黃　欣　鐘妮爾　王　歡　鄭小璞　馬愛(ài)群　袁祖貽　郭　寧西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安　710061

急性腎損傷在ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的發(fā)生情況、預(yù)測(cè)因素及其對(duì)預(yù)后的影響

黃欣鐘妮爾王歡鄭小璞馬愛(ài)群袁祖貽郭寧
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安710061

目的 探討急性腎損傷（AKI）在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者中的發(fā)生情況、預(yù)測(cè)因素及其對(duì)預(yù)后的影響。方法 連續(xù)納入2011年1月～2013年10月就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，并接受急診PCI的STEMI患者，監(jiān)測(cè)圍術(shù)期腎功能變化，收集臨床資料。結(jié)果 868例患者中，48例（5.5%）患者發(fā)生AKI（AKI組），820例（94.5%）患者未發(fā)生AKI（非AKI組）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲（OR=3.37，95%CI：1.44～7.89，P＜0.01）、女性（OR=9.48，95%CI：3.96～22.66，P＜0.01）、肌酐清除率＜60mL/（min·1.73m2）（OR=6.15，95%CI：2.61～14.48，P＜0.01）、LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01）、Killip分級(jí)＞1級(jí)（OR=12.51，95%CI：5.13～30.54，P＜0.01）是STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非AKI組比較，AKI組患者住院期間，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室顫發(fā)生率、心源性休克、主動(dòng)脈球囊反搏使用率、機(jī)械通氣、輸血、TIMI大出血和TIMI小出血的發(fā)生率顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）。在平均（22±12）個(gè)月的隨訪中，AKI組患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、輸血和TIMI大出血的發(fā)生率仍顯著高于非AKI組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論AKI是STEMI患者急診PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致住院和遠(yuǎn)期不良預(yù)后。

急性腎損傷；ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；預(yù)測(cè)因素

［Abstract］Objective To investigate the incidence，predictors and outcome of acute kidney injury（AKI）after primary percutaneous coronary intervention（PCI）in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods The patients with STEMI undergoing primary PCI admitted in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2011 to October 2013 were enrolled.Serum creatinine concentration was measured during the perioperative period.The clinical characteristics were also collected.Results In a total of 868 patients，48 patients（5.5%）with AKI（AKI group），820 patients（94.5%）without AKI（non-AKI group）.Logistic analysis showed that，age≥75 years（OR =3.37，95%CI：1.44-7.89，P＜0.01），female （OR=9.48，95%CI：3.96-22.66，P＜0.01），creatinine clearance rate＜60 mL/（min·1.73 m2）（OR=6.15，95%CI：2.61-14.48，P＜0.01），LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01），and Killip＞1（OR=12.51，95%CI：5.13-30.54，P＜0.01）were independent predictors of AKI in patients treated with primary PCI for STEMI.Compared with non-AKI group，the cardiovascular mortality，MACEs，the incidence of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，cardiogenic shock，intra-aortic balloon pump usage，mechanical ventilation，blood transfusion，TIMI major bleeding，and TIMI minor bleeding were significantly higher in patients of AKI group during hospitalization（P＜0.05 or P＜0.01）.During a follow-up of（22±12）months，the cardiovascular mortality rate，stroke，MACEs，blood transfusion，and TIMI major bleeding were continuously significantly higher in patients of the AKI group than those of the non-AKI group（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion AKI is a common and serious complication among patients with STEMI undergoing primary PCI，which is associated with worse in-hospital and long-term outcomes.

［Key words］Acute kidney injury；STEMI；PCI；Predictor factor

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心肌梗死預(yù)后不良的因素之一［1-2］。AKI網(wǎng)絡(luò)將AKI定義為：48 h內(nèi)血肌酐（serum creatinine，SCr）濃度較基礎(chǔ)值升高0.3 mg/dL［3］。近10年來(lái)，經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）最有效的再灌注治療方法之一，廣泛開(kāi)展。而我國(guó)STEMI患者急診PCI術(shù)后AKI的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素，及預(yù)后，尚不明確。本研究對(duì)我國(guó)STEMI患者急診PCI術(shù)后AKI的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素，及預(yù)后進(jìn)行報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)納入2011年1月～2013年10月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受急診PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①12 h內(nèi)的新發(fā)胸痛（18 h內(nèi)以心源性休克為表現(xiàn)的急性心肌梗死），胸痛持續(xù)超過(guò)30 min；②男性伴有至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于0.2 mV、女性伴有V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.15 mV和/或其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV，或伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肌酸激酶升高或肌酸激酶同工酶升高≥2倍。排除血管狹窄嚴(yán)重?zé)o法行PCI治療、腹膜透析或血液透析者；排除院前接受藥物治療或溶栓治療者，及入院24 h內(nèi)死亡者。最終入選868例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療及檢測(cè)方法均獲得患者知情同意。

