劉浙波 夏豪 方釗 王建銘 陶波

臨床研究

老年冠心病行PCI術(shù)合并高尿酸血癥患者血小板聚集功能臨床特點(diǎn)

劉浙波 夏豪 方釗 王建銘 陶波

目的 探討老年冠心病行PCI術(shù)合并高尿酸血癥患者血小板聚集功能臨床特點(diǎn)。方法 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月至2015年6月行冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病行PCI術(shù)，且年齡>60歲的患者297例，根據(jù)是否合并高尿酸血癥分為高尿酸血癥組（試驗(yàn)組，n=138例）和非高尿酸血癥組（對照組，n=159例）。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者基本臨床資料及入院尿酸、血小板聚集率等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 兩組患者基本臨床資料、藥物使用情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。試驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血小板聚集率（43.63±4.59比 40.85±5.12，38.78±5.07比 36.98±4.47）及血小板高反應(yīng)性發(fā)生比率（24.6%比 13.2%，18.1%比6.3%）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；尿酸水平與血小板聚集率呈正相關(guān)（r=0.470，P＜0.01）；Logistic回歸分析表明高尿酸血癥為HPR的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 老年冠心病行PCI術(shù)患者合并高尿酸血癥患者血小板聚集率顯著升高，且血尿酸水平與血小板聚集率呈正相關(guān)。

老年；冠狀動(dòng)脈疾?。桓吣蛩嵫Y；血小板聚集功能；臨床特點(diǎn)

血小板在冠心病病理生理過程中發(fā)揮著重要作用，尤其在老年急性冠脈綜合征（ACS）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后主要心血管不良事件的發(fā)生中扮演著不可或缺的角色[1]。氯吡格雷及新型抗血小板藥物的問世極大地改善了老年冠心病PCI術(shù)后患者預(yù)后及生活質(zhì)量。但有研究顯示，因種族、遺傳、基礎(chǔ)疾病等差異，不同個(gè)體對氯吡格雷等藥物抗血小板作用存在抵抗，臨床稱血小板高反應(yīng)性[2]。高尿酸血癥（HUA）是以體內(nèi)嘌呤代謝紊亂及尿酸增高為特點(diǎn)的疾病。國內(nèi)外研究已證實(shí)，高尿酸可通過直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)氧自由基形成等作用加劇冠脈粥樣硬化[3,4]。但尿酸能否影響血小板功能或參與血小板高反應(yīng)性等病理生理過程促進(jìn)冠心病的發(fā)展等研究較少。本研究通過分析我院297例老年冠心病PCI術(shù)后患者血尿酸水平，探討血尿酸水平及血小板聚集功能臨床特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月至2015年6月在我院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病行PCI術(shù)，且年齡＞60歲的患者297例，其中男性247例，平均年齡（64.37±5.47）歲。冠心病診斷符合美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）關(guān)于《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高尿酸血癥標(biāo)準(zhǔn)：男性≥420μmol//L，女性≥360μmol/L。排除先天性心臟病、急慢性心功能不全或合并其他心臟病史如擴(kuò)張型心肌病等；嚴(yán)重肝腎功能不全者；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染、外傷、腫瘤、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、近期腦出血等患者；入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查不完善、未嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀測指標(biāo) ①臨床基本資料：年齡、性別、高血壓病史、陳舊性心肌梗死病史、糖尿病病史、吸煙飲酒史。②入院24 h實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇（TG）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血尿酸（UA）、血糖（Glu）、血小板聚集率（PA，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月）。③藥物使用情況：胰島素、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體1（AT1）受體拮抗劑。

1.2.2 血小板聚集率測定 兩組患者入院后給予拜阿司匹林腸溶片（300 mg）、氯吡格雷（300 mg）口服，24 h后空腹抽取靜脈血，以二磷酸腺苷（ADP）為誘導(dǎo)劑，采用光比濁法測定血小板聚集率。術(shù)后兩組患者給予拜阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1 次/d）、氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）口服，術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查PA。高血小板反應(yīng)性（HPR）是指PA≥50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料的比較采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙飲酒史、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖等資料比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。相比于對照組，試驗(yàn)組血尿酸水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

?

