陳璐

(臨邑人民醫(yī)院，山東 臨邑　251500)

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standford A型主動(dòng)脈夾層對(duì)弓部影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量的影響

陳璐

(臨邑人民醫(yī)院，山東 臨邑251500)

目的：通過(guò)多排螺旋CT(MDCT)血管成像對(duì)主動(dòng)脈弓及其分支血管的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量(如直徑間距及角度)，為主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。方法：收集本院2004年1月到2014年12月就診的主動(dòng)脈A型夾層患者的CTA資料，選擇420例患者作為研究組。通過(guò)Philips DICOM Viewer R2.6L1-SP2軟件及自帶測(cè)量工具測(cè)量各血管的直徑、間距及角度。結(jié)果：420例患者中，標(biāo)準(zhǔn)型占總病例數(shù)的 96.3%，占變異型總病例數(shù)的3.6%。標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓部直徑在性別、年齡、病程及有無(wú)高血壓組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.753，P<0.05；t=-2.578，P<0.05；t=-5.238，P<0.05；t=1.01，P=0.313)，而在是否馬方組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.597，P=0.111)。夾層累及分支與否，對(duì)IA直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.041，P<0.05)；對(duì)LCCA、LSA直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.076，P=0.941；t=0.239，P=0.811)。夾層病例弓部分支直徑(中位數(shù))IA、LCCA及LSA分別為15.7 mm、10.5 mm及12.3 mm。IA-LCCA間距為18.68±4.21 mm；弓部是否擴(kuò)張，其間距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.018，P=0.309)；LCCA-LSA間距為17.80±3.38 mm，弓部是否擴(kuò)張，其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.382，P=0.703)。夾層是否累及IA，其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.000，P=0.845)。夾層是否累及LSA,其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.508，P=0.612)。夾層累及分支與否，對(duì)IA、LCCA、LSA與弓主干夾角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.973，P=0.331；t=0.452，P=0.653；t=0.106，P=0.542)。結(jié)論：得到國(guó)人A型夾層弓部及其分支血管的各參數(shù)范圍，為主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。

主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈弓；MDCT ；動(dòng)脈直徑；動(dòng)脈間距；動(dòng)脈夾角

【Abstract】Objective：Our study was aimed to measure related data angiography in aortic arch and its branch vessels through the multi slice spiral CT (MDCT),such as the diameter,spacing and angle,to provide the basic reference data for dissecting aortic arch operation.Methods：CTA data of 420 patients with aortic type A dissection in our hospital from January 2004 to December 2014 were selected as study group.Measurement of diameter,spacing and angle of each blood vessel by DICOM Viewer R2.6L1-SP2 Philips software and its own measuring instrument.Results：Among the 420 cases,standard type in the total number of cases was 96.3%，variant type in the total number of cases was 3.6%.The standard type of aortic arch diameter in gender，age,course of disease and hypertension had statistical significance(t=-4.753，P<0.05；t=-2.578 P<0.05；t=-5.238，P<0.05；t=1.01，P=0.313),The standard type of aortic arch diameter in the Marfan had no statistical significance(t=1.597，P=0.111).Dissection involving the branch or not in IA diameter had statistical significance(t=2.041，P<0.05);Dissection involving the branch or not in LCCA,LSA diameter had no statistical significance(t=0.076，P=0.941；t=0.239，P=0.811).Dissection cases arch branch diameter (median)of IA,LCCA and LSA respectively was 15.7mm,10.5mm and 12.3mm.IA-LCCA interval was 18.68± 4.21mm;arch was expanded or not,the spacing was statistically significant(t=1.018，P=0.309);LCCA-LSA interval was 17.80±3.38mm,arch was expanded or not,the spacing was no statistically significant(t=0.382，P=0.703).There was no statistical significance in whether IA involved the interlayer spacing(t=-2.000，P=0.845).There was no statistical significance in whether LSA involved the interlayer spacing(t=-0.508，P=0.612).There was no statistical significance in dissection involving the branch in IA,LCCA,LSA and the bow trunk angle(t=0.973，P=0.331；t=0.452，P=0.653；t=0.106，P=0.542).Conclusion：Each parameter range of A laminated arch and its branch vessels in Chinese was concluded,to provide the basic reference data for dissecting aortic arch surgery.

