葉惠平，喻國(guó)凍，龔正鵬，趙厚育

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽(yáng)　550004)

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108例鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的臨床分析

葉惠平，喻國(guó)凍，龔正鵬，趙厚育

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽(yáng)550004)

目的：回顧性分析108例鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的療效、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的高危因素。方法：回顧性分析2001 年6 月至2015 年7 月收治的腦脊液鼻漏患者108例，其中外傷性68例、自發(fā)性40例，男性61例，女性47例，年齡2～58歲，平均年齡36歲。結(jié)果：一次性修補(bǔ)成功101例，2例患者再次鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，失訪2例，死亡1例，隨訪3個(gè)月～6 年無(wú)復(fù)發(fā)。腦脊液鼻漏患者漏口位置主要位于篩頂和篩板(78/108)，其次位于蝶竇(18/108),額竇后壁12例。在外傷性腦脊液鼻漏組中，術(shù)后發(fā)生腦膜炎5例，感染率為7.2%，1例患者死亡；自發(fā)性腦脊液鼻漏組中術(shù)后腦膜炎1例，感染率為2.5%；漏口位于篩頂和篩板術(shù)后感染率為1.2%；漏口位于蝶竇術(shù)后感染率為5.5%；漏口位于額竇后壁術(shù)后4例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為33.3%(P<0.05)。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)是治療腦脊液鼻漏的有效方法，顱內(nèi)感染是其嚴(yán)重并發(fā)癥，漏口位于額竇后壁的腦脊液鼻漏患者術(shù)后感染率明顯高于其他部位，漏口大小和位置是術(shù)后發(fā)生腦膜炎的危險(xiǎn)因素。

腦脊液鼻漏；內(nèi)鏡術(shù)；并發(fā)癥

【Abstract】Objective：Retrospective analysis of efficacy,complications and the recurrence risk factors of 108 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Methods：108 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea admitted in our hospital from June 2001 to July 2015 were analyzed retrospectively,including 68 cases of traumatic and spontaneous 40 cases,61 cases of male,female,47 cases,aged from 2 to 58 years old,with an average age of 36 years old.Results：One-time repair successfully in 101 cases,2 cases of patients with nasal endoscopic repair success again,2 cases lost to follow-up,1 case of death,followed up for 3 months to 6 years without recurrence.The leakage of cerebrospinal rhinorrhea were mainly located at the top sieve and sieve plate (78/108),the second is located in the sphenoid sinus (18/108),12 cases of frontal sinus wall after.In traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea group,postoperative meningitis occurred in 5 cases,the infection rate was 7.2%,1 patient died; spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea group in postoperative meningitis (1 case),the infection rate was 2.5%;leak in ethmoidal roof and sieve plate operation infection rate after 1.2%;leak in sphenoid sinus postsurgery infection rate was 5.5%;chute located in the posterior frontalsinus wall after operation 4 cases appear intracranial infection,the infection rate was 33.3% (P<0.05).Conclusion：Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea is an effective method for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea,intracranial infection is serious complications and ventage in frontal sinus after wall of cerebrospinal fluid rhinorrhea patients after infection rate was higher than that in other parts,the leak size and location is postoperative meningitis risk factors.

【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea；Endoscopy operation；Complication

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科常見(jiàn)的疾病之一,隨著影像學(xué)及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展,經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏愈來(lái)愈顯示出其優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)于保守治療無(wú)效的患者更為突出。1984年，Wigand[1]首次報(bào)道鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏，國(guó)內(nèi)許庚等[2]于1994 年首次報(bào)道5 例鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏已成為常規(guī)手術(shù)。然而，鼻顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不僅需要術(shù)者具備良好的手術(shù)素養(yǎng)和反復(fù)的培訓(xùn)，還需要具備顱底外科團(tuán)隊(duì)合作的條件。同時(shí)重視患者術(shù)前病情評(píng)估和圍手術(shù)期的治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)和提高手術(shù)的成功率[3]。

本文2001年6月至2015年7月,鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)108例,大多數(shù)病例手術(shù)成功,但是也存在少數(shù)失敗的病例和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，本文重點(diǎn)闡述鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集本院2001 年6 月至2015 年7 月收治的腦脊液鼻漏患者108例，其中男性61例，女性47例，年齡2～58歲，平均年齡36歲。自發(fā)性腦脊液鼻漏患者40例，外傷性(包括醫(yī)源性)腦脊液鼻漏患者68例。術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、分泌物生化檢測(cè)以及鼻竇CT或MRI掃描確診為腦脊液鼻漏，所有患者均經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效。

