楊　茜　嚴(yán)臻泉　吳國斌　張　博　柳曉鋒河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊　050011

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄的臨床效果

楊茜嚴(yán)臻泉吳國斌張博柳曉鋒
河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050011

目的 探討頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床效果。方法 選取2011年7月～2014年1月石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)科住院的癥狀性頸動脈狹窄患者68例，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療組（手術(shù)組）23例，內(nèi)科保守治療組（非手術(shù)組）45例。觀察兩組患者手術(shù)/治療后短期療效、住院時間、住院費(fèi)用；記錄隨訪一年腦卒中復(fù)發(fā)率、死亡率。結(jié)果手術(shù)組患者治愈率（47.83%）及顯效率（47.83%）高于非手術(shù)組的治愈率（13.33%）和顯效率（44.44%），無效率（4.34%）低于非手術(shù)組（42.22%）（P=0.001）；手術(shù)組患者住院時間（36.5±5.6）d短于非手術(shù)組［（44.8±6.7）d］（P=0.001），住院費(fèi)用［（51 200±230）元］低于非手術(shù)組［（67 900±470）元］（P= 0.001）；隨訪一年，手術(shù)組患者腦卒中復(fù)發(fā)率（8.69%）低于非手術(shù)組（42.22%）（P=0.005），死亡率（4.34%）低于非手術(shù)組（24.44%）（P=0.040），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對于癥狀性頸動脈狹窄患者，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療效果好，安全有效，經(jīng)濟(jì)適用。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；癥狀性頸動脈狹窄；效果

［Abstract］Objective To explore effect of carotid endarterectomy for the treatment of symptomatic carotid artery stenosis.Methods 68 cases of patients with symptomatic carotid stenosis in the First Hospital of Shijiazhuang neurologist hospital from July 2011 to January 2014 were selected and divided into surgical and non surgical group，carotid endarterectomy treatment group（surgical group）23 cases，internal medicine conservative treatment group（non surgical group）45 cases.The short-term curative effect after surgery/treatment，the length of hospital stay，hospital expenses of two groups of patients were observed；Cases were followed up for stroke recurrence rate and mortality rate.Results The patients surgical group cure rate（47.83%）and efficiency rate（47.83%）were higher than those of non surgical group （13.33%，44.44%），no efficiency rate（4.34%）was lower than that of non surgical group（42.22%）（P=0.001）；The surgical patients in hospital［（36.5±5.6）days］was shorter than those of non surgical group［（44.8±6.7）days］（P=0.001），hospitalization costs［（51 200±230）yuan］was lower than those of non surgical group［（67 900±470）yuan］（P=0.001）；Follow-up for a year，score in patients of surgical group with stroke recurrence rate（8.69%）was lower than that of non surgical group（42.22%）（P=0.005），death rate（4.34%）was lower than that of non surgical group（24.44%）（P=0.040），the difference was statistically significant.Conclusion Effect of carotid endarterectomy for the treatment of patients with symptomatic carotid artery stenosis is good，safe，effective and economical.

［Key words］Carotid Endarterectomy；Symptomatic carotid artery stenosis；Effect

腦血管病以其發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高為特點，已經(jīng)成為威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一［1］，其中缺血性腦血管病占所有腦血管病的60%以上。在我國，隨著整個社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化以及人們生活方式的改變，缺血性腦血管病的發(fā)病率逐漸增高［2］，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)卒中患者約200萬例，死于卒中150萬例，其中缺血性卒中超過一半［3］，而缺血性腦血管病主要是由于顱內(nèi)或顱外血管的狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而引起大腦供血不足和斑塊脫落，前者可造成患者頭暈、記憶力減退等癥狀；后者會造成患者短暫性腦缺血發(fā)作，更嚴(yán)重者會出現(xiàn)腦血管意外等事件，使患者遺留神經(jīng)功能障礙。腦血管的狹窄或閉塞引起的缺血性腦血管病中，頸動脈的狹窄或閉塞最常見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦血管病患者中，30%的缺血性腦卒中由頸動脈狹窄引起［4］。癥狀性頸動脈狹窄是指有頸動脈狹窄的病理生理基礎(chǔ)，合并臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是危及老年患者生命的最常見病，是全身動脈粥樣硬化病變的重要組成部分［5］。目前治療主要有內(nèi)科治療和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）為主的外科干預(yù)手段［6］，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通過切除狹窄的頸動脈內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊，恢復(fù)動脈管腔及增加腦血流量，達(dá)到恢復(fù)腦血供治療腦缺血的目的。有研究證實，對于頸動脈狹窄程度超過60%而且合并缺血性腦血管病癥狀的患者，行CEA可預(yù)防更嚴(yán)重的缺血性腦血管病發(fā)生［7］。本研究旨在探討頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄是否安全有效，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1研究對象