主動(dòng)脈夾層是由主動(dòng)脈內(nèi)膜薄弱破裂造成，主動(dòng)脈血液在壓力作用下進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，由此引起主動(dòng)脈壁中層分離成假腔[1]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病急，進(jìn)展快，易造成患者死亡，是臨床上有待解決的難題之一，對(duì)其進(jìn)行快速有效的確診及手術(shù)是臨床工作中的關(guān)鍵[2]。本文就standford A型主動(dòng)脈夾層對(duì)弓部影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量的影響進(jìn)行了探討，為主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2004年1月到2014年12月MDCTA影像學(xué)資料完整的standford A型夾層420例，均為本院CT室三維重建所得。通過(guò)在CT工作站調(diào)整CT灰度、增加對(duì)比度等，對(duì)圖像感興趣部位進(jìn)行處理，得到清晰的人體弓部血管圖像。420例患者中，男性328例，女性92例，年齡20～71歲，平均年齡(46.9±11)歲。身高(171±9.1)cm，體重(74±13)kg，體表面積(1.85±0.18)m2。

1.2試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)standford A型夾層；(2)CTA影像資料完整、動(dòng)脈顯影良好。

1.3方法

1.3.1軟件利用工作站自帶高級(jí)血管AVA分析軟件沿血管長(zhǎng)軸分別提取弓部各血管主干及主要分支，選取測(cè)量的解剖部位，記錄軟件提供的血管腔內(nèi)直徑、間距及角度 (圖1)。

1.3.2測(cè)量定位弓部及各動(dòng)脈直徑測(cè)量的解剖部位如下：(1)主動(dòng)脈弓發(fā)出無(wú)名動(dòng)脈后緣與左頸總動(dòng)脈前緣處直徑(AAr)；(2)于無(wú)名動(dòng)脈(IA)、左頸總動(dòng)脈(LCCA)、左鎖骨下動(dòng)脈(LSA)分別測(cè)量起始部和距起始處10 mm的兩處直徑。

弓部各動(dòng)脈間距測(cè)量的解剖部位如下：無(wú)名動(dòng)脈中線起始部—右鎖骨下動(dòng)脈中線起始部(IA-RSA)、無(wú)名動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈中線起始部(IA-LCCA)、左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈中線起始部(LCCA-LSA)、左鎖骨下動(dòng)脈起始部—左椎動(dòng)脈起始部(LSA-LVA)。

弓部動(dòng)脈夾角的定義：各分支血管中線起始處與主動(dòng)弓中心線切線的夾角，順時(shí)針為正，逆時(shí)針為負(fù)。CT掃描儀心電門控螺旋參數(shù)設(shè)置如下：螺距為 1，重建層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，掃描野FOV 36 cm，矩陣512×512，管電壓120 kV，有效管電流250 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入碘對(duì)比劑90～95 mL，注射流率3.5～4.0 mL/s。對(duì)比劑注射結(jié)束后，予40～50 mL生理鹽水以相同的速率灌洗。全劑量曝光范圍30%～75%的R-R間期，其余為全劑量的25%。本組測(cè)量采用彩色容積重建技術(shù)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重建技術(shù)(curved planar reformation，CPR)形成的三維立體解剖圖像為定位依據(jù)，確定測(cè)量點(diǎn)后記錄血管分析軟件得出的血管橫斷面最大徑作為測(cè)量值；VR重建閾值下限為77，上限為604；MIP、CPR重建圖像窗寬為500～800，窗位為100。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1觀察弓部分支變異情況標(biāo)準(zhǔn)型為弓部發(fā)出3支，自右向左分別為無(wú)名、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈；變異型中LVA起自主動(dòng)脈弓：弓部發(fā)出4支，自右向左分別為無(wú)名、左頸總、左椎、左鎖骨下動(dòng)脈；RSA起自LSA以遠(yuǎn)主動(dòng)脈，弓部發(fā)出4支，自右向左分別為右頸總、左頸總、左鎖骨下、右鎖骨下動(dòng)脈；IA與LCCA共干：弓部發(fā)出2支，自右向左分別為無(wú)名與左頸總共干、左鎖骨下動(dòng)脈。

1.4.2觀察標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓部直徑測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)型弓病例通過(guò)BSA(許文生氏公式計(jì)算:體表面積BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529)對(duì)弓部直徑進(jìn)行標(biāo)化(標(biāo)化值=實(shí)測(cè)值/BSA)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1弓部分支變異結(jié)果

