(chǔ)上核心組形成NICU護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.2護理管理質(zhì)量指標(biāo)體系研究組織架構(gòu)及職責(zé)

1.2.1核心組構(gòu)成和職責(zé)核心組由劉林霞碩士及其導(dǎo)師小組(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護理部正、副主任，NICU護士長，NICU主任)構(gòu)成。職責(zé)：①新生兒護理質(zhì)量評價理論模型的選擇，②遴選咨詢專家，③對護理質(zhì)量評價指標(biāo)定義進(jìn)行審核，④基于咨詢計分法對遴選的指標(biāo)評定，⑤綜合咨詢計分法和層次分析法結(jié)果確定NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.2.2資料匯總組構(gòu)成和職責(zé)資料匯總組由劉林霞及其導(dǎo)師團隊的2位護士組成。職責(zé)：①基于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)建立NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)并起草指標(biāo)定義，②實施咨詢計分過程并對信息整理、計算指標(biāo)權(quán)重，③對結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2.3咨詢專家組構(gòu)成和職責(zé)選擇具有一定NICU規(guī)模醫(yī)院中的自愿參加的護理部主任、NICU護士長、NICU護理專家或骨干、NICU醫(yī)學(xué)專家各1人組成咨詢專家組；職責(zé)：①接受2輪遴選指標(biāo)問卷咨詢；②研究期間通過核心組或資料匯總組隨時提出對指標(biāo)的修正和修改。

1.3“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型[13]核心組確定采用對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價影響較大的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型?！敖Y(jié)構(gòu)”是指醫(yī)療機構(gòu)中基本結(jié)構(gòu)的情況，“過程”是指護理人員規(guī)范護理的過程，“結(jié)果”是指護理人員各種干預(yù)后護理對象呈現(xiàn)的反映與結(jié)果[16]。

1.4護理質(zhì)量評價指標(biāo)初步的建立本研究結(jié)合我國醫(yī)院管理的相關(guān)政策法規(guī)和NICU建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)[7，9，17～21]，盡可能吸納國內(nèi)外兒童、成人護理和危重癥護理質(zhì)量評價[1～6，8，10～12，16, 22～41]指標(biāo)體系中的要點，力爭較全面的體現(xiàn)NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)供咨詢專家咨詢計分。

1.5遴選指標(biāo)問卷的設(shè)計本研究對咨詢專家主要設(shè)計了2個問卷量表，①咨詢專家自然情況量表(年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱)，②《新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)問卷》，分為一、二和三級指標(biāo)，每一級指標(biāo)下分別以結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)體現(xiàn)。

1.6咨詢計分法采取不記名2輪護理質(zhì)量評價指標(biāo)問卷咨詢，每一輪均可對問卷中指標(biāo)提出刪除、拆分、添加、修改和合并的意見。

1.7層次分析法取第2輪護理質(zhì)量評價指標(biāo)問卷咨詢中指標(biāo)賦分值，資料匯總組構(gòu)建判斷矩陣，對各維度層層排序，確定護理質(zhì)量評價指標(biāo)的權(quán)重關(guān)系。

1.8指標(biāo)篩選納入標(biāo)準(zhǔn)同時滿足以下3項：①重要性賦分均數(shù)>4.0(等距分為1～5分，1分為最低)；②賦5分比例>20%；③變異系數(shù)(重要性賦分標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù))<0.25,變異系數(shù)表示對某個指標(biāo)相對重要性的協(xié)調(diào)程度，越小協(xié)調(diào)程度越高[42]。

1.9質(zhì)量控制①資料匯總組回收咨詢問卷時電話、電子郵件提醒；②核心組和資料咨詢組成員不參加咨詢問卷；③核心組集體審核指標(biāo)定義。

1.10統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2010和SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和分析。專家的一般資料用頻數(shù)、構(gòu)成比等表示。運用yaahp 0.7.0軟件，計算指標(biāo)體系中各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重的一致性系數(shù)(CR)，權(quán)重是指同一層次相應(yīng)因素對于上一層次某因素相對重要性的排序權(quán)值，組合權(quán)重是指同一層次所有因素對于目標(biāo)層相對重要性的排序權(quán)值。CR值<0.10即滿足一致性要求[15]。

