朱曉龍，劉慶嘯，紀蒙蒙，李傳貴，崔書君，朱月香（河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

640層容積CT雙入口灌注成像在肺結核早期治療效果評價中的作用

朱曉龍，劉慶嘯，紀蒙蒙，李傳貴，崔書君，朱月香
（河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

目的 探討640層容積CT雙入口灌注成像對肺結核治療后早期療效的評價作用。方法 選擇經病理學或組織細胞學診斷為空洞型肺結核行治療4周患者90例，依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學改善情況分為緩解組74例與未緩解組16例。于治療前及治療后4周分別對兩組行CT常規(guī)平掃、CT雙入口灌注成像檢查，測定病灶大小、病灶血容量（BV）、表面滲透性（PS）、肺動脈血流量（PF）、支氣管動脈血流量（BF）和灌注指數(shù)（PI），比較兩組治療前后病灶大小及灌注成像參數(shù)變化。結果 兩組治療前后CT常規(guī)平掃病灶大小差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。CT灌注成像檢查緩解組結核病灶治療后與治療前比較，BV、PS、PF、BF下降，PI升高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；非緩解組治療后與治療前比較，BF升高，PI降低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。治療后與非緩解組比較，緩解組BV、PS、BF下降，PI升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。結論 640層容積CT雙入口灌注成像對肺結核治療后早期療效評估有重要價值。

肺結核；CT灌注成像；雙重血供；肺動脈血流量；支氣管動脈血流量；灌注指數(shù)

肺結核病變是臨床常見的慢性傳染性疾病，近年來有逐漸增多趨勢。保守藥物治療作為臨床主要的治療方法，而多重耐藥菌和藥物的不良反應可影響治療效果，因此應選擇適當?shù)闹委煼桨?。目前，肺結核的敏感性及療效評價主要依據(jù)傳統(tǒng)影像學的病灶大小及形態(tài)學改變，而這種評估方法周期長，且有一定的局限性。CT灌注作為功能成像方法之一，能較敏感地反映病灶的血液循環(huán)狀況及局部用藥濃度。目前，國內對肺結核灌注方面的研究資料較少［1］。本研究旨在應用640層容積CT雙入口灌注技術分析肺結核病變，對治療效果進行早期評估，從而指導臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月～2015年8月在本院初診的空洞型肺結核患者90例，男22例、女18例，年齡32～65歲。入選標準：治療前經痰標本、胸水標本病理學診斷或穿刺活檢細胞學確診空洞型肺結核，且未經治療者?；颊卟捎萌碇委煼桨?HRZE/4HR（H-異煙肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇）治療，療程4周；同時口服肝泰樂進行護肝治療。4周后依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學改善情況將90例患者分為緩解組74例和未緩解組16例。本研究通過倫理委員會的批準，患者簽署知情同意書。排除標準：有過敏病史、心肝腎功能不佳及呼吸困難不能配合CT掃描的患者。

1.2 CT灌注成像及其圖像處理 灌注成像檢查前所有患者反復進行屏氣訓練，然后采用Toshiba Aquilion One 640層CT進行容積掃描。掃描前采用常規(guī)平掃先行病灶定位并測定病灶大小。然后運用高壓雙筒注射器經右側肘前靜脈注射60 mL碘克沙醇（碘濃度為320 mg/mL），注射速率6 mL/s。注藥后患者需屏住呼吸，于2 s后啟動病灶CT動態(tài)容積掃描程序，共15個容積，間隔2 s，灌注掃描在30 s內完成。CT病灶動態(tài)容積掃描結束后，進行全肺容積掃描，管電壓80 kV，自動管電流。將采集到的圖像數(shù)據(jù)用0.5 mm層厚、0.5 mm間隔重建，每個容積生成320幀圖像，一共生成4 800幀初始圖像。應用迭代重建AIDR 3D Standard后處理技術進行降噪處理，提高圖像質量。應用Toshiba雙入口灌注軟件，先對圖像進行對位，后在肺門水平的肺動脈主干、降主動脈、肺內病灶分別手工繪制興趣區(qū)（ROI），以生成3條時間密度曲線（TDC），分別代表肺循環(huán)輸入函數(shù)、體循環(huán)輸入函數(shù)及組織衰減函數(shù)。另外，于左心房內同時繪制ROI生成TDC，應用其峰值時間來區(qū)分肺循環(huán)（峰值時間之前）與體循環(huán)（峰值時間之后）。預先設置灌注窗寬0～120 HU，排除骨質密度和肺組織的干擾，使肺內病灶得到良好的灌注。最后，運行雙入口灌注軟件，自動生成512×512編碼的彩色圖像，分別得到病灶的血容量（BV）、表面滲透性（PS）、肺動脈血流量（PF）、支氣管動脈血流量（BF）和灌注指數(shù)［PI=PF/（PF+ BF）］，然后由兩位高年資醫(yī)師采用雙盲法分別完成后處理程序，病灶分別測量5個灌注值，計算該病灶的平均值，最終數(shù)據(jù)取兩位檢查者的平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后常規(guī)CT平掃結核病灶大小比較緩解組治療前后結核空洞直徑分別為（3.58±0.79）、（3.51±0.68）cm，未緩解組治療前后結核空洞直徑分別為（3.69±0.83）、（3.71±0.82）cm，兩組治療前后病灶大小比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組治療前后CT灌注成像結核病灶參數(shù)比較 緩解組治療后BV、PS、PF、BF、PI均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。未緩解組治療后BF升高，PI降低；與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。與未緩解組治療后比較，緩解組BV、PS、BF下降，PI升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CT灌注成像結核病灶參數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后CT灌注成像結核病灶參數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與緩解組同時點比較，△P＜0.05。