420例患者中，標(biāo)準(zhǔn)型共405例，其中男性313，女性92例，占總病例數(shù)的 96.3%(405/420)。男性標(biāo)準(zhǔn)型出現(xiàn)率為96%(315/328)，女性標(biāo)準(zhǔn)型出現(xiàn)率為97.8% (90/92)。變異型共15例，其中男性13例，女性2例，占總病例數(shù)的3.6%(15/420)。男性出現(xiàn)變異率為4.44%(13/328)，女性出現(xiàn)變異率為2.22%(2/92)，存在變異的患者中共出現(xiàn)3種不同的主動(dòng)脈弓分支變異類型:(1)主動(dòng)脈弓發(fā)出四支，自右向左為頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈者8例，其中男性6例，女性2例，為存在變異患者的53.3%(8/15)，為總病例數(shù)的2%(8/420)。(2)動(dòng)脈弓發(fā)出兩支，即頭臂干與左頸總動(dòng)脈的共干和左鎖骨下動(dòng)脈者3例，其中男性3例，為存在變異者的20%(3/15)，為總病例數(shù)的 0.71%(3/420)。(3)主動(dòng)脈弓自右向左發(fā)出右、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈者4例，其中全部為男性，為存在變異者的26.67%(4/15)，為總病例數(shù)的 0.95%(4/420)。見(jiàn)表1。

表1　主動(dòng)脈弓分支各種類型百分比[n(%)]

2.2主動(dòng)脈弓部直徑測(cè)量及主動(dòng)脈弓標(biāo)化直徑比較結(jié)果

405例患者中，男性315例，男女比例為3.15∶1，主動(dòng)脈弓直徑(36.6±5.06)mm。通過(guò)性別、年齡、病程、有無(wú)高血壓、是否馬方氏綜合征進(jìn)行比較，主動(dòng)脈弓部直徑在性別、年齡、病程及有無(wú)高血壓組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.753，P<0.05；t=-2.578，P<0.05；t=-5.238，P<0.05；t=1.01，P=0.313)，而在是否馬方組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.597，P=0.111)。見(jiàn)表2。

表2　主動(dòng)脈弓部直徑測(cè)量及主動(dòng)脈弓標(biāo)化直徑比較結(jié)果

2.3標(biāo)準(zhǔn)型弓直徑分布區(qū)間

標(biāo)準(zhǔn)型弓直徑30～40 mm之間的樣本量占到77.3%(313/405)。見(jiàn)表3。

表3　標(biāo)準(zhǔn)型弓直徑分布區(qū)間

2.4弓部分支血管直徑及夾層是否累及對(duì)其影響結(jié)果

夾層累及分支與否，對(duì)IA直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.041,P<0.05)；對(duì)LCCA、LSA直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.076，P=0.941；t=0.239，P=0.811)。夾層病例弓部分支直徑(中位數(shù))IA、LCCA及LSA分別為15.7 mm、10.5 mm及12.3 mm。見(jiàn)表4。

表4　分支血管直徑及夾層是否累及影響

注：Md為測(cè)得數(shù)據(jù)的中位數(shù)。

2.5分支血管IA-LCCA、LCCA-LSA間距及夾層弓部是否擴(kuò)張對(duì)其影響結(jié)果

IA-LCCA間距為(18.68±4.21)mm；弓部是否擴(kuò)張，其間距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=1.018，P=0.309；LCCA-LSA間距為17.80±3.38mm；弓部是否擴(kuò)張，其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.382，P=0.703)。見(jiàn)表5。

表5　分支血管間距及夾層弓部是否擴(kuò)張對(duì)其影響結(jié)果

2.6分支血管IA-RSA、LSA-LVA間距及夾層是否累及對(duì)其影響結(jié)果

IA-RSA間距為(38.59±5.16)mm，無(wú)<20 mm病例,最短間距為21.3 mm；夾層是否累及IA,其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.000，P=0.845)。LSA-LVA間距為(38.57±7.91)mm，有4例<20 mm存在，占總病例數(shù)不到1%，最短間距為5 mm；夾層是否累及LSA,其間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.508，P=0.612)。見(jiàn)表6。

表6　分支血管間距及夾層是否累及對(duì)其影響結(jié)果

注：n′為間距<20 mm的例數(shù)。

2.7弓部分支血管角度及夾層是否累及對(duì)其影響結(jié)果

夾層累及分支與否，對(duì)IA、LCCA、LSA與弓主干夾角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.973，P=0.331；t=0.452，P=0.653；t=0.106，P=0.542)。見(jiàn)表7。