2　結(jié)果

2.1咨詢專家組的一般情況核心組選取北京、重慶、廣東、四川、湖北、湖南、江蘇、浙江、福建等9省市12所三級甲等婦幼保健院或兒童?？漆t(yī)院，48名專家應(yīng)邀參與了《新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)問卷》咨詢。35～55歲40人(83%)，10年以上工作年限44人(92%)，大學(xué)及以上學(xué)歷46人(96%)，副高及以上職稱31人(64%)。2輪問卷咨詢均得到了100%的回復(fù)。

2.3結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)構(gòu)建

2.3.1資料匯總組和核心組初步建立并定義了67個指標(biāo)(結(jié)構(gòu)19個，過程18個，結(jié)果30個)，同時對第1輪問卷咨詢中拆分、添加、修改和合并指標(biāo)進(jìn)行定義。第1輪問卷咨詢中，不符合初步篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除7個指標(biāo)，核心組基于咨詢計分法對指標(biāo)遴選綜合評定刪除1個；拆分1個，添加4個，修改4個，合并2個；第1輪問卷咨詢結(jié)束后為63個指標(biāo)(結(jié)構(gòu)16個，過程20個，結(jié)果27個)。第2輪問卷咨詢中，不符合初步篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除4個指標(biāo)，核心組基于咨詢計分法對指標(biāo)遴選綜合評定刪除1個；無拆分、添加、修改和合并指標(biāo)；第2輪問卷咨詢結(jié)束后為58個指標(biāo)(結(jié)構(gòu)16個，過程18個，結(jié)果24個)。

2.3.2指標(biāo)定義在初步建立指標(biāo)的基礎(chǔ)上，經(jīng)第1輪問卷咨詢的拆分、添加、修改和合并，共定義了78個指標(biāo)。一級指標(biāo)3個(以羅馬數(shù)字表示)，二級指標(biāo)14個(以英文字母表示)，三級指標(biāo)78個(以阿拉伯?dāng)?shù)字表示)。下文為具體指標(biāo)定義和定義后的符號說明：△、+、-分別為經(jīng)第1輪和第2輪問卷咨詢后保留、增加和刪除的指標(biāo)。

Ⅰ-A-1護患比=住院患兒數(shù)/在班護士數(shù)。住院患兒數(shù)：NICU每天不同班次住院新生兒總數(shù)；在班護士數(shù)：NICU每天不同班次在班的具有護理執(zhí)業(yè)資質(zhì)(本院和進(jìn)修)護士總數(shù)。(Δ)

Ⅰ-A-2 NICU護士工作年限。以在NICU從事護理工作實際年限計(不足1年以1年計，超過年的月以年加1計)。(Δ)

Ⅰ-A-3中級及以上職稱構(gòu)成比。已取得中級及以上護理專業(yè)技術(shù)職稱護士人數(shù)/NICU護士總?cè)藬?shù)×100%。(-)

Ⅰ-A-4本科及以上學(xué)歷構(gòu)成比。已取得國家承認(rèn)的最高學(xué)歷為本科及以上護士人數(shù)/NICU護士總?cè)藬?shù)×100%。(-)

Ⅰ-B-1 NICU專科知識培訓(xùn)時數(shù)。護理部和科室針對NICU專科知識的培訓(xùn)課程時間。(Δ)

Ⅰ-B-2對NICU新技術(shù)、新項目的培訓(xùn)時數(shù)。護理部和科室針對NICU新技術(shù)、新項目的培訓(xùn)時間。(Δ)

Ⅰ-B-4 論文發(fā)表量。NICU護士在國內(nèi)外具有ISSN刊號的學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文數(shù)量。(-)

Ⅰ-C-1床間距。NICU兩病床間距。(Δ)

Ⅰ-C-2溫度和濕度。取NICU固定設(shè)置的溫度和濕度表值。(Δ)