1.2治療方法

入院時(shí)（急診PCI術(shù)前）、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天檢測(cè)血肌酐濃度（肌酐酶法［4］），應(yīng)用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率（Creatinine clearance rate，CCR）［5］，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者各項(xiàng)資料信息，通過(guò)回顧病歷和電話回訪收集隨訪信息。

急診PCI經(jīng)由股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，統(tǒng)一使用非離子、低滲碘海醇造影劑（碘海醇注射液，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326），術(shù)前口服負(fù)荷劑量阿司匹林 （拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg、氯吡格雷600 mg（杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）或替格瑞洛（AstraZenecaAB，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130020）180 mg。術(shù)中使用肝素鈉注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045512）80～100 U/kg，其他藥物的使用和手術(shù)操作由介入科或心血管內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)臨床規(guī)定及指南決定［6］。多支血管病變時(shí)僅開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈。

1.3相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn)

AKI采用AKI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)［3］，定義為入院后48 h內(nèi)血肌酐升高≥0.3 mg/dL。當(dāng)患者每24小時(shí)靜脈應(yīng)用呋塞米＞1 g，仍超過(guò)48 h無(wú)尿時(shí)，行緊急腎臟替代治療（血濾或血液透析）。輸血指征為血紅蛋白＜8 g/L。再灌注時(shí)間指從癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張的時(shí)間。心源性休克指由于嚴(yán)重左心室功能障礙、右室心肌梗死或心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致的持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）和器官灌注不足，需除外低血容量、惡性心律失常。心血管死亡指因不明原因猝死和由于急性心肌梗死、心力衰竭或惡性心律失常導(dǎo)致的死亡。再發(fā)心肌梗死指新的心肌缺血癥狀或心電圖改變，伴有心肌損傷標(biāo)志物的升高。TIMI大出血及小出血根據(jù)TIMI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］。主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACEs）包括心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建和卒中。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1AKI發(fā)生率及臨床特征

本研究共納入868例患者，其中男764例，女104例，平均年齡（60.4±12.6歲），其中48例（5.5%）患者發(fā)生AKI（AKI組），820例（94.5%）患者未發(fā)生AKI（非AKI組）。與非AKI組比較，AKI組患者年齡≥75歲及女性患者比例增高，高血壓、糖尿病、重度腎功能不全［（CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］、患病率高（P＜0.05 或P＜0.01），CK-MB、hs-CRP，及Pro-BNP水平高（P＜0.05或P＜0.01），LVEF低（P＜0.01），LVEF＜40%（P＜0.01）和Killip分級(jí)＞1級(jí)（P＜0.01）患者比例高，且多為前壁心肌梗死（P＜0.01），與非AKI組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組入院時(shí)血肌酐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。冠脈造影顯示，AKI組病變血管多為左前降支（P＜0.01），見(jiàn)表3。心肌梗死急性期，AKI組需更頻繁地使用利尿劑以減輕心臟負(fù)荷，與非AKI組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全限制了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素受體阻斷劑）類藥物的使用，與非AKI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.2AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥75歲、女性、CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%、Killip分級(jí)＞1級(jí)是STEMI急診PCI患者發(fā)生AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

表3　兩組患者的冠脈造影特征比較

表4　兩組患者住院用藥情況比較［n（%）］

2.3PCI術(shù)后發(fā)生AKI患者的近期預(yù)后

與非AKI組比較，AKI組患者住院期間，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室顫發(fā)生率、心源性休克、主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）使用率、機(jī)械通氣、輸血、TIMI大出血和TIMI小出血的發(fā)生率均顯著升高（P＜0.05或P＜0.01），平均住院日顯著延長(zhǎng)（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

