董曉宇　佡劍非

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FLAIR血管高信號對急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)的診斷價值

董曉宇佡劍非

隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)的發(fā)展，顱腦MRI越來越多地應(yīng)用于急性腦梗死的診斷。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)自1992年第1次被應(yīng)用于臨床，由于其獨特的優(yōu)勢目前已經(jīng)作為常規(guī)序列在急性腦梗死診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著較大作用。既往有文獻報道FLAIR序列在部分急性腦梗死患者存在血管高信號(Fluid-attenuated inversion recovery Vascular Hyper-intensity, FVH)，一直以來人們對FVH原因都有爭議，但最近的研究證實FVH出現(xiàn)在急性腦梗死患者中存在近端大血管閉塞或嚴(yán)重狹窄的遠端側(cè)枝循環(huán)血管。本研究通過回顧性分析本院32例急性腦梗死患者MRI、MRA及DSA等影像學(xué)資料，以探討FVH對急性腦梗死的臨床價值。

1　對象與方法

1.1研究對象收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月～2012年11月收治的32例顱腦MRI存在FVH的急性腦梗死患者臨床及影像學(xué)資料，32例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),全部患者在48 h內(nèi)完成顱腦DSA檢查，入院后24 h內(nèi)完成顱腦MRI及MRA檢查及血液學(xué)、顱內(nèi)外血管彩超、心電圖、心臟彩超檢查，同時記錄患者年齡、性別、既往史包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、缺血性心臟病、心房纖顫、吸煙飲酒史。

1.2影像學(xué)檢查磁共振采用德國Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，應(yīng)用自旋回波序列行橫斷面T1WI：重復(fù)時間(TR) 530 ms、回波時間(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE 120 ms掃描，層厚7.5 mm，層間距8.8 mm，距陣 512×512；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)：TR 8000 ms，TE 160 ms；擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging DWI)：TR 4200 ms，TE 63 ms，常規(guī)采用矢狀面和橫斷面成像，部分采用冠狀面成像，掃描層厚5～8 mm，間隔0～3 mm。MRA采用三維時間飛躍(three-dimensional time-of-flight，3D TOF)成像(TR 17.24 ms，TE 6.23 ms, FOV 260 mm×260 mm,層厚1.9 mm，層間距0.95 mm，距陣256×256)。DSA 采用設(shè)備 Shimadzu Digitex 2400(α)，對比劑應(yīng)用優(yōu)維顯370:經(jīng)股動脈導(dǎo)管穿刺引入需顯影的動脈，應(yīng)用高壓注射器推注，頸總動脈推注速度為5 mL/s、總量7 mL，椎動脈推注速度為3 mL/s、總量5 mL，主動脈弓推注速度為15 mL/s、總量20 mL，成像重建方法為表面遮蓋顯示模式( shaded surface display，SSD)。FVH評估按照既往文獻標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)VH形態(tài)主要為局部的、管狀或蛇形的相對于蛛網(wǎng)膜下腔或灰質(zhì)高信號影。FVH可以在DWI高信號病灶內(nèi)或病灶外出現(xiàn)。DSA檢查在MRI檢查后48 h以內(nèi)完成，主要觀察側(cè)枝血管存在與否，分級及血流方向。DSA側(cè)枝循環(huán)主要分為5個等級(表1)。顱腦MR及DSA評判由2名放射線科醫(yī)生及2名有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生閱片。

表1　ASITN/SIR側(cè)枝循環(huán)分級

注：ASITN/SIR為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會

2　結(jié)　果

本研究共收集32例急性腦梗死患者臨床及影像學(xué)資料，平均年齡(63±11.2)歲，其中男18例，占56.3%。全部病例均在發(fā)病后4～24 h內(nèi)完善顱腦MRI檢查，平均間隔時間為11.2 h；顱腦MRI檢查包括常規(guī)序列T1加權(quán)、T2加權(quán)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、FLAIR序列及MRA，所有患者均存在不同形態(tài)的FVH，MRA證實存在近端大血管閉塞或重度狹窄；MRI檢查完成到完善DSA時間間隔為24～48 h，平均31.4 h。FVH易于在大血管狹窄或閉塞的急性腦梗死病例中出現(xiàn)，其中84%(27/32)出現(xiàn)在近端大腦中動脈及頸內(nèi)動脈有明顯閉塞或狹窄的病例，16%(5/32)出現(xiàn)在椎基底動脈系統(tǒng)梗死的病例。FVH出現(xiàn)部位：顳葉為75%(24/32)，外側(cè)裂為74%(23/32)，額葉為38%(12/32)，枕葉為16%(5/32)；FVH呈連續(xù)蛇形出現(xiàn)率為66%(21/32)。DSA發(fā)現(xiàn)在27例前循環(huán)FVH病例中56%(18/32)為3、4級側(cè)枝循環(huán)，其余存在1、2級側(cè)枝循環(huán)(圖1～2)。10例在1周內(nèi)復(fù)查顱腦MRI，距第1次MRI間隔時間為3～7 d，平均5 d，只有3例FVH陽性，其余均未觀察到FVH。

圖1A為Flair 序列顯示病例1顳頂葉FVH；B為MRA顯示同側(cè)大腦中動脈閉塞，遠端無側(cè)支循環(huán)開放；C為DSA顯示ACA-MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放

圖2D為Flair 序列顯示病例2外側(cè)裂FVH；E為MRA顯示同側(cè)大腦中動脈閉塞，遠端無側(cè)支循環(huán)開放；F為DSA顯示同側(cè)ACA3級側(cè)支循環(huán)。