Ⅰ-C-3 聲音。暖箱外聲音取NICU固定設(shè)置的噪音表值；暖箱內(nèi)聲音取靠近新生兒耳位置的噪音表值。(Δ)

Ⅰ-C-4 光線。暖箱外光線取NICU對角線連線中點作為監(jiān)測點；暖箱內(nèi)光線取靠近新生兒眼的位置。(Δ)

Ⅰ-C-5 隔離區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施。參照文獻(xiàn)[43]規(guī)定設(shè)置NICU隔離區(qū)域及其相關(guān)設(shè)施。(+)

Ⅰ-C-6 配奶區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施。參照文獻(xiàn)[19]規(guī)定設(shè)置NICU配奶區(qū)域及其相關(guān)設(shè)施。(+)

Ⅰ-C-7功能單元及其環(huán)境設(shè)施。參照文獻(xiàn)[19]規(guī)定設(shè)置NICU功能單元及其相關(guān)設(shè)施。(-)

Ⅰ-D-1 心肺復(fù)蘇藥品及物品。參照文獻(xiàn)[44]規(guī)定配置心肺復(fù)蘇藥品(腎上腺素等)及物品(胎糞吸引管、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管等)。(+)

Ⅰ-D-2 NICU設(shè)備及其管理合格率。參照文獻(xiàn)[19]規(guī)定設(shè)置監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、光療儀等常用設(shè)備及其管理。(+)

Ⅰ-D-3特殊藥品及其管理。遵守國家法規(guī)[45]規(guī)定實行特殊藥品(麻醉藥品、精神藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品)管理。(-)

Ⅰ-D-4物品及其管理合格率。參照文獻(xiàn)[19]規(guī)定設(shè)置NICU物品及其管理。(-)

Ⅰ-E-1平均住NICU時間?；?個完整年度的NICU全部新生兒的數(shù)據(jù)，累加住院天數(shù)/累加出院人數(shù)。(Δ)

Ⅰ-E-2危重度。基于1個完整年度的NICU全部新生兒的數(shù)據(jù)，接受新生兒急性生理學(xué)評分(SNAP)、新生兒急性生理學(xué)評分Ⅱ(version Ⅱ SNAPⅡ)、新生兒急性生理學(xué)評分圍生期補充Ⅱ(version Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ)、新生兒臨床危險指數(shù)(CRIB)、新生兒危重病例評分(NCIS)、新生兒治療干預(yù)評分系統(tǒng)(NTISS)和新生兒早期預(yù)警評分表(NEWS)中任意1個評估工具評價的危重度評分。(Δ)

Ⅰ-E-3平均住NICU費用?；?個完整年度的NICU全部新生兒的數(shù)據(jù)，累加住院費用/累加出院人數(shù)。(-)

Ⅰ-F-1護理管理制度。具有可查詢的針對NICU的護理管理制度的文本文件。(+)

Ⅰ-F-2 護理實踐規(guī)范。具有可查詢的針對NICU的護理實踐規(guī)范的文本文件。(+)

Ⅰ-F-3規(guī)章制度完整率。具有可查詢的針對NICU的規(guī)章制度的文本文件。(-)

Ⅰ-F-4規(guī)章制度知曉率。NICU護士知曉可查詢的針對NICU的規(guī)章制度的文本文件。(-)

Ⅱ-A-1基礎(chǔ)護理合格率?；A(chǔ)護理合格遵從不同醫(yī)院設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)。取所在醫(yī)院護理部晚近一次對護士基礎(chǔ)護理考核數(shù)據(jù)。(Δ)

Ⅱ-A-2常用監(jiān)測技術(shù)操作合格率。常用監(jiān)測技術(shù)是指體溫、脈搏呼吸、無創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度和血糖監(jiān)測。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的上述監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(Δ)

Ⅱ-A-3經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(Δ)

Ⅱ-A-4 靜脈高營養(yǎng)操作合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的靜脈高營養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(+)

Ⅱ-A-5 氣道護理合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的氣道護理合格率標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(+)

Ⅱ-A-6深靜脈導(dǎo)管護理合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于10例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的深靜脈導(dǎo)管護理標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(Δ)

