吳志武　溫德樹(shù)　李次發(fā)　馬莉琴　曾雪清　羅日向　謝姚屹

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全腦血管造影在腦梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

吳志武溫德樹(shù)李次發(fā)馬莉琴曾雪清羅日向謝姚屹

目的探討全腦血管造影在指導(dǎo)腦梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值。方法納入240例首次發(fā)病的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，分為造影組124例及對(duì)照組116例。對(duì)照組根據(jù)指南給予常規(guī)二級(jí)預(yù)防處理，造影組接受全腦血管造影檢查，評(píng)估血管病變，采取個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防措施。隨訪觀察2年，比較造影組及對(duì)照組腦梗死復(fù)發(fā)率，并分析其安全性。結(jié)果(1)造影組及對(duì)照組在性別、年齡構(gòu)成及ESRS分值、NIHSS分值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)對(duì)照組治療情況：阿司匹林+常規(guī)他汀85例，占73.28%,氯吡格雷+強(qiáng)化他汀31例，占26.72%；造影組治療情況：阿司匹林+常規(guī)他汀59例，占47.58%，氯吡格雷+強(qiáng)化他汀38例，占30.66%，給予雙抗+強(qiáng)化他汀治療27例，占21.76%,頸動(dòng)脈支架植入4例，椎動(dòng)脈支架植入2例；(3)隨訪2年對(duì)照組有26例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率22.41%)，造影組有15例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率12.10%)(P<0.05)。結(jié)論全腦血管造影檢查能準(zhǔn)確地評(píng)估患者腦血管病變情況，能給患者提供個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防措施，有效地降低腦梗死復(fù)發(fā)率。

腦梗死全腦血管造影動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防

腦卒中具有四高即“較高發(fā)病率、較高復(fù)發(fā)率、較高致殘率、較高病死率”的特點(diǎn)，是目前極大威脅和損害人類健康的主要疾病之一，在我國(guó)腦卒中已升至居民死因的首位[1]。腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類型，而腦梗死中動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因，是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。2010版《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》[2]為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者提供了許多有價(jià)值的二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，但每例患者在危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈硬化的程度或血管狹窄程度、病變血管的側(cè)支循環(huán)情況等均存在個(gè)體差異，要注意和注重個(gè)體化治療。因此，準(zhǔn)確評(píng)估每例患者動(dòng)脈粥樣硬化的程度、血管狹窄程度、病變血管的側(cè)支循環(huán)情況，有利于對(duì)患者進(jìn)行不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層，選擇適合個(gè)體的治療措施，才能更有效地降低腦梗死復(fù)發(fā)率。本研究旨在探討全腦血管造影在指導(dǎo)腦梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1臨床資料納入2012年9月～2014年 2月間在本院神經(jīng)內(nèi)科住院、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死首次發(fā)病的患者240例，其中女68例，男172例，年齡41～75歲，平均年齡(60.71±8.09)歲，分為造影組及對(duì)照組，造影組124例，對(duì)照組116例。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]中有關(guān)腦梗死及其亞型分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≤75歲，性別不限；(2)首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間在4周內(nèi)；(3)GCS評(píng)分≥10分，NIHSS≤14分。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并有心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的疾?。盒姆款潉?dòng)、急性心肌梗死、左心室血栓、瓣膜性心臟病、心肌病、心力衰竭、卵圓孔未閉；(2)肺、肝、腎等重要臟器明顯損害或功能不全者；(3)患者或其家屬拒絕參加該項(xiàng)研究。

