馬玉龍 李樹仁

病例討論

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像儀（PET/CT）在X綜合征中的應用

馬玉龍 李樹仁

X綜合征；正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像儀

1 病例資料

患者男性，55歲，因間斷胸悶、胸痛，伴氣短1年，加重5 d于2015年10月29日入住我科。患者于1年前運動后出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴氣短、汗出，伴左側(cè)肩背部酸脹感，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等，休息3～5 min后癥狀好轉(zhuǎn)，未予重視，此后癥狀間斷發(fā)作。5 d前患者于活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，休息約5 min可緩解。為求進一步診治就診于我院門診。行運動試驗示：陽性，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6導聯(lián)ST段運動中、后動態(tài)改變（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段壓低0.20～0.25 mV，V4～V6導聯(lián)ST壓低0.1～0.2 mV），門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科?；几哐獕?5年，血壓最高 160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平日口服尼群地平 10 mg，2 次/d，血壓波動在 130～140/80～90 mm Hg，否認糖尿病病史，腦梗死病史5年，有磺胺類藥物過敏史，吸煙史 20余年，每日30支左右，已戒煙10余年，飲酒史40余年，平均每天100 ml。

入科查體：T 36.2℃，P 66 次/min，R 18次/min，BP 143/78 mm Hg，神志清楚，查體合作，口唇無發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

患者入科后查心電圖示（10月29日）：竇性心律，大致正常心電圖?；灆z查（10月29日）：肌鈣蛋白T（cTnT）0.008 ng/ml（陰性），肌酸激酶（CK）126 IU/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）20 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）147 IU/L，羥丁氨酸激酶（HBDH）126 IU/L，肌紅蛋白（MB）70.2 ng/L，中性粒細胞（NEUT）47.1%。心臟彩超示（10月30日）：左房擴張，二、三尖瓣少量返流。胸片示（10月30日）：心肺隔未見明顯異常。門控靜脈心肌斷層+PET/CT心肌代謝顯像（11月3日）示：左室各壁心肌血流灌注、代謝未見異常。左室整體收縮功能正常，LVEF 64%，局部室壁運動未見異常。門控動態(tài)心肌顯像：①運動負荷態(tài)左室心肌血流灌注未見異常；②左室收縮功能正常，運動負荷LVEF 62%。冠脈造影（11月5日）：LAD遠段彌漫狹窄10%～20%，遠端血流TIMI 3級；D2近段狹窄40%，遠端TIMI 3級；LCX未見明顯狹窄，遠端血流TIMI 3級；RCA全程內(nèi)膜不光滑，遠端血流TIMI 3級；左心室造影，結(jié)果示LVEF 62.7%，左室室壁運動未見明顯異常，左室收縮功能正常。經(jīng)檢查結(jié)果及圖像（圖1～8）可見患者冠狀動脈無明顯異常，病情可能與內(nèi)皮功能障礙及冠脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)。給予降壓、擴冠、抗血小板、改善冠脈微循環(huán)、活血化瘀、穩(wěn)定斑塊及對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：心臟X綜合征。

2 討論

臨床上20%～30%具有典型心絞痛癥狀的患者冠脈造影結(jié)果卻提示無嚴重冠狀動脈狹窄或阻塞。Kemp等于1973年將這種現(xiàn)象命名為X綜合征（cardiac syndrome X，CSX）；Cannon等于1988年證實心臟X綜合征患者的心絞痛癥狀可能與冠脈微血管異常引起的心肌缺血有關(guān)，故稱作微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）。其發(fā)生機制可能與內(nèi)皮細胞功能障礙、炎癥反應、雌激素的缺乏及神經(jīng)精神因素有關(guān)[1]。

心臟X綜合征診斷標準包括[2]：①有典型勞累性心絞痛發(fā)作；②運動試驗陽性（ST段缺血型壓低≥0.1 mV）；③左室功能正常；④冠狀動脈造影正常；⑤無冠狀動脈痙攣依據(jù)并排除其他可引起缺血性心電圖改變心臟病的臨床綜合征。在此標準中除心絞痛及冠狀動脈造影正常外，主要強調(diào)患者要有心肌缺血的客觀指標。