Ⅱ-A-7造口護理合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于10例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的造口護理標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(Δ)

Ⅱ-A-8暖箱護理合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的暖箱護理標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(Δ)

Ⅱ-A-9新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)合格。NICU護士取得新生兒復(fù)蘇證書。(Δ)

Ⅱ-A-10發(fā)育支持護理執(zhí)行水平持續(xù)測評。至少每6個月行1次《發(fā)育支持護理執(zhí)行水平自評量表》[46]測評。(+)

Ⅱ-A-11吸痰操作合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的吸痰操作標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(-)

Ⅱ-A-12吸氧操作合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的吸氧操作標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(-)

Ⅱ-A-13引流管護理合格率。醫(yī)院護理部在晚近1個月不少于20例的基于不同醫(yī)院自定的護理實踐規(guī)范中的引流管護理標(biāo)準(zhǔn)的自查結(jié)果。(-)

Ⅱ-B-1 護理風(fēng)險評估。護理風(fēng)險指營養(yǎng)風(fēng)險、皮膚損傷風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、墜床風(fēng)險、疼痛風(fēng)險和脫管風(fēng)險；接受且必須行上述任意一項護理風(fēng)險評估量表評價護理風(fēng)險。(+)

Ⅱ-B-2疼痛評估。接受且必須行新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)、嬰幼兒手術(shù)后疼痛評分(CHIPPS)、早產(chǎn)兒疼痛評分簡表(PIPP)、新生兒哭泣量表(CRIES)、新生兒疼痛評估量表(NIPS)和舒適評分量表(Comfort Scale)中任意1個評估工具評價疼痛，但不限于評價的時機。(Δ)

Ⅱ-B-3 對約束新生兒的評估。行約束評估工具[47，48]評價新生兒身體約束。(Δ)

Ⅱ-B-4護理文件書寫合格率。取自所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門晚近一次對護理文件書寫檢查數(shù)據(jù)。(Δ)

Ⅱ-B-5健康教育執(zhí)行率。除轉(zhuǎn)出NICU時的針對性教育外，還有在NICU中對家長實施健康教育課堂或個別的咨詢和輔導(dǎo)。(Δ)

Ⅱ-B-6導(dǎo)管評估。各類導(dǎo)管(胃管、血管通路、導(dǎo)尿管、氣管插管、胸腔閉式引流管)操作(準(zhǔn)備、實施和維護)的護理管理評估。(-)

Ⅱ-C-1空氣培養(yǎng)合格率。取所在醫(yī)院院感科對NICU空氣培養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)。(Δ)

Ⅱ-C-2物品表面培養(yǎng)合格率。取所在醫(yī)院院感科對NICU物品表面培養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)。(Δ)

Ⅱ-C-3護理人員手衛(wèi)生。取所在醫(yī)院院感科對NICU護理人員手部衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)。(Δ)

Ⅲ-A-1家庭對健康教育的滿意度。晚近一個年度，采用兒童重癥監(jiān)護室父母滿意度測評量表[49]測評結(jié)果。(Δ)

Ⅲ-A-2護士工作滿意度。晚近一個年度，采用護士工作滿意度量表[50]測評結(jié)果。(Δ)

Ⅲ-B-1外周靜脈炎發(fā)生率。外周靜脈炎診斷參照文獻(xiàn)[51]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU外周靜脈炎發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-B-2紅臀發(fā)生率。紅臀診斷參照文獻(xiàn)[52]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU紅臀發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-B-3 視網(wǎng)膜病變發(fā)生率。視網(wǎng)膜病變診斷參照文獻(xiàn)[53]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU視網(wǎng)膜病變發(fā)生例數(shù)/ NICU住院人數(shù)×100% 。(Δ)

Ⅲ-B-4新生兒臍炎發(fā)生率。臍炎診斷參照文獻(xiàn)[54]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU臍炎發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-B-5 肺不張發(fā)生率。肺不張診斷參照文獻(xiàn)[55]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU肺不張發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(+)

