郭立軍河北省涿州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北涿州　072750

腦微出血對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知障礙的影響

郭立軍
河北省涿州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北涿州072750

目的 探討腦微出血對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知障礙的影響。方法 選取2012年1月～2014年1月涿州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者155例，根據(jù)有無腦微出血（CMB）分為CMB組（81例）和非CMB組（74例），采用蒙特利爾評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分評(píng)價(jià)患者急性期和治療6個(gè)月后的認(rèn)知功能變化，分析腦微出血與急性腦梗死患者認(rèn)知功能的相關(guān)性。 結(jié)果CMB組在急性腦梗死急性期及卒中后6個(gè)月MoCA得分均低于非CMB組（P＜0.05），且卒中后6個(gè)月得分低于急性期（P＜0.05）。不同腦微出血分級(jí)患者急性期MoCA得分1級(jí)（32例）＞2級(jí)（35例）＞3級(jí)（14例）（P＜0.05），同級(jí)CMB患者卒中后6個(gè)月得分明顯低于急性期（P＜0.05）。腦微出血分級(jí)與急性期MoCA總分及視空間/執(zhí)行、命名、抽象和定向評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。卒中后6個(gè)月MoCA總分及空間/執(zhí)行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計(jì)算子項(xiàng)目指標(biāo)均與患者CMB分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 腦微出血能引起急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能損程度與腦微出血嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著病程延長，認(rèn)知功能損害程度可進(jìn)一步加重。

急性腦梗死；腦微出血；認(rèn)知障礙；磁共振成像；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

［Abstract］Objective To discuss the influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients.Methods From January 2012 to January 2014，in Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，155 acute cerebral infarction patients were selected and divided into CMB group（81 cases）and non-CMB group（74 cases），accoding to with cognitive impairment or not.The cognitive impairment were assessed and compared by the MoCA scale inspection on the acute phase and after treatment 6 months respectively on the acute cerebral infarction patients. Results The MoCA scores of CMB group at acute phase and after treatment 6 months were lower than those of non-CMB group（P＜0.05），and the scores after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）.The MoCA scores of different grades of CMB patients were different，grade 1（32 cases）＞grade 2（35 cases）＞grade 3（14 cases）（P＜0.05）.The scores of CMB patients after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）. General MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，abstract，orientation.after treatment 6 months had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05），general MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，memory，attention，abstract，language，orientation calculate had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05）.Conclusion The incidence of CMB in patients with acute cerebral infarction can lead to significant cognition disorders.CMB was more serious，the cognition disorders will be more serious.And with the extension of time，cognition disorders in patients with CMB will aggravate.

［Key words］Acute cerebral infarction；Cerebral microbleed；Cognition disorders；Magnetic Resonance imaging；Montreal cognitive assessment

腦微出血（cerebral microbleed，CMB）以微小出血和血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征，是腦內(nèi)微小血管病變所致的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害［1］。隨著敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）技術(shù)的提升，臨床檢出CMB的能力進(jìn)一步提高［2］。研究證實(shí)CMB是引起急性腦梗死患者抗血小板治療后發(fā)生腦出血和認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素，可對(duì)多個(gè)認(rèn)知域造成損害，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后［3］。本研究通過對(duì)81例出現(xiàn)腦微出血急性腦梗死患者在急性期以及發(fā)病6個(gè)月后的認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床治療和預(yù)防CMB患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙提供客觀依據(jù)和參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取涿州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月～2014年1月收治的155例急性腦梗死伴腦微出血患者，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［4］有關(guān)急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)。經(jīng)SWI檢查，確診CMB陽性患者81例，CMB陰性患者74例。按照CMB檢查結(jié)果，將其分為CMB組與非CMB組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①18～75歲的腦梗死患者；②首次發(fā)生腦梗死；③發(fā)病72 h內(nèi)入院治療；④一般情況良好，能配合進(jìn)行量表測(cè)試；⑤預(yù)計(jì)生存期＞180 d；⑥腦梗死體積小于4.0 cm3。⑦患者或家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：①顱腦手術(shù)史、腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥糖尿病患者；②伴有意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重視聽障礙，不能完成量表檢查者；③患有癡呆或伴有抑郁癥、譫妄、精神病等精神障礙患者。