2.2 兩組患者血小板聚集率及血小板高反應(yīng)性發(fā)生情況 相比于對照組，試驗(yàn)組血小板聚集率及血小板高反應(yīng)性發(fā)生比率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血小板聚集率及血小板高反應(yīng)性發(fā)生情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者血小板聚集率及血小板高反應(yīng)性發(fā)生情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：PA：血小板聚集率；HPR：血小板高反應(yīng)性

?

2.3 兩組患者用藥情況比較 兩組患者在胰島素、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體1（AT1）阻滯劑、他汀類降脂藥等藥物使用方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 術(shù)前尿酸水平與血小板聚集率的關(guān)系 尿酸水平與血小板聚集率的Sperman相關(guān)分析結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)（r=0.470，P＜0.01），見圖 1。

圖1 尿酸（UA）水平與血小板聚集率的散點(diǎn)圖

2.5 HPR的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年冠心病PCI術(shù)后HPR的發(fā)生與高尿酸血癥有相關(guān)性（P＜0.01），且高尿酸血癥是HPR發(fā)生的危險(xiǎn)因素（β=1.551，OR=4.717，P＜0.01，95%CI 0.987～0.996）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）是威脅人類生命健康的重要疾病，雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）則貫徹于CAD治療始終。然而抗血小板藥物抵抗（又稱血小板高反應(yīng)性）的存在使常規(guī)抗血小板藥物療效大打折扣，并可能使CAD患者病情進(jìn)行性惡化[5]。高尿酸血癥作為冠心病潛在危險(xiǎn)因素已被臨床工作者所重視。Kim等[6]和Tian等[7]的研究指出，高尿酸血癥顯著增加老年冠心病PCI術(shù)后患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，并可作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿酸可促進(jìn)機(jī)體氧自由基生成，加速氧化型低密度脂蛋白形成，形成尿酸結(jié)晶損傷血管內(nèi)膜等，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣進(jìn)行性發(fā)展。近期研究顯示，尿酸還可通過影響血小板功能參與冠心病病理生理過程[5]。Barbieri等[8]的報(bào)道指出，高水平尿酸可促進(jìn)血管平滑肌增殖、上調(diào)血小板源生長因子，并刺激單核細(xì)胞趨化蛋白-1及環(huán)氧合酶-2等細(xì)胞因子分泌耦聯(lián)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致HPR的發(fā)生。此外，高水平尿酸在結(jié)構(gòu)、功能上損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血小板黏附、聚集[9]，間接增強(qiáng)血小板活性。

本研究顯示，在相同抗血小板治療方案中，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月老年冠心病行PCI術(shù)合并高尿酸血癥患者血小板聚集率顯著高于對照組，即血小板功能抑制率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血小板高反應(yīng)性發(fā)生率也顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且尿酸水平與血小板聚集率呈正相關(guān)（r=0.470，P＜0.01）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高尿酸血癥是老年冠心病PCI術(shù)后HPR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高尿酸水平可能減弱藥物對血小板的抑制作用，高尿酸血癥患者更易發(fā)生HPR，隨著尿酸水平逐步升高血小板抑制水平可能會(huì)進(jìn)一步降低，這與Barbieri等[8]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，老年冠心病合并高尿酸血癥患者更易發(fā)生HPR，相對于非高尿酸血癥患者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大。Gilles等[10]同時(shí)指出，老年冠心病PCI術(shù)后合并高尿酸患者因血小板抑制不足使心肌缺血、急性血栓事件等風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，特別是老年P(guān)CI術(shù)后患者，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、再發(fā)心肌梗死等主要心血管不良事件發(fā)生率也隨之升高。所以，老年冠心病PCI術(shù)后合并高尿酸血癥患者治療上應(yīng)積極、有效控制血尿酸水平，這不僅能提高患者的生活質(zhì)量，還對近遠(yuǎn)期預(yù)后的改善同樣有益。

但本研究也有一定的局限性。首先本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，因樣本量不足，本研究未能探討若血尿酸水平繼續(xù)升高PA會(huì)如何變化。其次，血小板聚集功能受肥胖、糖尿病、氯吡格雷藥物代謝相關(guān)基因多態(tài)性及環(huán)境等多種因素影響[11]，限于條件及倫理學(xué)原因未能深入探討。因此，高水平尿酸促進(jìn)血小板聚集這一結(jié)論，尚需收集更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間和制訂更全面、統(tǒng)一的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)來研究證實(shí)。

［1］Shamiri MQA，Gader AMA，Bayoumy NM.Evaluation of resistance to anti-platelet therapy in patients with coronary heart disease in a developing country.Clin Lab，2014，60：1449-1455.