Ⅲ-B-6搶救成功率。搶救的定義參照各醫(yī)院所在地醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，采取有效措施保障生命體征基本穩(wěn)定≥24 h計為1次搶救成功；晚近6個完整月度，累加搶救成功例次/累加搶救總例次×100%。(Δ)

Ⅲ-B-7 48 h內(nèi)重返NICU率。轉(zhuǎn)出NICU指證依不同醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)而定；晚近6個完整月度，從所在醫(yī)院NICU轉(zhuǎn)出(或出院)48 h內(nèi)再次入住NICU人數(shù)/NICU轉(zhuǎn)出(或出院)人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-B-8母乳喂養(yǎng)率。晚近6個完整月度，新生兒母乳喂養(yǎng)(含母乳庫母乳喂養(yǎng))例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-B-9輸血反應(yīng)發(fā)生率。輸血反應(yīng)診斷參照文獻(xiàn)[56]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-B-10輸液反應(yīng)發(fā)生率。輸液反應(yīng)診斷參照文獻(xiàn)[56]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，NICU輸液反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-B-11新生兒眼炎發(fā)生率。眼炎診斷參照文獻(xiàn)[57]標(biāo)準(zhǔn)；晚近6個完整月度，新生兒眼炎發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-B-12約束使用率。晚近6個完整月度，新生兒約束使用例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-B-13病死率。晚近一個年度，NICU新生兒死亡人數(shù)/ NICU住院人數(shù)×100%。(-)

Ⅲ-C-1主動離崗率。主動提出辭職或調(diào)離NICU工作環(huán)境并得到批準(zhǔn)。晚近一個年度，NICU主動離崗護士人數(shù)/ NICU護士總?cè)藬?shù)。(Δ)

Ⅲ-C-2 護士職業(yè)倦怠。晚近一個年度，采用護士職業(yè)倦怠量表[58]測評結(jié)果。(+)

Ⅲ-C-3護士職業(yè)傷害發(fā)生率。護士職業(yè)傷害定義參照文獻(xiàn)[59]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU護士職業(yè)傷害發(fā)生人數(shù)/NICU護士總?cè)藬?shù)。(Δ)

Ⅲ-D-1 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷參照文獻(xiàn)[60]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)/NICU新生兒使用呼吸機總天數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷參照文獻(xiàn)[61]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)/NICU新生兒中心靜脈置管總天數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-3 導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染診斷參照文獻(xiàn)[54]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)/NICU新生兒留置導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-4 手術(shù)感染發(fā)生率。手術(shù)感染診斷參照文獻(xiàn)[54]標(biāo)準(zhǔn)；NICU手術(shù)感染發(fā)生例數(shù)/NICU新生兒手術(shù)總數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-5 特殊感染發(fā)生率。以血培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、綠膿假單胞菌、鮑氏不動桿菌所致的感染。晚近一個年度，NICU特殊感染發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-1 用藥差錯發(fā)生率。用藥差錯定義參照文獻(xiàn)[62]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU用藥差錯發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-2 非計劃性拔管率。非計劃性拔管定義參照文獻(xiàn)[63]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)/ NICU新生兒留置管路總天數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-3 墜床發(fā)生率。墜床定義參照文獻(xiàn)[64]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU墜床發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-4 誤吸發(fā)生率。誤吸定義參照文獻(xiàn)[64]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU誤吸發(fā)生例數(shù)/ NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-E-5 靜脈外滲發(fā)生率。靜脈外滲診斷參照文獻(xiàn)[51]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU靜脈外滲發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-E-6 醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。醫(yī)院性皮膚損傷診斷參照文獻(xiàn)[56]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-E-7 幾近差錯發(fā)生率。幾近差錯定義參照文獻(xiàn)[65]標(biāo)準(zhǔn)；晚近一個年度，NICU幾近差錯發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(Δ)

Ⅲ-E-8可避免壓瘡發(fā)生率。因疾病原因和危險因素[66]之外的其他護理源性壓瘡；晚近6個完整月度，新生兒可避免壓瘡發(fā)生例數(shù)/NICU住院人數(shù)×100%。(-)