漏口位置，78例位于篩頂和篩板，12例位于額竇后壁、18例位于蝶竇(包括后壁和蝶竇外側(cè)壁)，11例患者合并腦膜腦膨出(圖1)，2例患者合并氣顱，合并空蝶鞍4例(圖2)，5例患者術(shù)前有1次腦膜炎病史。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者年齡、全身狀況和腦脊液鼻漏的部位選用麻醉方式。開放相應(yīng)鼻竇,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料或流出的腦脊液尋找瘺口，徹底開放顱底，對(duì)于額竇后壁腦脊液漏，采用DrafⅠ和Ⅱ型手術(shù)，修補(bǔ)方法采用“三明治法”。第一步清除瘺口肉芽組織，擴(kuò)大瘺口骨孔，制造新創(chuàng)面；第二步使用患者自體闊筋膜、搗碎的肌肉,剝?nèi)ス琴|(zhì)帶骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、中隔黏膜、封閉瘺口；第三步使用自體脂肪，明膠海綿覆蓋,用碘仿紗條填塞固定，其中12例患者術(shù)中使用EC耳腦膠。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后選用能通過(guò)血腦屏障的抗生素，控制顱內(nèi)壓，低鹽飲食，采取頭高位姿勢(shì)，絕對(duì)臥床，通暢大便,10 d后逐步抽出碘仿紗條。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件處理，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組患者經(jīng)以上治療有101例愈合，在外傷性腦脊液鼻漏組中，并發(fā)腦膜炎5例，感染率為7.2%，1例患者死亡；自發(fā)性腦脊液鼻組中1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為2.5%(兩組比較，P<0.05)。按照漏口位置，位于篩頂和篩板78例患者，出現(xiàn)1例術(shù)后腦膜炎，感染率為1.2%；位于蝶竇18例患者，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為5.5%；位于額竇后壁12例患者，4例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為33.3%(P<0.05)。

住院時(shí)間10～33 d ,平均13 d。隨訪3個(gè)月～6年，2例失訪。1例腦膜腦膨出患者，術(shù)后腦脊液仍有漏出，采用腰大池腹腔引流；2例患者接受兩次手術(shù)修補(bǔ)成功；4例術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)成功率為93%，總感染率為5%，死亡率為0.9%。

3　討論

腦脊液鼻漏按原因一般可以分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性，創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏包括外傷性和醫(yī)源性，而后者又包括先天性及腫瘤導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。漏口定位是腦脊液鼻漏診斷和治療的關(guān)鍵，通過(guò)術(shù)前檢查準(zhǔn)確判斷腦脊液鼻漏來(lái)源對(duì)于減少術(shù)中的盲目性和創(chuàng)傷大小至關(guān)重要。鼻內(nèi)窺鏡在直視下操作，術(shù)野清晰，暴露滿意，術(shù)中漏口判斷準(zhǔn)確,治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，避免了顱內(nèi)法的許多缺點(diǎn)和并發(fā)癥[4]。

腦脊液鼻漏鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)修補(bǔ)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)中尋找漏口，我們認(rèn)為通過(guò)術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，包括CT和MRI，大多數(shù)病例術(shù)前基本能夠定位漏口的位置，還可以利用MRI水成像，進(jìn)一步明確漏口位置。術(shù)中通過(guò)腦脊液流出尋找漏口，實(shí)際操作并不容易。因?yàn)樵谌砺樽磉^(guò)程中，患者顱壓降低，很難發(fā)現(xiàn)明顯的腦脊液流出。本組病例中，篩頂和篩板是最為常見(jiàn)的漏口位置，尋找這些位置的解剖關(guān)鍵是中鼻甲與顱底的附著部位，尤其是中鼻甲內(nèi)側(cè)，往往能夠發(fā)現(xiàn)漏口。

修補(bǔ)的材料可分為自身材料和生物合成材料兩大類,可單獨(dú)應(yīng)用也可聯(lián)合應(yīng)用。自身材料包括如帶蒂的顳肌筋膜瓣、帽狀腱膜，帶蒂鼻中隔粘膜瓣或中鼻甲粘膜瓣等；或游離肌漿、闊筋膜、鼻甲粘膜、脂肪等。早期我們?cè)?jīng)使用游離鼻甲、中隔黏膜、耳腦膠等材料修補(bǔ)。我們目前使用最多是大腿闊筋膜及脂肪，取材范圍可以較大，組織容量大，使用比較方便。