表7分支血管角度及夾層是否累及對(duì)其影響結(jié)果

血管n血管角度x-±sd(mm)Md(mm)t值P值IA40544.43±14.8344.3-- 夾層累及23045.06±15.040.9730.331 夾層未累及17543.62±14.53-LCCA40550.30±11.4050.1- 夾層累及19150.53±11.510.4520.653 夾層未累及21450.02±11.31--LSA40552.62±15.0452.5-- 夾層累及19553.06±14.080.1060.542 夾層未累及21052.20±13.24--

2.8成像圖

standford A型夾層主動(dòng)脈弓二維或三維血管成像圖，包括VR、MIP、MPR及CPR見(jiàn)圖2-圖5。

3　討論

對(duì)主動(dòng)脈夾層快速有效的確診在臨床工作中的尤為重要，但是隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層的檢出率隨之增高，但其誤診率仍然很高[3-5]。主動(dòng)脈夾層常用的分型有DeBakey和Stanford分型兩種，其中，Stanford分型較為簡(jiǎn)單方便，在臨床上廣泛應(yīng)用，應(yīng)用價(jià)值較高。主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇險(xiǎn)，需要盡快確診治療，急診內(nèi)科主要為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方法以維持血壓在正常范圍內(nèi)，防止血流對(duì)血管壁的沖擊。但是外科手術(shù)治療是治療本病的根本方法[6]，其主要是通過(guò)外科治療手段，封閉血管壁破口，防止血流再次進(jìn)入到血管壁中膜內(nèi)，恢復(fù)正常的血管血流[7]。然而，外科手術(shù)要求掌握正常的血管構(gòu)造，準(zhǔn)確判斷病情，選擇合適的手術(shù)方式[8]。本文就通過(guò)多排螺旋CT(MDCT)血管成像對(duì)主動(dòng)脈弓及其分支血管的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，如直徑、間距及角度，為主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考[9]。

研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓部直徑在性別、年齡、病程及有無(wú)高血壓組有關(guān)，而與是否馬方組無(wú)關(guān)。夾層病例弓部分支直徑(中位數(shù))IA、LCCA及LSA分別為15.7 mm、10.5 mm及12.3 mm。IA-LCCA間距為(18.68±4.21)mm，LCCA-LSA間距為(17.80±3.38)mm，IA-LCCA間距為(18.68±4.21)mm，LCCA-LSA間距為(17.80±3.38)mm。主動(dòng)脈弓是否擴(kuò)張與此數(shù)據(jù)有關(guān)。

針對(duì)StanfordA型主動(dòng)脈夾層，常使用在主動(dòng)脈弓置換并進(jìn)行支架，其中主動(dòng)脈弓置換術(shù)是主動(dòng)脈夾層的主要手術(shù)步驟，也是主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，主要影響因素是主動(dòng)脈是否擴(kuò)張[10]。在術(shù)前需要根據(jù)影像學(xué)資料對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，確定和選擇合適的手術(shù)方式，將對(duì)患者的損傷的降到最低，減少術(shù)后的并發(fā)癥[11]。因此，得到國(guó)人A型夾層弓部及其分支血管的各參數(shù)范圍，為主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考，為手術(shù)方式提供依據(jù)，在臨床上對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷和治療上有重要意義。而各種重建技術(shù)在三維重建中均有各自的優(yōu)勢(shì)：(1)MIP可清晰顯示小血管及管壁鈣化，而對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示較弱；(2)MPR對(duì)真假腔大小、內(nèi)膜片形態(tài)、腔內(nèi)血栓、動(dòng)脈瘤累及范圍效果較好；(3)CPR是通過(guò)人工沿主動(dòng)脈全長(zhǎng)取點(diǎn)而獲得的曲截面圖像，對(duì)于被其它組織遮蓋的血管及動(dòng)脈效果好，可清晰顯示真假腔及內(nèi)膜片鈣化，但CPR人為影響大，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性是重點(diǎn)，采用VR的空間立體顯示是有利的補(bǔ)充。綜上，綜合應(yīng)用各種CT三維重建技術(shù)對(duì)于臨床有著重要的價(jià)值。

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(學(xué)術(shù)編輯：黃小華)

Effect of Standford type A aortic dissection data measurement of arch image

CHEN Lu

(Department of Ultrasonography,Linyi people’s Hospital,Linyi 251500,Shangdong,China)

Dissection of aorta;Aortic arch;MDCT;Artery diameter pitch angle;Artery spacing;Angle of artery

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.03影像醫(yī)學(xué)研究專題·論著

德州市科技局項(xiàng)目(2015034-26)

2016-04-02

陳璐(1972-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：13905346036@163.com

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