本研究選取2011年7月～2014年1月在石家莊市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)科住院的癥狀性頸動脈狹窄患者68例，所有患者均在我院行頸動脈血管彩超或頸部CT血管造影檢查，證實存在頸動脈狹窄；符合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（手術(shù)組）治療的患者23例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在病變血管同側(cè)腦缺血性事件：一過性的視力障礙，一過性的頭暈、偏身感覺或運(yùn)動功能短暫障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，持續(xù)數(shù)秒或幾分鐘，多在24 h內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；或單眼失明，持續(xù)性眩暈、偏身感覺障礙、偏癱、失語，甚至昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，癥狀持續(xù)不緩解。②年齡≥18歲。③影像學(xué)檢查證實頸動脈直徑狹窄率≥60%。④所有患者均在我院行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)頸動脈完全閉塞或與病變血管同側(cè)不相符的腦缺血性事件。②對側(cè)頸動脈血管曾行CEA治療；③合并手術(shù)禁忌證，無法行CEA治療。內(nèi)科保守治療組（非手術(shù)組）45例。

1.2一般資料

收集所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征（年齡、性別）和危險因素（腦梗死、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、重度飲酒）。危險因素的診斷：①腦梗死病史：既往由醫(yī)院明確診斷的腦梗死，有影像學(xué)支持；②糖尿病：糖尿病癥狀加上兩次以上的空腹血糖≥7.0 mmol/L或兩次以上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷糖尿病，已經(jīng)開始口服或者胰島素治療［8］；③高血壓：安靜狀態(tài)下兩次測定血壓值：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；或既往診斷高血壓，已經(jīng)開始服用降壓藥物。④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：既往由醫(yī)院明確診斷的心絞痛或心肌梗死病史［9］；⑤吸煙史：指連續(xù)或累積吸煙6個月以上者，且在調(diào)查之日前30 d內(nèi)吸過煙；⑥飲酒史：每天飲酒總量≥5個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量（1個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒）。兩組性別、年齡、危險因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1　入院時兩組患者指標(biāo)對比（例）

1.3方法

1.3.1手術(shù)組CEA手術(shù)組患者術(shù)前均給予阿托伐他汀鈣降脂穩(wěn)定斑塊和阿司匹林抗血小板聚集的治療。具體方法：所有患者均實施全身麻醉，術(shù)中專門安排神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師每5分鐘測試一次患者的神志、血壓和對側(cè)肢體肌力情況，頻繁檢測血壓，以保證頸動脈阻斷期內(nèi)的腦灌注［10］，同時給予經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測血流?；颊呗樽沓晒?，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，從患側(cè)胸鎖乳突肌前邊做切口，切開皮下及頸闊肌，依次將頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈暴露，分離頸總動脈時特別注意避免損傷迷走神經(jīng)和頸動脈竇。分別阻斷頸總動脈和頸內(nèi)動脈、甲狀腺上動脈、頸外動脈。縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，清除附壁斑塊及內(nèi)中膜組織，肝素鹽水沖洗切口，清除破碎斑塊，直至血管壁光滑。在顯微鏡下連續(xù)縫合血管壁。依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈的阻斷夾。若開放血管后，TCD監(jiān)測顯示大腦中動脈血流增加超過基礎(chǔ)值的150%，則部分阻斷頸總動脈，逐漸開放以防高灌注。依次縫合切口，一般傷口內(nèi)需放置橡皮導(dǎo)流管進(jìn)行淤血的排放。