組別nBV（mL/100 g）PS（s）PF［mL/（min·100 g）］BF［mL/（min·100 g）］PI緩解組74治療前10.18±4.7318.76±6.9338.76±12.7929.82±6.290.57±0.03治療后7.37±4.24*10.31±6.13*27.49±5.68*16.54±3.68*3.69±0.82*未緩解組16治療前14.37±4.2825.41±6.3728.63±12.0813.87±3.920.63±0.13治療后16.72±5.1228.85±4.7829.38±6.5135.72±4.35*△0.48±0.09*△

3 討論

肺結核病作為一種慢性呼吸道傳染病，治療過程較為緩慢，需長期使用治療藥物，同時需提高患者免疫防御機制。肺結核的治療原則強調早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。治療藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那及氧氟沙星等，治療方案首先推薦：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。以往肺結核的治療效果評價依賴于傳統(tǒng)影像學檢查，如X線平片、普通CT掃描等，均具有一定的局限性。目前，CT灌注成像在腫瘤學領域的診斷和鑒別診斷及腫瘤血管的微血管密度與血管內皮生長因子的相關性研究［2，3］應用較多。CT灌注成像可顯示肺結核病變的血供特點，且可通過觀察肺結核病灶的血流灌注情況的變化來評估治療效果，直觀顯示肺結核的血流動力學改變，但臨床CT灌注成像對肺結核的治療效果評價的研究相對較少。

肺臟具有兩套血管系統(tǒng)，即肺循環(huán)和體循環(huán)。大量研究結果證實惡性腫瘤是血管生成依賴性疾病，如肺癌即主要有體循環(huán)供血［4～6］。而肺結核病變中肺循環(huán)血供占優(yōu)勢，CT灌注成像表現(xiàn)為肺結核病灶肺動脈血流明顯高于支氣管動脈血流［7］。因此明確肺部病變的血供起源及其所占百分比對疾病的診斷及鑒別診斷有重要作用。病灶血供的強弱還可反映結核病灶的活躍程度，通過治療前后灌注參數(shù)的對照可判斷治療效果及預后［8］。本研究結果顯示，結核病灶經治療4周后，兩組常規(guī)CT平掃病灶大小、形態(tài)變化均無統(tǒng)計學差異；而緩解組治療后CT灌注參數(shù)BV、PS、PF、BF均下降，提示病變已趨于好轉或穩(wěn)定，可能是炎癥反應的減少或肉芽組織發(fā)生纖維化造成血供減少所致。PI升高提示病灶仍以肺動脈供血為主。而未緩解組灌注參數(shù)BV、PS、PF、BF均升高，其中BF及PI差異有統(tǒng)計學意義，提示可能隨著病灶的發(fā)展，結核病變產生的多種炎癥因子，尤其是血管內皮生長因子，在活動性肺結核患者的血液及病變組織中均表達明顯升高［9，10］，從而使支氣管動脈供血增多，造成空洞型病灶中支氣管動脈供血比例相對增加。此類患者治療效果不理想，與國內相關研究結果相符［11］。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肺結核病變的存在和肺癌有一定的相關性［12］，肺結核患者病理表現(xiàn)組織細胞增生、壞死、變質，加之患者自身抵抗力、免疫力不斷下降，可導致患者肺組織細胞異常增殖分化［13，14］，同時，肺結核的藥物聯(lián)合治療，不僅使免疫功能受限，而且可促進癌變過程，多種因素累積可促使肺結核合并肺癌的發(fā)生［15］。因此，對于療效不佳的肺結核空洞病變，如出現(xiàn)高灌注、高血流量時應警惕惡變可能，密切結合臨床，減少誤診的發(fā)生。

綜上所述，CT灌注是定量評價肺結核病變血流動力學較為有效的方法，可用于評價肺結核治療的早期療效，為臨床制定治療方案提供指導；同時，應用640層容積CT的肺雙入口灌注技術對肺結核及肺癌的診斷及鑒別診斷亦有重要意義。

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崔書君（E-mail：13932316949@126.com）

2016-04-15）