2.4PCI術(shù)后發(fā)生AKI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后

在平均（22±12）個(gè)月的隨訪過(guò)程中，AKI組患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、輸血和TIMI大出血的發(fā)生率仍顯著高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表7。

3　討論

國(guó)外研究顯示，PCI術(shù)后AKI的整體發(fā)生率僅為3.3%～7.1%，而心肌梗死患者PCI術(shù)后AKI發(fā)病率高達(dá)近20%［8-9］。NCDR Cath-PCI研究顯示，985 737例接受PCI術(shù)的患者中，AKI的發(fā)生率為7.1%，0.3%的患者需行緊急透析治療；其中STEMI亞組AKI的發(fā)病率約為11%［10］。然而我國(guó)尚缺乏這樣大樣本人群數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果顯示，STEMI患者急診PCI術(shù)后AKI的發(fā)病率為5.5%，較其他研究低［11-12］，這可能與研究人群AKI危險(xiǎn)因素的差異有關(guān)［13］。

快速識(shí)別和治療AKI相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素可以有效防止不可逆的腎損傷，降低死亡率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、女性、肌酐清除率＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%和 Killip分級(jí)＞1級(jí)是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Khera等［14］的研究數(shù)據(jù)顯示，在年齡≥75歲患者中，急診PCI術(shù)后AKI的發(fā)病率高達(dá)18.52%；老年患者合并癥多、增齡性的腎功能減退以及緊急血運(yùn)重建，更易發(fā)生AKI。性別是否為STEMI后AKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素存在很大的爭(zhēng)論［15］，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)其他變量進(jìn)行校正后，女性仍與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。既往的研究表明，PCI術(shù)后AKI的發(fā)生與左室收縮和舒張功能不全有關(guān)，其中僅有LVEF是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［16］。本研究的數(shù)據(jù)再一次提示了心功能不全患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

表5　AKI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析結(jié)果

表6　兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較［n（%）］

表7　兩組患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較［n（%）］

既往的研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全合并非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入治療患者AKI風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［17］。本研究人群包含115例（13.2%）原有中度腎功能損害者［CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］，其中20例（17.4%）PCI術(shù)后發(fā)生AKI，CCR≥60 mL/（min·1.73 m2）者AKI的發(fā)病率降為3.7%，而CCR＜60 mL/（min· 1.73 m2）的患者AKI的發(fā)生率較高。

造影劑一直被認(rèn)為是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生AKI的主要原因，是醫(yī)院獲得性腎損害的第三大主要原因［18-19］。本研究中，AKI組與非AKI組造影劑劑量無(wú)顯著差異，這一發(fā)現(xiàn)表明在STEMI患者AKI的發(fā)生中，有造影劑以外的其他因素發(fā)揮著重要的作用。急性心肌梗死導(dǎo)致心輸出量驟減，這種早期的血流動(dòng)力學(xué)惡變使得腎臟有效灌注血流量減少、缺氧，以及活性氧合成增加。此外，交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和多種體液因子如兒茶酚胺、血管加壓素、內(nèi)皮素、促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，以及一氧化氮產(chǎn)生減少導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步加重血流障礙，導(dǎo)致AKI的發(fā)生［20-22］。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：AKI是STEMI患者急診PCI術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良；年齡≥75歲、女性、肌酐清除率＜60 mL/ （min·1.73 m2）、LVEF＜40%和Killip分級(jí)＞1級(jí)是AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于高危患者，急診PCI時(shí)必須采取必要的腎臟保護(hù)措施。

［1］Lauridsen MD，Gammelager H，Schmidt M，et al.Acute kidney injury treated with renal replacement therapy and 5-year mortality after myocardial infarction-related cardiogenic shock：a nationwide population-based cohort study ［J］.Crit Care，2015，19（1）：452.

［2］Amin AP，Salisbury AC，McCullough PA，et al.Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction［J］.Arch Intern Med，2012，172（3）：246-253.

［3］Mehta RL，Kellum JA，Shah SV，et al.Acute Kidney Injury Network：report of an initiative to improve outcomesin acute kidney injury［J］.Crit Care，2007，11（2）：R31.