1.3.2非手術(shù)組非手術(shù)組患者采取內(nèi)科保守治療，給予阿托伐他汀鈣20 mg每晚一次口服，穩(wěn)定斑塊；阿司匹林100 mg每晚一次口服，抗血小板聚集；血壓控制在130/80 mmHg左右；血糖控制在空腹6.0 mmol/L左右，餐后10.0 mmol/L左右；戒煙酒，減體重，及腦苷肌肽、肌氨肽苷營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，每周1次的超聲檢查，監(jiān)測病情變化。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)/治療后短期效果（1周內(nèi)）：包括治愈（患者癥狀完全消失，能夠正常生活）率、顯效（患者癥狀明顯改善，尚不能完全正常生活）率、無效（患者癥狀無改善）率；記錄兩組患者住院時間，住院費(fèi)用，隨訪1年腦卒中復(fù)發(fā)率、死亡率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

短期療效觀察，手術(shù)組患者治愈率及顯效率高于非手術(shù)組，無效率低于非手術(shù)組；手術(shù)組患者住院時間短于非手術(shù)組，住院費(fèi)用低于非手術(shù)組；隨訪1年，手術(shù)組腦卒中復(fù)發(fā)率低于非手術(shù)組，死亡率低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者觀察指標(biāo)比較［n（%）］

3　討論

頸動脈是供應(yīng)腦部血液的重要血管，頸動脈狹窄最主要病因是頸動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔狹窄，甚至閉塞性病變，從而導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足引發(fā)缺血性腦卒中，所以頸動脈狹窄性病變和缺血性卒中的關(guān)系非常密切［11］。據(jù)報道，伴有腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀的頸動脈狹窄患者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%。頸動脈狹窄是引起卒中的重要原因，而不規(guī)范甚至過度治療不僅需要花費(fèi)更多的成本，對患者的疾病治療也無益，所以加強(qiáng)并規(guī)范頸動脈狹窄的治療很重要。對于有癥狀頸動脈狹窄患者進(jìn)行綜合治療，包括危險因素的控制、藥物治療以及血運(yùn)重建；其中危險因素的控制包括戒煙、限制飲酒、控制體重和體育鍛煉等；藥物治療包括控制血壓、血糖、血脂，以及抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等綜合治療；血運(yùn)重建術(shù)包括頸動脈支架置入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；藥物治療是頸動脈狹窄治療的基礎(chǔ)，血運(yùn)重建治療可改善嚴(yán)重頸動脈狹窄患者的臨床預(yù)后。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是治療頸動脈狹窄、防治缺血性腦血管病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［12］，全麻下在頸部切口，直接切開狹窄部的頸動脈，直視下剝離阻塞的硬化斑塊，恢復(fù)動脈管腔的通暢。從1953年DeBakey成功進(jìn)行了第一例CEA手術(shù)至今已有60多年，最初的一些嘗試顯示效果不佳［13］，我國開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)較晚，因此大宗病歷資料的研究較少，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和設(shè)備的發(fā)展，CEA的有效性也得到了國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可，多中心的臨床試驗相繼報道，CEA可以有效預(yù)防和治療頸動脈狹窄患者缺血性卒中的發(fā)生［14］。頸動脈狹窄患者在發(fā)生缺血性癥狀后，需及早對血管狹窄程度進(jìn)行評估并制訂相應(yīng)的個體化治療方案，以降低卒中發(fā)生率。歐美數(shù)個著名的前瞻性研究及回顧性調(diào)查均顯示，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可有效改善腦的血液供應(yīng)，并可除去動脈粥樣硬化部位的微栓子來源，可改善卒中的預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率和致殘率［15］。近年來的實踐證明，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)安全、有效，是治療頸動脈狹窄的重要手段。