1.2方法

1.2.1治療措施

1.2.1.1對(duì)照組治療措施對(duì)照組按照2010版《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》給予常規(guī)治療，即(1)干預(yù)腦梗死危險(xiǎn)因素：需要改變生活方式的危險(xiǎn)因素有吸煙、酗酒、肥胖、體力活動(dòng)少等；調(diào)控血壓(降壓目標(biāo)一般為≤140/90 mmHg，糖尿病患者≤130/80 mmHg)；控制糖尿病(治療目標(biāo)為糖化血紅蛋白<6.5%)；高同型半胱氨酸患者給予葉酸等藥物干預(yù)；降低血膽固醇水平(常規(guī)他汀劑量為瑞舒伐他汀鈣10 mg/d；強(qiáng)化他汀劑量為瑞舒伐他汀鈣20 mg/d)，目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)30%～40%；合并多個(gè)血管病危險(xiǎn)因素如代謝綜合征、糖尿病、吸煙、冠心病者，如LDL-C>2.07 mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(2)抗栓治療(應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林腸溶片0.1/d或硫酸氫氯吡格雷75 mg/d)。根據(jù)Essen腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層：2分以下者為低風(fēng)險(xiǎn)，接受阿司匹林+常規(guī)他汀治療；3～6分者為高風(fēng)險(xiǎn)，接受氯吡格雷+強(qiáng)化他汀治療；7～9分者為極高風(fēng)險(xiǎn)，給予阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板聚集(以下簡(jiǎn)稱雙抗)+強(qiáng)化他汀治療。

1.2.1.2造影組治療措施造影組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上發(fā)病4周內(nèi)行全腦血管造影檢查(嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證下按操作規(guī)范實(shí)施)，基于動(dòng)脈粥樣硬化病變情況包括血管狹窄程度、病變血管側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取不同于常規(guī)治療的個(gè)體化二級(jí)預(yù)防治療方案，即(1)優(yōu)化的抗栓治療(發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性不穩(wěn)定易損斑塊或動(dòng)脈狹窄者接受氯吡格雷單藥治療；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%～99%)者給予雙抗治療90 d[4]，之后給予氯吡格雷單藥治療)；(2)更大劑量強(qiáng)化他汀藥物治療(發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性不穩(wěn)定易損斑塊或動(dòng)脈狹窄者給予強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(3)腦血管介入成形及支架植入術(shù)(適應(yīng)征[5]：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%、沒(méi)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄≥70%、有癥狀的顱外段椎動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄≥50%而藥物治療失效者、無(wú)癥狀的顱外段椎動(dòng)脈狹窄≥70%且狹窄進(jìn)行性加重或?qū)?cè)椎動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良者、有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%在藥物治療失效者及癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄優(yōu)化藥物治療無(wú)效者)，術(shù)后給予雙抗治療30 d，之后給予氯吡格雷單藥治療。

1.2.2隨訪觀察指標(biāo)(1)腦梗死復(fù)發(fā)事件：從病后第5周起隨訪2年，期間有腦梗死再發(fā)即視為復(fù)發(fā)；(2)并發(fā)癥：出血事件、藥物不良反應(yīng)等。記錄包括所有研究對(duì)象的性別、年齡、ESRS分值、NIHSS分值等。

2　結(jié)　果

2.12組患者臨床指標(biāo)2組性別、年齡構(gòu)成及ESRS分值、NIHSS分值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　2組患者臨床指標(biāo)

2.22組患者個(gè)體化治療情況造影組124例患者檢出癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄42例，癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄39例(圖1)。接受常規(guī)強(qiáng)度即阿司匹林+常規(guī)他汀治療的患者造影組為47.58%，對(duì)照組為73.28%；接受中等強(qiáng)度即氯吡格雷+強(qiáng)化他汀治療者造影組為30.66%，對(duì)照組為26.72%；接受高強(qiáng)度即雙抗+強(qiáng)化他汀治療者造影組為21.76%，對(duì)照組沒(méi)有。造影組給予頸動(dòng)脈支架植入者4例(圖2)，給予椎動(dòng)脈支架植入者2例。造影組患者應(yīng)用強(qiáng)化他汀及優(yōu)化抗栓治療的患者比例大于對(duì)照組(表2)。

圖11例輕癥腦梗死患者(NIHSS評(píng)分3分，ESRS評(píng)分2分)腦血管造影顯示其頸動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，多發(fā)狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重

圖21例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者植入支架前后對(duì)比

2.32組患者隨訪資料隨訪2年造影組腦梗死復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低(P<0.05)。2組出血事件各2例，均為少量非致殘性腦出血，2組出血事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2　2組患者藥物使用情況[n(%)]