本組患者中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥腦膜炎6例，經(jīng)過(guò)治療后痊愈，其中死亡1例，國(guó)外報(bào)道鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后感染率為2%左右[5]。本文術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生機(jī)率為5%，死亡率為0.9%。感染的途徑主要經(jīng)過(guò)鼻腔，因此在術(shù)區(qū)充分消毒,術(shù)后應(yīng)用易通過(guò)血腦屏障的有效抗生素等，下列因素與腦脊液鼻漏患者術(shù)后顱內(nèi)感染密切相關(guān)：(1)瘺口大小，根據(jù)國(guó)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為瘺口直徑>1 cm和瘺口位置接近中線往往是感染的易患因素[6-7]；(2)術(shù)后移植物壞死；(3)術(shù)前發(fā)生顱內(nèi)感染；(4)外傷性腦脊液鼻瘺患者，術(shù)后發(fā)生腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率高。因此鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏的安全性是相對(duì)的,同時(shí)術(shù)后的觀察十分重要，及早發(fā)現(xiàn)并與神經(jīng)外科協(xié)同處理是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，嚴(yán)格把握內(nèi)窺鏡下治療腦脊液鼻漏的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素；(5)漏口位置，術(shù)后6例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例位于蝶竇后壁，患者最終死亡；1例位于篩頂，而4例均是額竇后壁腦脊液患者，經(jīng)過(guò)積極抗感染治療痊愈，但是感染率明顯高于其他部位。早期我們認(rèn)為是術(shù)區(qū)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致，但是術(shù)中反復(fù)碘仿沖洗術(shù)區(qū)，感染率仍然較高，值得進(jìn)一步探討。通過(guò)對(duì)本組患者臨床數(shù)據(jù)分析，外傷性腦脊液鼻漏，術(shù)后顱內(nèi)感染率高于自發(fā)性組(P<0.05)；按照漏口位置分組，我們發(fā)現(xiàn)漏口位于額竇后壁，術(shù)后顱內(nèi)感染率發(fā)生率為33%，明顯高于其他位置(P<0.05)；漏口位于蝶竇的患者，雖然感染率低，但是后果更為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者最終死亡。鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)額竇后壁的手術(shù)具有一定難度，在鼻內(nèi)鏡下,對(duì)于額竇外后壁處理難度較大，有學(xué)者采用鼻外入路[8]。國(guó)外學(xué)者對(duì)13例額竇腦脊液鼻漏患者臨床分析發(fā)現(xiàn)，這些患者如果未進(jìn)行修補(bǔ)，均反復(fù)發(fā)作腦膜炎，骨質(zhì)和硬腦膜缺損大小是腦膜炎發(fā)生的重要因素[9]。因此，對(duì)于額竇后壁腦脊液患者，術(shù)后必須嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，盡早干預(yù)。

手術(shù)失敗原因較多，本組病例中2例患者第一次手術(shù)漏口定位失敗，導(dǎo)致再次手術(shù)修補(bǔ)。自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床上較少見(jiàn),可能與顱底的先天畸形以及肥胖有關(guān)[10-11]，占腦脊液鼻漏的比例為6%～23%[12]，此類患者女性居多，中年發(fā)病，少數(shù)患者合并空蝶鞍。合并空蝶鞍的患者可能存在多個(gè)漏口，也是術(shù)后復(fù)發(fā)或者手術(shù)失敗的原因。瘺口如果位于蝶竇外側(cè)壁，即所謂Sternberg’s 峽，并且伴蝶竇過(guò)度氣化，單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)難以窺及和修補(bǔ)瘺口[13]。本組病例中，11例患者合并腦膜腦膨出，其中1例修補(bǔ)失敗，后期10例患者均修補(bǔ)成功，我們分析認(rèn)為這與早期腦膨出處理經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)中使用筋膜移植物偏小有一定關(guān)系。

鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏具有微創(chuàng)、術(shù)野暴露滿意、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛的開展。今后工作中，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、處理及復(fù)發(fā)病例的處理等相關(guān)工作值得進(jìn)一步深入研究。

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(學(xué)術(shù)編輯：馮俊)

Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea,a single center experience

YE Hui-ping，YU Guo-dong，GONG Zheng-peng，ZHAO Hou-yu

(Department of Otolaryngology,The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.011論著

貴州省科學(xué)技術(shù)基金(黔科合LG字[2012]068號(hào))

2015-11-14

葉惠平(1976-)，男，博士，副教授。E-mail:yehuiping888@aliyun.com

喻國(guó)凍，E-mail: ygd1224@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.022.html

1005-3697(2016)04-0490-03

R765.2

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