蔡慧強(qiáng)，　彭桂蘭，　胡恕香，　蔡淑英

?

臨床研究

A型肉毒毒素聯(lián)合石膏固定對痙攣型雙癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能影響的療效觀察

蔡慧強(qiáng)，彭桂蘭，胡恕香，蔡淑英

目的觀察A型肉毒毒素聯(lián)合石膏固定對痙攣型雙癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法2013年1月至2014年10月廈門市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科收治住院的痙攣型雙癱患兒40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。對照組單純采用A型肉毒毒素注射后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；觀察組采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合石膏固定3周，拆除石膏后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分別于治療前及治療后1、3、6個(gè)月采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM-88)D區(qū)和E區(qū)進(jìn)行評估。結(jié)果觀察組治療后1、3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對照組治療后3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后1、3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論A型肉毒毒素注射聯(lián)合石膏固定治療痙攣型雙癱患兒尖足畸形，可降低肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能，有效提高粗大運(yùn)動(dòng)功能，比單純采用A型肉毒毒素治療療效更好。

痙攣型雙癱；粗大運(yùn)動(dòng)功能；A型肉毒毒素；兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙。痙攣型雙癱是腦癱中最常見類型，主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢，尖足是痙攣型雙癱最常見的臨床表現(xiàn)之一，為小腿三頭肌痙攣所致，輕者走路不穩(wěn)、姿勢不協(xié)調(diào)，重者難以行走，嚴(yán)重影響了患兒的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量?，F(xiàn)今臨床上采用物理康復(fù)訓(xùn)練、口服肌松劑、A型肉毒毒素注射、佩戴矯形器、石膏固定、外科手術(shù)等治療方法[1-2]，但采用物理康復(fù)治療對嚴(yán)重痙攣的療效較差，且有效維持時(shí)間短；口服藥物雖可起到一定的肌松弛作用，但有效劑量下可出現(xiàn)嗜睡、肌無力等副反應(yīng)，影響患兒康復(fù)治療；佩戴矯形器對嚴(yán)重痙攣的患者往往感到明顯不適常拒絕穿戴，如果強(qiáng)行穿戴則易導(dǎo)致小腿三頭肌的牽拉傷；外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷性大、副反應(yīng)多、遺留瘢痕等缺點(diǎn)，家長與患兒均不易接受。如何既能達(dá)到最好療效，又維持更長時(shí)間，盡量避免外科手術(shù)，是目前臨床治療痙攣型腦癱亟待解決的問題。本研究采用A型肉毒毒素聯(lián)合石膏固定治療痙攣型雙癱患兒尖足畸形，探討對其粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年1月至2014年10月廈門市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科收治住院的痙攣型雙癱患兒40例，按隨機(jī)排列表法分為觀察組和對照組各20例。觀察組中男12例，女8例；年齡24～62個(gè)月，平均(38.5±11.1)個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。對照組中男14例，女6例；年齡25～72個(gè)月，平均(43.7±12.7)個(gè)月；GMFCS Ⅱ級7例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例。兩組患兒在性別、年齡、GMFCS分級方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年8月全國(長沙)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合痙攣型雙癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有尖足畸形，即小腿三頭肌痙攣者；(2)GMFCS評定Ⅱ～Ⅳ級；(3)年齡2～6歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)6個(gè)月內(nèi)使用過A型肉毒毒素治療者；(2)1年內(nèi)接受過外科矯形手術(shù)或脊髓后跟切斷術(shù)者；(3)有神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病，或有心臟疾病及嚴(yán)重臟器疾病不能耐受者；(4)注射部位有肌肉損傷、周圍皮膚破損、出血或感染者。

1.5治療方法對照組給予A型肉毒毒素[蘭州生物制品研究所，低溫(-20～-4 ℃)冷藏條件下保存]肌肉注射，使用時(shí)將其100 U溶解于生理鹽水2 mL，溶解后立即使用。注射時(shí)以徒手反向牽拉指壓定位法進(jìn)行小腿三頭肌群注射點(diǎn)的定點(diǎn)[4]，以較為異常僵硬、隆起的肌肉為注射位點(diǎn)，龍膽紫標(biāo)記?；純喝「┡P位，常規(guī)消毒注射部位的皮膚后注射針刺入肌肉肌腹，回抽無血后將藥物注入，注射劑量按單側(cè)腓腸肌3～5 U/kg，比目魚肌2～3 U/kg，每個(gè)位點(diǎn)不超過0.5 mL。點(diǎn)與點(diǎn)之間距離一般為2.5～3.5 cm。注射點(diǎn)數(shù)多少根據(jù)肌肉大小、痙攣程度、注射治療目標(biāo)而定，一般為2～3個(gè)點(diǎn)。囑24 h內(nèi)禁擦洗，24 h后開始功能訓(xùn)練，并持續(xù)穿戴踝足矯形器，每日6～8 h。