隨著醫(yī)學影像技術(shù)的飛速發(fā)展，其在心血管疾病中的應用越來越廣泛。醫(yī)學影像檢查在心臟X綜合征患者診療中占有不可或缺的重要地位，應用于心臟X綜合征的影像檢查方法包括X線冠狀動脈造影、心臟超聲、核素心血管顯像、心血管 MR（cardiovascular MR，CMR）、心臟 CT 等。核素心肌灌注/代謝顯像在臨床上已廣泛用于各類心臟疾病的診斷和評估。核素心肌灌注顯像是目前公認的活體評估心肌血流灌注的標準，已應用于心臟X綜合征的診斷及評估中[3]。心肌灌注負荷試驗包括運動負荷和藥物負荷兩類，其基本原理都是為了突顯正常和異常動脈血流儲備間的差異，從而有效提高對正常與缺血心肌檢出的敏感性和特異性，其診斷準確度在90%左右。PET心肌代謝顯像技術(shù)是目前估計心肌存活的最可靠方法，可作為檢測心肌活力方法的“金標準”。Osamichi等[3]發(fā)現(xiàn)，在PET心肌代謝顯像中局限或彌漫性心肌F-FDG攝取增加可見于所有的心臟X綜合征患者，且心肌FDG攝取量同微血管管腔面積呈明顯負相關(guān)，而在SPECT心肌灌注負荷顯像中心肌低灌注區(qū)僅見于71%的心臟X綜合征患者。PET心肌代謝顯像技術(shù)對評估心肌活力具有很高的準確性，且能夠進行定量分析[4]。

本例患者雖為男性（本病女性多見），但有典型勞累型心絞痛的表現(xiàn)，且冠脈造影檢查正常，運動試驗檢查有心肌缺血的表現(xiàn)，符合上述的診斷標準。本病例的特殊之處在于患者行PET/CT，門控動、靜態(tài)心肌斷層檢查，更加準確反映心肌血流灌注的狀況、冠脈微循環(huán)功能，進一步驗證了我們的診斷。

心臟X綜合征的治療，目前沒有一個公認有效的方法，各種治療方案均在探索之中。藥物治療包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、他汀類；非藥物治療心理干預措施（必要時可加用精神類藥物）、認知行為療法、增強型體外反搏療法、神經(jīng)刺激及星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。心臟X綜合征預后目前尚存爭議。一般認為心臟X綜合征患者預后較好，其主要心血管事件的發(fā)生率與健康人群相仿。但也有報道[5]指出，有20%～30%的患者逐漸表現(xiàn)為心絞痛癥狀加重，這大大影響了患者生活質(zhì)量。

對于心臟X綜合征患者需要仔細評估，鑒別產(chǎn)生胸痛的原因，對癥治療，有的放矢，才能降低心血事件的風險。

圖1 PET/CT代謝心肌顯像（短軸、垂直長軸及水平長軸圖像）

圖2 PET/CT代謝心肌顯像（靶心圖）

圖3 門控動態(tài)心肌斷層（動態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 短軸、垂直長軸及水平長軸圖像）

圖4 門控動態(tài)心肌斷層（動態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 靶心圖）

圖5 門控動態(tài)心肌斷層（動態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 左心室容積曲線及心功能參數(shù)）

圖6 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 短軸、垂直長軸及水平長軸圖像）

圖7 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 靶心圖）

圖8 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 左心室容積曲線及心功能參數(shù)）

［1］黃山，王大新.心臟X綜合征的診治進展.心血管病防治知識，2015，14：140-142.

［2］Kaski JC，Valenzuela Garcia LF.Therapeutic options for the man-agement of patients with cardiac syndrome X.Eur Heart J，2001，22：283-293.

［3］Osamichi S，Kouji K，Yoshimaro I，et al.Myocardial glucose metabolism assessed by positron emission tomography and thehistopathologic findings of microvessels in syndrome X.Circ J，2004，68：220-226.

［4］王海鵬，王翠艷，趙軍玉，等.醫(yī)學影像技術(shù)在心臟X綜合征中的應用現(xiàn)狀.國際醫(yī)學放射學雜志，2015，38：326-330.

［5］Lanza GA，Crea F.Primary coronary microvascular dysfunction：clinical presentation， pathophysiology， and management.Circulation，2010，121：2317-2325.

The application of PET/CT in Cardiac syndrome X

Cardiac syndrome X；PET/CT

050051 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學研究生院（馬玉龍、李樹仁）；河北醫(yī)科大學附屬河北省人民醫(yī)院心臟一科（李樹仁）

李樹仁，E-mail：lsr64@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.024

R54

B

1672-5301（2016）08-0763-02

2016-02-18）