3　討　論

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Fluid-Attenuated Inversion，F(xiàn)LAIR)序列掃描技術(shù)是近年來新興的一種磁共振成像技術(shù)，它的特點是在SE或PSE序列前附加1個180°反轉(zhuǎn)脈沖，抑制在常規(guī)T2WI上表現(xiàn)為高信號的腦脊液。同時，其它顱腦組織仍保持T2WI特點，增加病灶與背景的信噪比及病灶與腦脊液的信噪比，大大改善了MRI對腦部缺血性病變的檢出與定量診斷能力的一種磁共振新技術(shù)成像。近年來，隨著磁共振技術(shù)的飛速發(fā)展，F(xiàn)LAIR序列的掃描時間大大縮短，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在腦血管病變診斷中。FLAIR序列血管高信號影(Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyper-intensities，F(xiàn)VH)是一種在急性腦梗死患者中少見的影像學(xué)改變。目前多數(shù)研究認為FVH的出現(xiàn)并不代表血栓的形成，而是閉塞的大血管遠端軟腦膜逆向側(cè)支循環(huán)的血流緩慢，提示血流紊亂區(qū)域。盡管目前有學(xué)者對于FVH的原因仍有爭議，但是絕大部分研究都認為局部血流動力學(xué)異常參與FVH形成。FVH只出現(xiàn)在急性腦梗死患者而不出現(xiàn)在其他疾病，并且在顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞及超早期的急性腦梗死中最容易觀察到。

Kamran等首先報道FVH現(xiàn)象，F(xiàn)VH在缺血性腦卒中患者中發(fā)生率為10%，急性發(fā)病者24 h內(nèi)完善顱腦MRI，F(xiàn)VH陽性率為45%。Maeda等對不同時間段的腦梗死患者行FLAIR序列檢查，24 h內(nèi)發(fā)病者FVH發(fā)生率為100%，1～4 d者為40%，5～9 d者為18%。Sanossian等于72 h內(nèi)對急性腦梗死患者進行MR隨訪發(fā)現(xiàn)，18例患者FVH持續(xù)存在，MRA表現(xiàn)為血流信號缺失或明顯降低，表明存在持續(xù)的血管閉塞，15例患者FVH消失，MRA顯示正常血流信號，表明血管再通。可見，急性腦梗死患者出現(xiàn)FVH是暫時的，隨著時間的延長逐漸消失。

FVH幾乎均發(fā)生于顱內(nèi)血管急性閉塞或高度狹窄的患者。Smitha等認為FLAIR血管高信號征像是1個顯示血流緩慢和早期缺血的指標(biāo)，其原因是由于大血管閉塞或狹窄和側(cè)枝循環(huán)建立不完全。Sanossian等通過FLAIR序列與腦血管造影(DSA)的對比研究，也認為FLAIR血管高信號是由于大動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄后側(cè)枝循環(huán)逆行血液緩慢所致。王道清認為急性血栓栓子形成后由于短時間內(nèi)產(chǎn)生較多的血紅蛋白，細胞內(nèi)外磁化率的差異，質(zhì)子失相位，T2WI及FLAIR均應(yīng)顯示低信號，支持血流速度減慢是血管內(nèi)信號增高的病理基礎(chǔ)。本研究通過與血管造影對照研究后認為，

FVH形成主要由于近端血管閉塞，軟腦膜側(cè)支逆向緩慢血流代償所致。閉塞以遠端血管由于血流動力學(xué)的改變，在FLAIR序列上流空效應(yīng)喪失，在低信號腦脊液的對比下呈高信號；FVH的臨床意義在于遠端血流動力學(xué)異常及逆行的側(cè)枝循環(huán)血流，并且這種高信號影只出現(xiàn)在急性腦梗死患者缺血病灶側(cè)，對側(cè)及非急性腦梗死患者并沒有這種異常信號。FVH最常出現(xiàn)在前循環(huán)急性腦梗死病灶周圍，可能與前循環(huán)系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)豐富有關(guān)。此外，F(xiàn)VH的信號強度與側(cè)支循環(huán)的程度密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)級別越高，F(xiàn)VH的信號強度越高，此類患者治療預(yù)后越好，究其原因可能與側(cè)支循環(huán)對缺血半暗帶的短時間保護有關(guān)。

本組病例中FVH主要反映3～4級的側(cè)枝循環(huán)，這與急性腦梗死患者遠端血流動力學(xué)異常相一致。近端閉塞的大血管導(dǎo)致急性梗死區(qū)域遠端的軟腦膜側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn)逆向血流，增加急性腦梗死病灶供血。在近段狹窄的血管順行的血流速度快于側(cè)枝循環(huán)的逆流血液速度，DSA所觀察到的逆向血流多在靜脈期出現(xiàn)。FVH最常出現(xiàn)的位置在大腦外側(cè)裂，其次為大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈的遠端分支，頸動脈顱內(nèi)段近端及大腦中動脈近端也可出現(xiàn)。多數(shù)病例中FVH呈單側(cè)出現(xiàn)，即使雙側(cè)腦血管病變中FVH也通常是不對稱的，使得通過對比來識別FVH更容易。當(dāng)出現(xiàn)FVH時應(yīng)注意其伴發(fā)的特異疾病，包括急性腦梗死和顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性疾病。急性腦梗死患者早期顱腦MRI存在FVH，提示近端血管病變的遠端側(cè)枝循環(huán)逆向異常血流。FVH顯示了軟腦膜側(cè)支灌注缺血腦組織的狀態(tài)， FVH在檢測動脈閉塞及狹窄上有高度的特異性和敏感性，但FVH的臨床應(yīng)用價值仍然需要得到更多的研究。

(2015-11-25收稿)

110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[董曉宇佡劍非(通信作者)]

R743【文獻標(biāo)識碼】A

1007-0478(2016)04-0289-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.021