表3　2組患者隨訪資料

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,△P>0.05

3　討　論

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制有病變血管處血栓形成、大動(dòng)脈栓子到小動(dòng)脈的栓塞、動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端低灌注、動(dòng)脈粥樣斑塊直接阻塞分支血管等[6]。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的二級(jí)預(yù)防，不僅僅是控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病等，還要針對(duì)以上具體發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)。其中包括當(dāng)前治療動(dòng)脈粥樣硬化的兩大基石：他汀類藥物和抗血小板藥物的應(yīng)用。

他汀類藥物不單能有效降低血膽固醇水平，還有抗炎、抗氧化、抗血栓、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)新生血管、增加腦灌注、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生、改善腦卒中患者預(yù)后等降脂之外的作用[7]，這些額外的作用可以穩(wěn)定易損斑塊、阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、預(yù)防血管事件的發(fā)生。有研究顯示他汀類藥物具有“劑量-效應(yīng)”特點(diǎn)[8]，但考慮到出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量增加而增高，他汀治療需要個(gè)體化，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者接受更大劑量強(qiáng)化他汀治療較為獲益。本研究將他汀治療強(qiáng)度分為2個(gè)等級(jí)，常規(guī)劑量為瑞舒伐他汀鈣10 mg/d，大劑量即強(qiáng)化他汀為瑞舒伐他汀鈣20 mg/d?？寡“逅幬锸褂梅矫妫?dāng)前指南推薦抗血小板以單藥治療為主，雙重抗血小板治療主要用于血管內(nèi)支架成形術(shù)后的患者。目前應(yīng)用最多的抗血小板藥是阿司匹林及氯吡格雷，兩者均可作為單藥治療的首選藥物。有證據(jù)證明氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于阿司匹林，但治療成本要高于阿司匹林，故目前認(rèn)為用于高?；颊攉@益更大。研究表明，抗血小板藥物聯(lián)用他汀類藥物二級(jí)預(yù)防效果明顯優(yōu)于單用抗血小板藥物或單用他汀類藥物者[9]。本研究將抗血小板藥治療強(qiáng)度分為3個(gè)等級(jí)，從低到高依次為阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，把患者腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)應(yīng)的抗血小板及他汀治療強(qiáng)度為阿司匹林+常規(guī)他汀、氯吡格雷+強(qiáng)化他汀、雙抗+強(qiáng)化他汀。

