伏亞紅　高軍憲　馬冉冉

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綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的危險因素分析

伏亞紅高軍憲馬冉冉

目的探討神經(jīng)內(nèi)科患者醫(yī)院感染發(fā)生狀況和危險因素。方法回顧性分析2010～2013年神經(jīng)內(nèi)科住院7012例患者的臨床資料，對于確診為醫(yī)院感染的患者，分析其感染分布及病原菌分類等特點。此外，通過現(xiàn)場問卷調(diào)查了解陪護工作人員的基本資料，分析陪護人員與醫(yī)院感染發(fā)生率的關(guān)系。 結(jié)果7012例患者發(fā)生醫(yī)院感染者337例，感染率為4.8%，感染部位以下呼吸道感染最為常見，其次上呼吸道感染、泌尿道、胃腸道，構(gòu)成比分別為35.9%、24.0%、17.8%、12.2%。病原菌分布最常見為革蘭陰性菌(66.3%)，其次為革蘭陽性菌(28.9%)，還有白色念珠菌等真菌發(fā)現(xiàn)。分析結(jié)果顯示，60歲以上患者、男性、住院時間長、合并有基礎(chǔ)性疾病者、接受侵入性治療操作者、之前使用抗生素和糖皮質(zhì)激素者易于發(fā)生醫(yī)院感染(P<0.01)。分析陪護人員結(jié)果顯示，40歲以上、女性、文化程度較高、從事陪護工作時間較長以及接受過崗前培訓(xùn)，陪護患者的感染率較低，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)科患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，且危險因素較多，臨床中應(yīng)綜合預(yù)防，提高整體預(yù)防效果。

綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染危險因素

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。神經(jīng)內(nèi)科住院患者多是急癥、重癥或危癥患者，又以老年者居多，普遍伴有基礎(chǔ)疾病，免疫力低下。治療上，侵入性操作多，持續(xù)時間長，用藥復(fù)雜、種類廣，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群。本文針對2010-2013年收治的患者，采用回顧性分析和現(xiàn)場問卷調(diào)查方法進行研究，旨在了解神經(jīng)內(nèi)科患者醫(yī)院感染發(fā)生狀況，分析感染的危險因素，為探討預(yù)防控制措施提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象2010～2013年神經(jīng)內(nèi)科病房收治的入院48 h～1個月患者，并且排除原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作的患者。對2013年部分患者陪護工作人員進行基本情況調(diào)查。所有調(diào)查嚴格遵循倫理學(xué)要求，征得患者或患兒家長等被調(diào)查者知情同意后進行。

1.3病原學(xué)診斷醫(yī)院感染病例資料從病歷記錄收集，包括患者基本情況，入院時間、疾病種類、診斷和診斷依據(jù)、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作(動靜脈置管、置管引流、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等)、抗菌素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。陪護工作人員情況通過現(xiàn)場問卷調(diào)查獲取，內(nèi)容涉及年齡、性別、文化程度、從事陪護工作年限、接受專業(yè)培訓(xùn)等。

參加研究的人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查數(shù)據(jù)嚴格按照設(shè)計的《病例調(diào)查表》和《陪護人員調(diào)查表》收集。完成病例調(diào)查后，抽取10%的調(diào)查表重新復(fù)核。陪護人員調(diào)查均由雙人進行。

依據(jù)疑似醫(yī)院感染病例的臨床表現(xiàn)，采集痰、咽拭子、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液、中段尿、糞便、皮膚軟組織感染分泌皮膚軟組織感染分泌物物和血標本等，由檢驗部門采用涂片或培養(yǎng)等方法進行細菌病原學(xué)診斷。

1.4菌株鑒定病原體分離按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-32全自動微生物分析儀完成。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理建立EpiData3.1數(shù)據(jù)庫雙人雙錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并核對，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包做數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或fisher’s精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2010～2013年收治了27 840例患者，可以納入研究的患者18 177例(65.3%)，其中7012例(38.6%)同意補充調(diào)查表涉及的資料，完成了調(diào)查。完成調(diào)查的患者男4022例(57.4%)，女2990例(42.6%)，年齡37～97歲。其中6152例(87.7%)為出血性或缺血性腦血管疾病，此外顱內(nèi)感染、癲癇、脫髓鞘疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、周圍神經(jīng)疾病和脊髓疾病等各有1%～2%。

42名陪護人員接受了調(diào)查，按陪護的患者人數(shù)統(tǒng)計，共有289人次。

2.1醫(yī)院感染發(fā)生情況完成調(diào)查的患者中發(fā)生醫(yī)院感染者337例，感染率為4.8%，有病原學(xué)診斷的153例，占45.4%。以最初發(fā)生感染的部位統(tǒng)計，下呼吸道感染者多達121例，占35.9%，其次是上呼吸道感染，發(fā)現(xiàn)81例(24.0%)，還有泌尿系統(tǒng)感染者60例(17.8%)、胃腸道感染41例(12.2%)、皮膚軟組織感染17例(5.1%)、口腔感染11例(3.2%)及其他感染者6例(1.8%)。另外，77例患者(22.1%)發(fā)生混合感染，主要是上、下呼吸道感染(發(fā)生51例，66.2%)，其次是上呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染(17例，22.1%)、口腔和皮膚軟組織感染(7例，9.1%)、上、下呼吸道和泌尿系統(tǒng)三部位感染(2例，2.6%)。