1.3方法

1.3.1頭顱MRI對(duì)患者腦梗死評(píng)價(jià)選擇西門子公司1.5T磁共振對(duì)所入選患者行頭顱MRI檢查，同時(shí)進(jìn)行磁共振T2加權(quán)梯度回波序列測(cè)定，嚴(yán)格按照核磁成像記錄腦梗死灶的部位、數(shù)量和大小。CMB陽性［7］：SWI序列上直徑2～5 mm的圓形或卵圓形均勻信號(hào)減低區(qū)，周圍無水腫及占位；排除蒼白球鈣化、腦內(nèi)小血管流空影及鐵沉積所致的低信號(hào)。根據(jù)CMB數(shù)量，將CMB陽性患者分為0級(jí)（無）、1級(jí)（1～2個(gè)）、2級(jí)（3～10個(gè)）和3級(jí)（≥10個(gè)）［8］。

1.3.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表［9］（Montreal cognitive assessment，MoCA）對(duì)所有患者急性期、治療后6個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。MoCA包括視空間/執(zhí)行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計(jì)算，共30項(xiàng)，每項(xiàng)1分，總分30分，對(duì)受教育年限在12年及以下的被測(cè)試者加1分，評(píng)分≥26分為認(rèn)知正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腦梗死情況比較

兩組患者腦梗死灶發(fā)病部位、腦梗死病灶大小及數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者腦梗死情況比較

2.2急性期及卒中后6個(gè)月MoCA評(píng)分結(jié)果比較

腦梗死急性期（72 h內(nèi)）CMB組MoCA總分明顯低于非CMB組（P＜0.05），進(jìn)一步研究顯示：CMB組在視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向得分上明顯低于非CMB組水平 （P＜0.05）。治療 6個(gè)月后，CMB組MoCA總分、各項(xiàng)得分均低于非CMB組（P＜0.05）；CMB組MoCA量表總分、命名、記憶、注意、語言、定向及計(jì)算各項(xiàng)得分均低于急性期（P＜0.05），視空間執(zhí)行、抽象得分高于入院時(shí)（P＜0.05）；非CMB組MoCA總分及除計(jì)算外各項(xiàng)得分均高于急性期（P＜0.05）。見表3。

2.3不同腦微出血分級(jí)患者不同時(shí)期MoCA總分比較

經(jīng)SWI檢查，81例CMB患者中1級(jí)32例，2級(jí)35例，3級(jí)14例。三組患者卒中急性期MoCA總分1級(jí)＞2級(jí)＞三級(jí)（P＜0.05），卒中后6個(gè)月MoCA得分1級(jí)＞2級(jí)＞3級(jí)（P＜0.05），同組患者治療前后MoCA總分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（P＜0.05）。見表4。

表3　兩組患者認(rèn)知功能比較（分，±s）

表3　兩組患者認(rèn)知功能比較（分，±s）

注：與CMB組卒中后6個(gè)月比較，*P＜0.05；與同組急性期比較，▲P＜0.05

組別　例數(shù)MoCA總分視空間執(zhí)行　命名　記憶　注意　抽象　語言　定向　計(jì)算CMB組急性期卒中后6個(gè)月非CMB組急性期卒中后6個(gè)月81 21.14±3.41 19.85±2.15▲2.76±1.25 3.15±1.25▲2.36±0.42 2.01±0.31▲3.97±0.93 2.99±0.72▲4.42±0.80 3.27±0.72▲0.97±0.65 1.33±0.65▲1.98±0.69 1.35±0.47▲5.16±0.68 4.06±1.68▲2.17±0.16 1.67±0.76▲74 23.68±3.84 25.84±3.84*▲4.10±1.57 4.89±1.03*▲2.53±0.37*2.97±0.67*▲4.06±1.05 4.31±0.85*▲4.23±0.82 4.87±0.82*▲1.74±0.94 2.09±0.34*▲2.13±0.51 2.56±0.67*▲6.05±0.37 6.53±1.37*▲2.87±0.24 2.91±0.65*

表4　不同腦微出血分級(jí)患者不同時(shí)期MoCA總分比較（分，±s）

表4　不同腦微出血分級(jí)患者不同時(shí)期MoCA總分比較（分，±s）

注：與同時(shí)間1級(jí)比較，△P＜0.05；與同時(shí)間2級(jí)比較，▲P＜0.05

時(shí)間F值P值CMB分級(jí)1級(jí)（n=32）　2級(jí)（n=35）　3級(jí)（n=14）急性期卒中后6個(gè)月3.712 2.917 0.013 0.021 t值　P值24.12±2.17 22.01±3.21 2.112 0.011 22.20±3.51△20.71±2.71△2.073 0.023 17.63±4.15△▲16.20±6.21△▲1.823 0.031