如何識(shí)別高?；颊撸壳俺８鶕?jù)病史特點(diǎn)如ESRS評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層,其納入了年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、既往相關(guān)病史共8個(gè)危險(xiǎn)因素，評(píng)分范圍0～9分，2分以下為低風(fēng)險(xiǎn)；3～6分為高風(fēng)險(xiǎn)；7～9分為極高風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究顯示，ESRS分值≤2分的患者1年期腦卒中復(fù)發(fā)率在10%左右，而ESRS分值>2分的患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)18%[11]。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究都發(fā)現(xiàn)不同類型的腦卒中ESRS評(píng)分法預(yù)測(cè)效度是不同的，預(yù)測(cè)效度較高的是嚴(yán)重腦卒中，而用于小卒中或TIA其預(yù)測(cè)效果并不理想，特異性和敏感性都不高，有必要找到更有效的預(yù)測(cè)方法[12-14]。有學(xué)者認(rèn)為，所有的臨床預(yù)測(cè)量表都不能替代血管影像學(xué)評(píng)估來(lái)判斷腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中造影組根據(jù)腦血管形態(tài)學(xué)改變判斷腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈狹窄是腦梗死患者最常見(jiàn)的血管病變類型。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是我國(guó)腦梗死患者最常見(jiàn)的血管病變，大概占1/3～1/2[16-17]。有研究顯示，有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者1年、2年、5年腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá)到了14%、19%、28%[18]，狹窄率大于70%的患者1年復(fù)發(fā)率高達(dá)23%[19]，而沒(méi)有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低[20]。有研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄每增加10%，缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加26%[21]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞占缺血性腦卒中病因的1/4，其致病機(jī)制以血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞為主，小部分為低灌注性梗死[22]。本研究把有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%～99%的患者視為極高風(fēng)險(xiǎn)，給予雙抗90 d，之后予氯吡格雷單藥治療，同時(shí)予強(qiáng)化他汀治療。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄<50%者視為高風(fēng)險(xiǎn)，給予氯吡格雷及強(qiáng)化他汀治療，無(wú)明顯狹窄及易損斑塊者視為低風(fēng)險(xiǎn)給予阿司匹林及常規(guī)他汀治療。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入患者給予雙抗30 d，之后予氯吡格雷單藥治療，同時(shí)強(qiáng)化他汀治療。無(wú)支架植入指征的頸動(dòng)脈狹窄患者或檢查發(fā)現(xiàn)血管壁不光滑考慮不穩(wěn)定斑塊的患者給予氯吡格雷及強(qiáng)化他汀治療。對(duì)照組中26%的患者評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，接受氯吡格雷及強(qiáng)化他汀治療，造影組中評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)的患者占52%，給予更優(yōu)化的抗栓治療及大劑量強(qiáng)化他汀治療。造影組中有6例行血管內(nèi)支架植入術(shù)，均為顱外動(dòng)脈狹窄者。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，來(lái)自美國(guó)的SAMMPRIS[23]研究提示支架植入并不優(yōu)于藥物治療，其風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，所以顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入在二級(jí)預(yù)防上的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究，目前以藥物治療為主，本研究中給予雙抗及強(qiáng)化他汀治療，以期達(dá)到最優(yōu)藥物治療效果。血管成形及支架植入術(shù)目前主要應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈等顱外動(dòng)脈狹窄。本研究中6例成功實(shí)施支架植入術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血或缺血事件。本研究結(jié)果顯示造影組基于腦血管造影檢查而采用個(gè)體化的治療方案，比對(duì)照組取得了更好的療效。造影組2年復(fù)發(fā)率12.10%，而對(duì)照組2年復(fù)發(fā)率高達(dá)22.41%。

全腦血管造影檢查能準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化患者腦血管病變情況，如腦血管狹窄及其范圍、程度，是否跟發(fā)病相關(guān)，側(cè)支循環(huán)如何，有無(wú)易損斑塊如潰瘍型斑塊等，基于這些影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能給腦梗死患者提供有針對(duì)性的、個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防措施，安全、經(jīng)濟(jì)、有效地降低腦梗死復(fù)發(fā)率。

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(2016-02-21收稿2016-04-17修回)

Application of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction

WuZhiwu,WenDeshu,LiCifa,etal.

TheThirdPeople’sHospitalofNanning,Nanning, 530005

ObjectiveTo investigate the application value of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction.MethodsTake 240 cases of first-episode atherosclerosis cerebral infarction patients, and divided them into 124 cases of radiography group and 116 cases of control group. Apply general secondary prevention treatment to the control group according to the guideline, while individualized secondary prevention treatment to the control group by taking the aortocranial angiography examination and evaluating the vascular lesions. To follow-up for 2 year and compare the relapse rate of cerebral infarction for both radiography group and control group and analyze its safety.Results (1)There is no statistical differences in the constitution of sex and age, ESRS grade and NIHSS grade(P>0.05). (2)The treatment condition of control group is: 85 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 73.28%, and 31 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 26.72%; while the condition of radiography group is: 59 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 47.58%, 38 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 30.66%, 27 cases of dual antiplatelet + strengthened statin，with a proportion of 21.76%, 4 cases of treatment by implanting carotid stent and 2 cases of implanting carotid artery stending. Through 2 year of follow-up observation, thee are 26 cases of relapse(22.41%) in the control group, and 15(12.10%) in the radiography group(P<0.05).ConclusionThe aortocranial angiography examination accurate assess the lesion of blood vessel of brain for the patients, will provide patients with an individualized secondary prevention solution, which can effectively reduce the relapse rate of cerebral infarction.

Cerebral infarctionAortocranial angiographyAtherosclerosisSecondary prevention

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20133184)；南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃、創(chuàng)新計(jì)劃重大項(xiàng)目(20133138)

530005廣西南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743

A

1007-0478(2016)04-0258-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.011