［4］高靜，董振南，田亞平.酶法與苦昧酸法測(cè)定血清肌酐水平的轉(zhuǎn)換方法［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（5）：342-343.

［5］Cockcroft DW，Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine［J］.Nephron，1976，16（1）：31-41.

［6］American College of Emergency P，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，O'Gara PT，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task ForceonPractice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（4）：485-510.

［7］Rao AK，Pratt C，Berke A，et al.Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）Trial-phase I：hemorrhagic manifestations and changes in plasma fibrinogen and the fibrinolytic system in patients treated with recombinant tissue plasminogen activator and streptokinase［J］.J Am Coll Cardiol，1988，11（1）：1-11.

［8］Anzai A，Anzai T，Naito K，et al.Prognostic significance of acute kidney injury after reperfused ST-elevation myocardial infarction：synergistic acceleration of renal dysfunction and left ventricular remodeling［J］.J Card Fail，2010，16（5）：381-389.

［9］Fox CS，Muntner P，Chen AY，et al.Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury：a report from the national cardiovascular data registry［J］.Circulation，2012，125（3）：497-504.

［10］Tsai TT，Patel UD，Chang TI，et al.Contemporary incidence，predictors，and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions：insights from the NCDR Cath-PCI registry［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（1）：1-9.

［11］Maioli M，Toso A，Gallopin M，et al.Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention［J］.J Cardiovasc Med （Hagerstown），2010，11（6）：444-449.

［12］Mehran R，Aymong ED，Nikolsky E，et al.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（7）：1393-1399.

［13］Budano C，Levis M，D'Amico M，et al.Impact of contrast-induced acute kidney injury definition on clinical outcomes［J］.Am Heart J，2011，161（5）：963-971.

［14］Khera S，Kolte D，Aronow WS，et al.Trends in acute kidney injury and outcomes after early percutaneous coronary intervention in patients＞/=75 years of age with acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2013，112 （9）：1279-1286.

［15］Lucreziotti S，Centola M，Salerno-Uriarte D，et al.Female gender and contrast-induced nephropathy in primary percutaneous intervention for ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2014，174（1）：37-42.

［16］Shacham Y，Leshem-Rubinow E，Gal-Oz A，et al.Association of left ventricular function and acute kidney injury among ST-elevation myocardial infarction patients treated by primary percutaneous intervention［J］.Am J Cardiol，2015，115（3）：293-297.

［17］Pyxaras SA，Sinagra G，Mangiacapra F，et al.Contrastinduced nephropathy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention without acute left ventricular ejection fraction impairment［J］.Am J Cardiol，2013，111（5）：684-688.

［18］Lauridsen MD，Gammelager H，Schmidt M，et al.Acute kidney injury treated with renal replacement therapy and 5-year mortality after myocardial infarction-related cardiogenic shock：a nationwide population-based cohort study［J］.Crit Care，2015，19（1）：452.

［19］James MT，Samuel SM，Manning MA，et al.Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography：a systematic review and meta-analysis［J］.Circ Cardiovasc Interv，2013，6 （1）：37-43.

［20］Leung KC，Pannu N，Tan Z，et al.Contrast-associated AKI and use of cardiovascular medications after acute coronarysyndrome［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（11）：1840-1848.

［21］Ebina T，Kosuge M，Kimura K.Acute kidney injury and acute myocardial infarction［J］.Circ J，2014，78（6）：1329-1330.

［22］ZhD K，Villeval'de SV，Gaskina AA，et al.Contrast-induced acutekidneyinjuryafterprimarypercutaneouscoronaryinterventions：prevalence，predictivefactors，and outcomes［J］. Ter Arkh，2015，87（6）：50-55.

Incidence，predictors and outcome of acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention in patients with STEMI

HUANG XinZHONG Ni'erWANG HuanZHENG XiaopuMA AiqunYUAN ZuyiGUO Ning
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Province，Xi'an710061，China

R542.22

A

1673-7210（2016）05（b）-0008-05

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81100132）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011k14-01-05）。

黃欣（1979-），女，博士；研究方向：冠心病介入治療。

郭寧（1973-），女，博士，主任醫(yī)師；研究方向：冠心病介入治療。

2016-02-10本文編輯：任念）