斯諾通過與中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)人毛澤東、周恩來、朱德、賀龍、劉志丹、彭德懷等以及廣大紅軍戰(zhàn)士、農(nóng)民、工人、知識分子的近距離接觸交往，了解了革命根據(jù)地經(jīng)濟、政治、文化、軍事、生活各方面的真實情況，準確、鮮明、生動地反映了中國共產(chǎn)黨和工農(nóng)紅軍的斗爭業(yè)績。在當時國民黨肆意抹黑共產(chǎn)黨和紅軍的情況下，向全世界進行真實的報道，還原了一個充滿生機與活力的紅軍革命根據(jù)地。

2.2醫(yī)院感染病原菌檢出情況確診的337例醫(yī)院感染患者采集8種標本994份，檢出病原菌260份，陽性率為26.2%。其中皮膚軟組織感染標本陽性率高達82.6%(19/23)，其后依次是糞便標本69.1%(56/81)、中段尿標本36.1%(26/72)、咽拭子21.4%(73/341)、痰標本20.8%(81/389)、支氣管肺泡灌洗液9.6%(5/52)，腦脊液5份和血標本31份未檢出細菌。

在260份陽性標本中發(fā)現(xiàn)病原菌10余種291株，其中革蘭陰性菌占66.3%，主要是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌占28.9%，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為多，還有白色念珠菌等真菌發(fā)現(xiàn)。26例患者系多重感染，不同標本中檢出2～3種病原菌，其中10例檢出銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，7例檢出銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，3例檢出肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色念珠菌以及金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他真菌的三重感染亦各有3例(表1)。

表1　醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.3醫(yī)院感染危險因素

2.3.1時間分布接受調(diào)查的7012例患者，2010～2013年醫(yī)院感染發(fā)生率波動在3.88%～6.37%，其中2010年最高，其后基本呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2　醫(yī)院感染患者發(fā)生時間分布情況(以住院期間中位時點統(tǒng)計)

注：χ2=13.07，P<0.01

2.3.2季節(jié)分布據(jù)西安地區(qū)氣候變化，分季節(jié)統(tǒng)計醫(yī)院感染患者發(fā)病情況，顯現(xiàn)冬春季節(jié)(12月～2月)發(fā)生率較高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3　醫(yī)院感染患者發(fā)生季節(jié)分布情況(以住院期間中位時點統(tǒng)計)

注：χ2=6.61，P>0.05

2.3.3其他危險因素分析統(tǒng)計患者與醫(yī)院感染相關(guān)的部分特征，顯現(xiàn)60歲以上患者易于發(fā)生醫(yī)院感染(P<0.01)。不同性別分析，男性患者發(fā)生率稍高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院時間越久患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險越大，住院超過2周的患者發(fā)生率達7.33%以上，明顯高于住院2周以內(nèi)的患者(P<0.01)。此外，患者已有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者、接受侵入性治療操作者、之前使用抗生素和糖皮質(zhì)激素者，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險均較大(表4)。

表4　醫(yī)院感染患者的其他危險因素分析

注：*為住院最長時間為31 d；**為醫(yī)院感染發(fā)生前

2.4陪護人員分析42名陪護人員2013年陪護的289例患者中發(fā)生醫(yī)院感染患者24例，感染率8.30%。從陪護人員的年齡、性別、文化程度、從事陪護工作年限及接受培訓(xùn)情況分析，40歲以上者、女性、文化程度較高者、從事陪護工作時間較久者以及接受過崗前培訓(xùn)，陪護患者的感染率較低，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

3　討　論

回顧性分析2010～2013年神經(jīng)內(nèi)科病房收治的7012例入院48 h～1個月患者，占同期收治患者的25.2%，占可納入研究患者的38.6%。其中337例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率為4.8%。本次調(diào)查排出了住院1個月以上的患者，基于病例遷延、慢性化明顯，反復(fù)感染原因復(fù)雜，而且部分病例存在疾病之外的原因。醫(yī)院感染病例診斷依據(jù)病歷記錄，結(jié)合患者回憶追朔完成。調(diào)查過程復(fù)核的數(shù)據(jù)誤差率小于0.5%，均做了修正。調(diào)查期間醫(yī)院感染年發(fā)生率波動在3.88%～6.37%，除2010年較高外，基本衡定在4%左右，與近年同類住院病例感染狀況近似[1-2]。