2.3.3指標(biāo)權(quán)重計算鑒于第2輪問卷咨詢中無拆分、添加、修改和合并指標(biāo)，問卷咨詢和核心組共刪除4個指標(biāo)，說明余下的58個三級指標(biāo)可作為評價護理質(zhì)量較穩(wěn)定的指標(biāo)，基于此而行指標(biāo)權(quán)重計算(表1)。

表1顯示，第二輪3個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)和58個三級指標(biāo)均有較高的認(rèn)可程度，但是，一、二和三級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)范圍分別為4.6～4.9、4.1～4.9和3.7～5.0，滿分頻率范圍分別為60.4%～88.6%、25.6%～90.7%和6.3%～97.9%，呈現(xiàn)一、二和三級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和滿分頻率范圍值逐漸寬泛的趨勢。

3個一級指標(biāo)形成1個判斷矩陣CR=0.05;二級指標(biāo)ⅠA～F判斷矩陣CR=0.03, ⅡA～C判斷矩陣CR=0.01, ⅢA～E判斷矩陣CR=0.04; 三級指標(biāo)Ⅰ-A-1～A-2判斷矩陣CR=0.00, Ⅰ-B.1～B.2判斷矩陣CR=0.00, Ⅰ-C-1～C-5判斷矩陣CR=0.02, Ⅰ-D-1～D-2判斷矩陣CR=0.00, Ⅰ-E-1～E-2判斷矩陣CR=0.00, Ⅰ-F-1～F-2判斷矩陣CR=0.00; Ⅱ-A-1～A-10判斷矩陣CR=0.03, Ⅱ-B-1～B-5判斷矩陣CR=0.02, Ⅱ-C-1～C-3判斷矩陣CR=0.05; Ⅲ-A-1～A-2判斷矩陣CR=0.00, Ⅲ-B-1～B-7判斷矩陣CR=0.02, Ⅲ-C-1～C-3判斷矩陣CR=0.00, Ⅲ-D-1～D-5判斷矩陣CR=0.04, Ⅲ-E-1～E-8判斷矩陣CR=0.02。一致性檢驗結(jié)果CR均<0.1，提示均具有滿意的一致性。

3　討論

NICU護理服務(wù)的對象除了生理、心理、語言、行為發(fā)育不夠完善的新生兒，還包括患有危重癥的生命個體，護理對象的特殊性導(dǎo)致護理方式、環(huán)境設(shè)置和技術(shù)設(shè)備要求等，與兒童、成人危重癥護理學(xué)科有很大的不同，雖然國內(nèi)外均有針對兒童和成人危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但用于NICU的護理質(zhì)量評價缺乏有效性、可比性，不能全面、真實地反映新生兒危重護理質(zhì)量的全部情況和特點。因此構(gòu)建NICU護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系對促進(jìn)NICU 護理質(zhì)量的提高是臨床需求。近年來隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，代表兒科學(xué)發(fā)展水平的重要學(xué)科新生兒學(xué)科倍受重視，建立了一大批新生兒病房和NICU，評價NICU護理質(zhì)量顯得更為迫切。

表1　第2輪一級(3個)、二級(14個)和三級(58個)指標(biāo)問卷咨詢及權(quán)重計算

本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ)，這一理論體現(xiàn)了管理全要素，從設(shè)施和條件的準(zhǔn)備，至管理環(huán)節(jié)指標(biāo)定義和標(biāo)準(zhǔn)，最終體現(xiàn)護理指標(biāo)(護理環(huán)節(jié)和生命個體)的結(jié)局[13]，但是這一理論模式是否完全適用于新生兒重癥人群還有待商榷?，F(xiàn)代新生兒醫(yī)護理念已經(jīng)從單純救治轉(zhuǎn)向同時關(guān)注早期搶救與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式[57]，延續(xù)性護理[67]在提高危重新生兒生活質(zhì)量上起著至關(guān)重要的作用，因此如何在現(xiàn)有的護理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建理論模式基礎(chǔ)之上，更多地融入遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量指標(biāo)，或者重新構(gòu)建適合新生兒人群的護理質(zhì)量評價指標(biāo)理論框架或?qū)⑹俏磥硌芯糠较蛑弧?/p>