本研究表明，老年頸動脈狹窄患者大多合并有冠心病、高血壓和糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)中發(fā)生腦梗死和腦出血的風(fēng)險較高，甚至術(shù)后也有可能發(fā)生腦梗死和腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥（占2.5%～5.8%），臨床往往手術(shù)順利，而術(shù)后處理不當(dāng)也會造成預(yù)后不佳，故圍術(shù)期的處理極為重要［16］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，給予積極脫水治療癥狀緩解。Biller等［8］研究發(fā)現(xiàn)，腦過度灌注綜合征是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后常見的圍術(shù)期并發(fā)癥之一，它的發(fā)生是因為術(shù)前患者有嚴(yán)重的頸動脈狹窄，或者因為長期低灌注導(dǎo)致腦血管自身調(diào)節(jié)功能麻痹，由于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)使嚴(yán)重狹窄的頸內(nèi)動脈重新貫通，以致同側(cè)的大腦半球血流量明顯增加，引起腦過度灌注綜合征，主要表現(xiàn)為術(shù)后嚴(yán)重的頭痛，甚至出現(xiàn)意識障礙。術(shù)后1周為過度灌注綜合征發(fā)生的高峰期，個別患者可延長至更長時間［17］，因此術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者的血壓、呼吸、心率等生命體征，密切觀察患者意識狀態(tài)、語言、肢體活動，以及大小便情況，為了有效防止術(shù)后出現(xiàn)過度灌注現(xiàn)象，通常采用圍術(shù)期控制和穩(wěn)定血壓的方法，術(shù)后積極給予內(nèi)科脫水治療，通常給予甘露醇治療；嚴(yán)格控制血壓，對此通常采用靜脈泵入硝酸甘油或硝酸鈉，術(shù)后收縮壓維持在115～135mmHg比較合適，避免血壓大幅波動，這樣有利于預(yù)防缺血后過度灌注，又利于降低術(shù)后腦出血的發(fā)病率［18-19］。

近年來，由于手術(shù)技術(shù)的不斷提高和術(shù)中監(jiān)測的完善，手術(shù)成功率明顯升高，致殘率和死亡率明顯下降。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組1例患者術(shù)中死亡，短期療效良好，幾乎所有患者第2天即出現(xiàn)不同程度的癥狀好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)患者治愈率與有效率達(dá)95.66%，非手術(shù)組患者1周內(nèi)癥狀也有一定程度緩解，治愈率與有效率之和達(dá)57.77%，兩組患者比較，手術(shù)組短期預(yù)后優(yōu)于非手術(shù)組，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對癥狀性頸動脈狹窄患者在降低腦血管病發(fā)生率的有效性方面明顯優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療組。

CEA術(shù)后1年復(fù)查可得到2%～5%的再狹窄率［20］，頸動脈狹窄復(fù)發(fā)是行CEA術(shù)后常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于頸動狹窄復(fù)發(fā)的外科治療要比原發(fā)的動脈粥樣硬化的治療復(fù)雜；本研究隨訪1年，結(jié)果顯示，手術(shù)組23例患者中，2例患者因頸動脈再狹窄導(dǎo)致缺血性卒中癥狀復(fù)發(fā)，因患者拒絕手術(shù)治療，均給予內(nèi)科保守治療，其中1例患者經(jīng)積極內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，1例患者死亡。非手術(shù)組45例患者中，19例患者1年內(nèi)缺血性卒中癥狀復(fù)發(fā)，8例患者經(jīng)積極內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，11例患者死亡；兩組患者比較，手術(shù)組遠(yuǎn)期效果好，對預(yù)防缺血性腦卒中等嚴(yán)重腦血管病事件有重要價值?？梢?，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄安全、有效，可行性高。

CEA手術(shù)組患者術(shù)后癥狀改善時間較非手術(shù)組患者快，故而縮短了住院時間；較短住院時間的同時，CEA手術(shù)也不需要應(yīng)用昂貴的醫(yī)療器材，住院費(fèi)用明顯減少，該研究表明，CEA手術(shù)經(jīng)濟(jì)、有效。

綜上所述，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為治療癥狀性頸動脈狹窄的一種方法，能夠快速、平穩(wěn)地改善患者的卒中癥狀，癥狀改善所需時間短，住院時間短、費(fèi)用低，預(yù)后卒中復(fù)發(fā)率低，具有安全有效、經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。

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Effect of carotid endarterectomy for the treatment of symptomatic carotid artery stenosis

YANG QianYAN ZhenquanWU GuobinZHANG BoLIU Xiaofeng
Department of Neurology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang050011，China

R651.1+2

A

1673-7210（2016）05（b）-0057-04

河北省科技支撐計劃項目（12276104D-13）。

嚴(yán)臻泉（1963.3-），男，碩士，河北省石家莊市第一醫(yī)院副院長，教授，碩士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)外科疾病的診治研究。

2016-02-10本文編輯：趙魯楓）