觀察組在A型肉毒毒素注射后即行石膏固定，石膏制作采用江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用高分子矯形繃帶及滌棉石膏襯墊和滌棉筒狀繃帶，由本院小兒外科醫(yī)師完成。石膏固定時(shí)踝關(guān)節(jié)盡量背屈，選取在旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻的中立位固定，固定3周后拆除，期間每間隔1周到小兒外科觀察不良反應(yīng)。觀察組患兒于拆除石膏后開始功能訓(xùn)練。由治療師采用一對一形式進(jìn)行，治療每日1次，每次40 min，每周6次，主要進(jìn)行小腿三頭肌的牽伸訓(xùn)練及拮抗肌的肌力訓(xùn)練，平衡、站、走等功能訓(xùn)練，并持續(xù)穿戴踝足矯形器，每日6～8 h。

1.6觀察指標(biāo)治療前及治療1、3、6個(gè)月后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表(gross motor function measure，GMFM-88)[5]之D區(qū)和E區(qū)進(jìn)行評估。

2　結(jié)果

兩組治療前后GMFM-88之D區(qū)和E區(qū)分值比較見表1。

表1　兩組治療前后GMFM-88 D區(qū)和E區(qū)分值比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bt=3.42，3.64，4.99，4.91，3.21，3.33，P<0.01。

表1結(jié)果表明，兩組治療前GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對照組治療后3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后1、3、6個(gè)月GMFM-88 D區(qū)、E區(qū)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3　討論

痙攣型雙癱患兒的病變部位在大腦皮質(zhì)及錐體系[6]，臨床表現(xiàn)為肌張力增高，肌肉痙攣，下肢交叉尖足步態(tài)等，長期的尖足畸形易導(dǎo)致跟腱攣縮，甚至引起膝關(guān)節(jié)的反屈畸形等，嚴(yán)重影響到患兒的運(yùn)動(dòng)功能，因此降低小腿三頭肌的肌張力對改善痙攣型雙癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能有較大的價(jià)值。

目前臨床上已廣泛運(yùn)用A型肉毒毒素注射治療痙攣型腦癱，且有大量的文獻(xiàn)證實(shí)其有效性和安全性[7]。從本研究來看，A型肉毒毒素注射后的小腿三頭肌的肌痙攣出現(xiàn)不同程度的解除，與朱曉軍等[8]報(bào)道的結(jié)果是一致的。A型肉毒毒素是厭氧芽孢肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的外毒素，是一種高分子嗜神經(jīng)毒素，能選擇性作用于運(yùn)動(dòng)終板的神經(jīng)-肌肉接頭，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉持久但可逆的弛緩性麻痹，緩解肌肉痙攣，從而降低肌張力[9]。肉毒毒素是通過藥學(xué)作用逐漸起效，一般有效作用時(shí)間為3～6個(gè)月，在藥物有效期間進(jìn)行積極、充分的功能訓(xùn)練，是提高運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵，故肉毒毒素治療必須與其他康復(fù)方法相結(jié)合才能取得更好的效果[10]，降低肌張力并不是康復(fù)的目的，最終目的是為了提高運(yùn)動(dòng)功能。

本研究將A型肉毒毒素注射聯(lián)合石膏固定治療痙攣型雙癱患兒尖足畸形，研究結(jié)果顯示，對照組肉毒毒素治療痙攣型雙癱尖足畸形有一定療效，但觀察組肉毒毒素聯(lián)合石膏固定治療痙攣型雙癱尖足畸形效果更顯著，粗大運(yùn)動(dòng)功能得到更顯著改善。觀察組A型肉毒毒素注射聯(lián)合石膏固定治療1、3個(gè)月后，下肢小腿三頭肌的肌張力很快降低，粗大運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對照組；兩組肉毒毒素逐步失效后，觀察組粗大運(yùn)動(dòng)功能療效仍優(yōu)于對照組，這與Bottos等[11]研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組采用肉毒毒素注射后采用石膏固定，石膏固定從物理方面發(fā)揮效用，對肌肉的小負(fù)荷短時(shí)牽拉，增加肌肉纖維的長度，從而減輕肌肉痙攣[12]。在肉毒毒素發(fā)揮藥學(xué)作用前，利用石膏固定對肌肉充分牽拉，降低肌張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可以更快更有效地降低下肢肌張力，糾正尖足畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[13-15]?；純耗茉诏d攣迅速緩解的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，重新建立伸、屈肌之間的協(xié)調(diào)和控制能力，糾正異常姿勢，在隨后的康復(fù)訓(xùn)練中能有更多時(shí)間按照正確的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行平衡及站立、步行能力的訓(xùn)練；且減輕了在訓(xùn)練中因小腿三頭肌痙攣所致的疼痛，方便了康復(fù)治療師訓(xùn)練操作?；純簠⑴c合作意識(shí)的增強(qiáng)，提高了訓(xùn)練的主動(dòng)性和對穿戴矯形器的耐受性，有助提高粗大運(yùn)動(dòng)功能，短時(shí)間顯著提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

本研究結(jié)果表明，A型肉毒毒素聯(lián)合石膏固定能快速有效緩解小腿三頭肌肌肉痙攣，糾正尖足畸形，顯著提高痙攣型雙癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒生活質(zhì)量。

[1]徐玲，王紀(jì)文.肉毒毒素在痙攣型腦癱治療中的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(9):788-790.