本研究借鑒兒童和成人護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，也借鑒了危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，基于新生兒疾病特點，初步建立了67個新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)用于專家咨詢，對這些指標(biāo)的定義過程，或出于對護理環(huán)節(jié)的考量，或出于對危重新生兒結(jié)局的考量。經(jīng)過第1輪專家問卷咨詢，刪除8個，拆分1個，增加4個，修改4個，合并2個，總體對初步建立的67個新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)的改動率為28.4%(19/67)，一方面說明不論兒童或成人護理質(zhì)量評價指標(biāo)、還是危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)，都不能更準(zhǔn)確地反映新生兒護理質(zhì)量，另一方面也說明，咨詢專家總體對指標(biāo)有較全面的(2輪專家問卷咨詢100%的回收率)和深入?yún)⑴c程度。第2輪專家問卷咨詢除了刪除5個指標(biāo)外，無增加、修改、合并和拆分指標(biāo)，說明經(jīng)過2 輪問卷咨詢專家認(rèn)同程度已經(jīng)很高。第2輪專家問卷咨詢對58個三級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)和3個一級指標(biāo)的變異系數(shù)計算來看，均<0.25說明這些指標(biāo)專家之間進(jìn)一步協(xié)調(diào)余地小，一致認(rèn)同程度高。

但從第2輪專家問卷咨詢中，對3個一級指標(biāo)重要性賦值最高和最低分別為4.6和4.9，滿分頻率最高和最低分別為60.4%和88.6%，3個一級指標(biāo)重要性賦值和滿分頻率范圍窄；14個二級指標(biāo)重要性賦值最高和最低分別為4.1和4.9，滿分頻率最高和最低分別為25.6%和90.7%，14個二級指標(biāo)重要性賦值和滿分頻率范圍變寬；58個三級指標(biāo)重要性賦值最高和最低分別為3.7和5.0，滿分頻率最高和最低分別為6.3%和97.9%，58個三級指標(biāo)重要性賦值和滿分頻率范圍更寬泛。說明反映新生兒護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中一級指標(biāo)異議很小，而不認(rèn)同3個一級指標(biāo)的咨詢專家可能來自于對Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架為理論基礎(chǔ)的不認(rèn)同。14個二級和58個三級指標(biāo)重要性賦值和滿分頻率范圍呈逐漸寬泛的趨勢，說明咨詢專家對更為具體的新生兒護理質(zhì)量評價指標(biāo)理解差異逐漸擴大，可能與不同醫(yī)院NICU患兒病種和疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)，也可能與不同醫(yī)院護理理念、水平有關(guān)，更可能與對評價護理質(zhì)量是以護理過程的控制為主？還是以護理新生兒最終結(jié)局為主的認(rèn)識不同有關(guān)[68～70]。

由于各級指標(biāo)在整個護理指標(biāo)評價體系中的地位與作用不同，因此對各指標(biāo)不能等量、簡單相加，而要根據(jù)各評價指標(biāo)對實際評價目標(biāo)所反映的重要程度進(jìn)行計算。權(quán)重是以某種數(shù)量形式權(quán)衡被評價事物總體中諸因素相對重要程度的量值，權(quán)重構(gòu)成是否合理直接影響評價的結(jié)果，因此，科學(xué)的確定權(quán)重在評價量化中具有舉足輕重的作用[71]。本研究在專家咨詢計分法賦值基礎(chǔ)上運用層次分析法，確定各級指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法通過逐層比較相關(guān)因素，逐層檢驗結(jié)果的合理性，將專家的主觀判斷給予量化處理，彌補了人的主觀性導(dǎo)致權(quán)重預(yù)測與實際情況矛盾的缺陷。層次分析法使用一致性檢驗來驗證分值的準(zhǔn)確性，一致性系數(shù)CR 越小，判斷矩陣的一致性越好。一般認(rèn)為，當(dāng)CR<0.1 時，判斷矩陣符合滿意度的一致性標(biāo)準(zhǔn)[72,73]。本研究對全部75個指標(biāo)以層次分析法做權(quán)重和組合權(quán)重分析，反映出3個一級、14個二級和58個三級指標(biāo)一致性檢驗結(jié)果CR均<0.1，均具有滿意的一致性。