表5　42名陪護人員與醫(yī)院感染關(guān)系分析

分析感染部位，呼吸道感染約占60%，特別是下呼吸道感染者最為多見(35.9%)。呼吸道感染性疾病傳播易于實現(xiàn)，而且患者正常生理反射功能多有低下，出血性或缺血性腦血管疾病很多累及吞咽、咳嗽中樞，加之患者意識障礙，吞咽、咳嗽反射減弱或能力喪失，促使呼吸道以及胃腸道病原生物移位引發(fā)感染[2]。近年西安市處在流感高發(fā)狀態(tài)，2009～2010年報告流感病例(ILI)高達77 763例[3]。ILI流行包含多種呼吸道感染性疾病病原，同期病原學(xué)調(diào)查證實，天津地區(qū)兒童急性下呼吸道感染的鼻咽分泌物中的病毒病原，涉及呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒1、2和3型和鼻病毒，還有人博卡病毒、WU多瘤病毒和冠狀病毒兩種血清型OC43/HKU1、229E/NL63[4-5]。冬春季節(jié)在校學(xué)生急性上呼吸道感染患者中，除了流感病毒還有肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌病原發(fā)現(xiàn)[6]，這些病原的廣泛存在亦造成住院患者呼吸道感染外部條件。

鑒于條件所限，病原學(xué)檢測僅是涉足細菌和真菌。從337例醫(yī)院感染患者發(fā)現(xiàn)的病原菌主要是革蘭陰性菌(66.3%)，其中多是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌,多重感染患者中的20例(76.9%)也包含這兩種病原菌。很多研究證實革蘭陰性菌是醫(yī)院感染的重要病原，這兩種菌更是多見，特別是呼吸道感染。近期報道的急性腦出血患者下呼吸道感染病原菌研究發(fā)現(xiàn)，排名前5位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌。另有神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房感染患者病原亦以銅綠假單胞菌最為常見(28．1%)[7-8]。本次調(diào)查有6例多重感染者檢出真菌，類似情況在其他研究中也有發(fā)現(xiàn)，甚至認為神經(jīng)內(nèi)科患者下呼吸道感染以真菌感染為主[9]，需要引起重視。

調(diào)查期間2010年醫(yī)院感染發(fā)生率較高，與當?shù)靥幵诹鞲械群粑纻魅静「甙l(fā)期有關(guān)，分季節(jié)統(tǒng)計，呼吸道傳染病易于流行的冬春季節(jié)(12～2月)發(fā)生率亦高[3]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上患者更易于發(fā)生醫(yī)院感染(P<0.01)，應(yīng)與老年人器官退化、功能減退，以及患有糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。住院超過2周的患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于住院2周以內(nèi)的患者(P<0.01)，提示住院時間越久患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險越大，當然住院久者多是重癥，接受動靜脈置管、置管引流、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管等侵入性治療操作更多，增加了感染的機會。此外，之前使用抗生素和糖皮質(zhì)激素者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險亦大,在有關(guān)研究中也得到證實[1]。

此外，考慮陪護人員對于患者的影響，做了簡單的問卷調(diào)查。盡管40歲以上女性、文化程度較高、從事陪護工作時間較久以及接受過崗前培訓(xùn)的人員陪護患者的感染率較低，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析認為，這些人員流動性大，自由度高，加上調(diào)查人數(shù)少，依據(jù)口述答問的數(shù)據(jù)真實度，均有可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)的偏性。

世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)來自一些國家的數(shù)據(jù)，估計每年世界各地有數(shù)以億計的患者遭受醫(yī)院或衛(wèi)生保健相關(guān)感染，造成的疾病負擔在低、中收入國家比高收入國家高出多倍。2011年對發(fā)展中國家醫(yī)院或衛(wèi)生保健相關(guān)感染的薈萃分析揭示，感染率為15.5%(95% CI 12.6～18.9)，感染的病原主要是革蘭陰性菌，這類感染已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題[10]。

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，注重感染的預(yù)防至關(guān)重要。研究證實，采用綜合預(yù)防性護理干預(yù)對預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染效果明顯，為減少醫(yī)院感染提出具體解決方法。這些措施包括(1)強化護理操作細節(jié)規(guī)范化能有效控制醫(yī)院感染發(fā)生率[11-12]，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴格掌握侵入性診療技術(shù)的適應(yīng)證，侵入性操作時應(yīng)盡量避開空氣及物體表面含菌量最多的醫(yī)護人員上下班、查房時間段；在各項操作和接觸患者前后必須洗手或用速干消毒劑擦拭手部，接觸患者血液、體液等均應(yīng)戴手套;(2)保持良好的住院環(huán)境，開設(shè)醫(yī)務(wù)人員、患者及污物專用通道，盡量減少外來探視人員進入；嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，使用一次性輸氧管、吸痰管，濕化瓶、呼吸機管道集中送至消毒供應(yīng)中心處理;(3)對重癥患者應(yīng)加強營養(yǎng)支持治療，依藥敏試驗有針對性地選擇抗生素，盡量避免聯(lián)合應(yīng)用，縮療程、降藥量；密切觀察病情變化，定期復(fù)查X線胸片或CT；保證患者良好個人衛(wèi)生，按時清潔口腔并進行口腔護理，及時排出氣道分泌物;(4)健全完善的醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組，每月抽查病區(qū)環(huán)境及院內(nèi)感染情況，尋找存在的問題并制訂有效的防治對策。

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(2015-08-12收稿2016-05-16修回)

710054西安市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[伏亞紅高軍憲馬冉冉(通信作者)]

R37R741

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1007-0478(2016)04-0271-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.014