[2]王秋，羅蓉，李娜，等.系列石膏治療痙攣型腦癱患兒馬蹄足49例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(3):301-302.

[3]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)雜志，2007，29(5):309.

[4]蔡淑英,彭桂蘭.不同定位方式下肉毒素治療兒童痙攣型腦癱上肢功能的療效[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21(4):150-151.

[5]史惟,廖元貴,楊紅,等.粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表與Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表在腦性癱瘓康復(fù)療效評估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10(7):423-424.

[6]劉建軍，紀(jì)樹榮，胡瑩媛，等.A型肉毒毒素緩解腦癱痙攣的適宜劑量與相關(guān)因素的研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(4):358-360.

[7]楊曉顏，許光旭，毛雅君，等.肉毒毒素A對肌肉痙攣患者功能康復(fù)的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(9):675-679.

[8]朱曉軍，許光旭，勵(lì)建安，等.A型肉毒毒素對踝跖屈痙攣型腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的早期作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(3):250-251.

[9]Meunier FA,Schiavo G,Molgó J.Botulinum neurotoxins:from paralysis to recovery of functional neuromuscular transmission[J].J Physiol Paris，2002，96(1-2):105-113.

[10]高寶勤，趙性泉，謝建雷，等.康復(fù)治療聯(lián)合A型肉毒毒素局部注射治療痙攣型腦性癱瘓的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(2):101-102.

[11]Bottos M,Benedetti MG,Salucci P,et al.Botulinum toxin with and without casting in ambulant children with spastic diplegia:a clinical and functional assessment[J].Dev Med Child Neurol,2003,45(11):758-762.

[12]Jain S,Mathur N,Joshi M,et al.Effect of serial casting in spastic cerebral palsy[J].Indian J Pediatr,2008,75(10):997-1002.

[13]Lee SJ,Sung IY,Jang DH,et al.The effect and complication of botulinum toxin type a injection with serial casting for the treatment of spastic equinus foot[J].Ann Rehabil Med,2011,35(3):344-353.

[14]Park ES,Rha DW,Yoo JK,et al.Short-term effects of combined serial castingand botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy[J].Yonsei Med J,2010,51(4):579-584.

[15]Hayek S,Gershon A,Wientroub S,et al.The effect of injections of botulinum toxin type A combined with castingon the equinus gait of children with cerebral palsy[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(8):1152-1159.

(本文編輯：劉穎)

Effect of botulinum toxin A combined with plaster cast on gross motor function of spasmodic double paralysis

CAIHuiqiang，PENGGuilan，HUShuxiang，CAIShuying.

XiamenMaternalandChildHealthcareHospital，Xiamen361000，China.

ObjectiveTo explore the effect of botulinum toxin A combined with plaster cast on the gross motor function of spasmodic double paralysis.MethodsA total of 40 children with spasmodic double paralysis hospitalized in Xiamen Maternal and Child Healthcare Hospital from Jan. 2013 to Oct. 2014 were included in the study, and they were randomly divided into two groups:observation group(20 cases) and control group(20 cases). Control group was treated only with botulinum toxin A injection followed by rehabilitation training. Observation group was given with botulinum toxin A combined with 3 weeks of plaster cast, and then rehabilitation training was carried out after removing the plaster. GMFM-88 was used to make evaluation of zone D and zone E before treatment and 1,3 and 6 months after treatment.ResultsZone D and E was different 1,3 and 6 months after treatment by GMFM-88 in the observation group, compared with that before treatment, the difference being statistical(P<0.01). Zone D and E showed statistical difference 3 and 6 months after treatment in the control group compared with before treatment(P<0.01). Zone D and E showed statistical difference between observation and control group 1,3 and 6 months after treatment(P<0.01).ConclusionBotulinum toxin A injection combined with plaster cast is effective in treating pointed foot deformity of spasmodic double paralysis, and it can reduce muscle tone, improve motion function and effectively improve gross motion function, which is better than single use of botulinum toxin A.

Spasmodic double paralysis;Gross motor function;Botulinum toxin A;Child

361000 廈門，廈門市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科

蔡慧強(qiáng)(1984-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：兒童神經(jīng)康復(fù)

蔡慧強(qiáng)，E-mail：406228762@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.020

R742.3

A

1674-3865(2016)04-0432-04

2016-03-14)