本研究的局限性，①對專家問卷咨詢，特別是第2輪問卷咨詢?nèi)绻芤暂^為標(biāo)準(zhǔn)的Delphi法產(chǎn)生新生兒護理質(zhì)量評價指標(biāo)，咨詢專家在對指標(biāo)取舍的妥協(xié)中，可能會使指標(biāo)更趨向于精簡；②本研究僅對指標(biāo)定義而缺乏對指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)的定義，可能會造成指標(biāo)的定義不夠精確，也許會使指標(biāo)缺乏可操作性；③本研究建立的用于評價NICU護理質(zhì)量的指標(biāo)還有待進(jìn)一步簡化和臨床驗證。

本研究的啟示，①評價護理質(zhì)量，是評價護理過程質(zhì)量？還是評價護理的新生兒個體結(jié)局？還是評價護理管理制度？是深入研究時應(yīng)當(dāng)首先考慮的問題，即什么是評價NICU護理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)；②NICU護理質(zhì)量一定是從具體指標(biāo)來體現(xiàn)的，不同層次的醫(yī)院的新生兒管理水平存在差別是可以理解的，用相同的護理質(zhì)量評價指標(biāo)是否可以統(tǒng)一評價也是值得考量的。

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(本文編輯：張崇凡)

Construction of quality indicators to assess the quality of neonatal intensive care unit nursing: a pilot study

LIULin-xia1,2,ZHANGYu-xia1,LVTian-chan1,HUXiao-jing1

(1NursingDepartment,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 2NowatShanghaiUniversityofMedicineandHealthScience)

ZHANG Yu-xia，E-mail:yuxiazhang@aliyun.com

AbstractObjectiveThe aim of this study was to develop a composite index indicators of Neonatal Intensive Care Unit(NICU) quality and thus to promote the continuing improvement of NICU overall quality, improve the success rate of treatment and quality of life in the critical newborns.MethodsBased on Donabedian′s model which provided the framework, the study was established premilinarily and defined as composite index indicator of NICU quality through combining with the relevant policies，laws of national hospital management, construction and management standards of NICU. Meanwhile, pediatric, adult and intensive care quality indicators were well referenced. Two rounds of questionnaires were delivered. The expert panel members exchanged their opinions anonymously through letters of inquiry and then provided recommendations for delete, add, split, revise and merge. After the two rounds, Analytic Hierarchy Process was adopted to calculate weights of nursing quality indicators through erecting the judgment matrix. ResultsForty-eight NICU experts in 12 tertiary maternal and child health hospital or children′s hospital spread across 9 provinces in China participated in two rounds of Delphi panels and all panel members responded. Sixty-seven indicators including 19 structure indicators, 18 process indicators and 30 outcome indicators were established based on the Donabedian′s model. In the first round, 8 were deleted, 1 was splited, 4 were added, 4 were revised and 2 were merged while only 5 were deleted without other changes in the second round. The Analytic Hierarchy Process was used to determine the weight of the ultimate composite indicator of NICU quality(16 structure indicators, 18 process indicators and 24 outcome indicators). Statistical data showed that the mean importance scores of 3 first-level indicators, 14 second-level indicators and 58 third-level indicators were 4.6-4.9、4.1-4.9, 3.7-5.0,0.310 8, 0.493 4, 0.195 8, and the full mark rate was 60.4%-88.6%、25.6%-90.7%, 6.3%-97.9% respectively, which had shown a wider tendency of the range. The three levels indicators were well consistency with the consistency ration (CR) less than 0.1.ConclusionBased on the Donabedian′s model, 58 NICU nursing quality indicators which reached a reliable consensus within the panel members were identified. The study offered the instructive probe for further researches.

Neonate; Intensive care;Quality indicators; Weight

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護理部上海，201102; 2 現(xiàn)在上海健康醫(yī)學(xué)院工作

張玉俠，E-mail: yuxiazhang@aliyun.com

2016-06-10

2016-08-15)