［2］Park DW，Ahn JM，Song HG，et al.Differential prognostic impact of high on-treatment platelet reactivity among patients with acute coronary syndromes versus stable coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention.Am Heart J，2013，165：34-42.

［3］Murad H，Dey R，Chowdhury MAI，et al.Level of Serum Uric Acid Along with Other Demographic Parameters in Patients with Acute Coronary Syndrome：A Study of 55 Cases from Chittagong.Angiology，2014，13：55-58.

［4］Azmat EQ，Shahid H，Ahmed N.Relationship of Serum Uric Acid Level and Angiographic Severity of Coronary Artery Disease in Male Patients with Acute Coronary Syndrome.Pak J Med Sci，2013，29：1137-1141.

［5］Breet NJ，Werkum JWV，Bouman HJ，et al.High on-treatment platelet reactivity to both aspirin and clopidogrel is associated with the highest risk of adverse events following percutaneous coronary intervention.Heart，2011，97：983-990.

［6］Kim SY，Guevara JP，Kim KM，et al.Hyperuricenmia and coronary heart disease：a systematic review and meta-analysis.Arthristis Care Res（hokoken），2010，62：170-180.

［7］Tian Y，Kang C，Xie Z，et al.The association between serum uric acid levels，metabolic syndrome and cardiovascular disease in middle aged and elderly Chinese：results from the DYSlipidemia International Study. Bmc Cardiovascular Disorders，2015，15：1-10.

［8］Barbieri L，Verdoia M，Schaffer A，et al.Impact of sex on uric acid levels and its relationship with the extent of coronary artery disease：A single-centre study.Atherosclerosis，2015，241：241-248.

［9］Barbieri L，Verdoia M，Pergolini P，et al.Uric acid and highresidual platelet reactivity in patients treated with clopidogrel or ticagrelor.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2016，2：1-7.

［10］Gilles M，Grégoire R，Johanne S，et al.High on-treatment platelet reactivity as a risk factor for secondary prevention after coronary stent revascularization：A landmark analysis of the ARCTIC study.Circulation，2014，129：2136-2143.

［11］Al-Azzam SI，Alzoubi KH，Khabour OF，et al.Factors that contribute to clopidogrel resistance in cardiovascular disease patients：environmentaland genetic approach.IntJClin Pharmacol Ther，2013，51：179-186.

The feature of clinic and platelet aggregation in coronary heart disease patients undergoing PCI with hyperuricemia

LIU Zhe-bo，XIA Hao，F(xiàn)ANG Zhao，et al.Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

XIA Hao，E-mail：xiahao1966@163.com

Objective To explore the feature of clinic and platelet aggregation in coronary heart disease patients undergoing PCI with hyperuricemia.Methods 297 patients aged more than 60 years old were diagnosed CHD by coronary angiogarphy and successfully undergoing PCI from June 2012 to June 2015 in our hospital.Patients were divided into observation group（138 cases） or control group（159 cases） according to whether combined with hyperuricemia.The Basic clinical data and laboratory results including uric acid，platelet aggregation within 24 h were collected compared in the two group.Results The basic clinical data，laboratory results，therapeutic of drugs，had no statistical significance between two group （P>0.05）.Compared with control group，the level of PA（43.63±4.59 vs 40.85±5.12，38.78±5.07 vs 36.98±4.47）and incidence of HPR （24.6%vs 13.2%，18.1%vs 6.3%）in observation group was higher than that of control group（P＜0.05）before and 6 months after the operation.The positive correlations of uric acid with platelet aggregation were significant in all patients（r=0.470，P＜0.01）.The logistic analysis showed that hyperuricemia may be the independent predictors of HPR （P＜0.05）.Conclusion Patients of CHD combined with hyperuricemia have higher level of platelet aggregation，besides，the level of uric acid and platelet aggregation rate were positively correlated.

The elderly；Coronary artery lesion；Hyperuricemia；Platelet aggregation；Clinic feature

國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號：81270184）

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

夏豪，E-mail：xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.005

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0691-04

2016-03-23）