2.4CMB分級(jí)與MoCA評(píng)分相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示：腦微出血分級(jí)與急性期MoCA總分及視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；卒中后6個(gè)月MoCA總分及空間/執(zhí)行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計(jì)算子項(xiàng)目指標(biāo)均與患者CMB分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5　腦微出血分級(jí)與不同卒中時(shí)期MoCA評(píng)分相關(guān)性分析

3　討論

研究發(fā)現(xiàn)CMB盡管未對(duì)患者腦組織形成占位性損害，但仍可導(dǎo)致病變周圍腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，引起腦組織代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡并容易引發(fā)腔隙性腦梗死灶，出現(xiàn)神經(jīng)性及血管性認(rèn)知損害［10］。

MoCA量表是目前廣范使用的輕度認(rèn)知功能障礙和血管性認(rèn)知功能障礙的篩查量表［11］。本研究使用MoCA量表分別對(duì)存在腦微出血的急性腦梗死患者及未出現(xiàn)腦微出血的急性腦梗死患者急性期、卒中后6個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知障礙測(cè)試，結(jié)果顯示：存在CMB的急性腦梗死患者M(jìn)oCA總分及視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向4個(gè)子項(xiàng)得分均明顯低于未發(fā)生CMB的急性腦梗死患者（P＜0.05），說明腦微出血在腦梗死急性期就對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響，可能與腦微出血病灶通過對(duì)腦皮質(zhì)甚至深部腦組織形成微小破壞，導(dǎo)致腦組織神經(jīng)纖維、神經(jīng)傳導(dǎo)通路等受到損傷，同時(shí)由于腦組織局部出現(xiàn)慢性缺血缺氧，血液灌注不足，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能的損害，并引起腦組織特定區(qū)域功能損害，表現(xiàn)出多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的異?；蛘系K有關(guān)［12-13］。本研究出現(xiàn)的視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向異?？赡芘c所選患者腦組織出現(xiàn)CMB的部位有關(guān)（P＜0.05），研究已證實(shí)對(duì)視空間與執(zhí)行功能、定向能力、注意力出現(xiàn)異常的腦組織損害部位多集中額葉，而嚴(yán)重注意缺陷患者多數(shù)考慮額葉皮質(zhì)、皮質(zhì)下環(huán)路受損［14-16］。存在CMB的急性腦梗死患者在卒中后6個(gè)月，其MoCA量表總分與8個(gè)子項(xiàng)目評(píng)分均低于急性期（P＜0.05），且得分明顯低于未發(fā)生CMB的患者（P＜0.05），證實(shí)CMB的確能引起或加重患者不同程度的認(rèn)知功能障礙，是認(rèn)知障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［17］。本研究通過對(duì)CMB不同分級(jí)MoCA得分分析發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)越多的患者急性期以及卒中后6個(gè)月MoCA得分越低，與Patel等［18］提出的CMB數(shù)量與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論一致。本研究通過CMB與MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，腦微出血分級(jí)與急性期MoCA總分及視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，卒中后6個(gè)月MoCA總分及空間/執(zhí)行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計(jì)算子項(xiàng)目指標(biāo)均與患者CMB分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，提示CMB急性期腦微出血數(shù)量越多，視空間執(zhí)行、命名、抽象和定向4個(gè)認(rèn)知域評(píng)分越低，認(rèn)知損害越嚴(yán)重；CMB出血數(shù)量越多，患者認(rèn)知障礙程度越重，預(yù)后越差，與張曉燕［19］的研究結(jié)果類似。

綜上所述，發(fā)生CMB以及發(fā)生數(shù)與急性腦梗死患出現(xiàn)認(rèn)知障礙高度相關(guān)，臨床應(yīng)高度重視CMB患者認(rèn)知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦微出血患者的認(rèn)知障礙，需要積極防治。本研究由于數(shù)據(jù)有限未進(jìn)一步對(duì)腦微出血的部位進(jìn)行詳細(xì)分類，今后將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，深入分析。

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Influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients

GUO Lijun
Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，Hebei Province，Zhuozhou072750，China

R743.34

A

1673-7210（2016）05（b）-0065-04

2016-01-15本文編輯：蘇暢）