何蕾 李蓓 李方 鐘建利 劉成偉 吳明祥 蘇晞

STEMI患者早期接受β受體阻滯劑治療的相關(guān)因素

何蕾 李蓓 李方 鐘建利 劉成偉 吳明祥 蘇晞

目的 探討STEMI患者院內(nèi)早期接受β受體阻滯劑（BBs）治療的相關(guān)因素。方法 納入2015年6～9月期間入住我院CCU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者186例。比較早期治療組（24 h內(nèi)接受BBs）與延遲治療組（＞24 h接受BBs）的臨床資料，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析早期治療組的相關(guān)因素。結(jié)果①186例患者中早期治療組148例（80%），延遲治療組38例，平均年齡（59.28±11.55）歲，男性134例（72%），接受直接PCI治療115例（61.83%）。②早期治療組與延遲治療組相比，患者年齡?。郏?7.51±10.45）歲比（61.61±10.69）歲，P=0.033］、多合并高血壓病史（59.46%比 34.21%，P=0.005）、入院時 SBP 較高［（135.63±23.99）mm Hg 比（119.32±21.40）mm Hg，P=0.000］、HR 較快［（83.53±16.55）次/min 比（76.87±15.53）次/min，P=0.026］、killip 分級 P=0.032、心梗部位 P=0.000、肌酐水平低［（74.85±23.83）μmol/L 比（87.26±19.71）μmol/L，P=0.003］及 eGFR 高［（107.55±31.21）ml·kg-1·min-1比（86.84±30.54）ml·kg-1·min-1，P=0.000］。③采用二分類Logistic回歸方法分析顯示，合并高血壓病史、入院SBP、入院HR、eGFR是早期接受BBs治療的相關(guān)因素；而下后壁心肌梗死患者不易早期接受BBs。結(jié)論 高血壓病史、入院SBP高、入院HR快、eGFR高是STEMI患者院內(nèi)早期接受β受體阻滯劑治療的相關(guān)因素。

急性ST段抬高型心肌梗死；β受體阻滯劑

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期使用β受體阻滯劑（Beta-blockers，BBs）有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效[1-3]。2013年ACC/AHA和2015年中國STEMI指南均建議，無禁忌證的STEMI患者應(yīng)24 h內(nèi)盡早接受口服BBs[4,5]。China PEACE研究結(jié)果顯示，我國STEMI患者院內(nèi)BBs使用存在不合理情況：在合適的患者中2001、2006、2011年BBs早期使用率分別為54.3%、67.8%和61.8%（P=0.28 for trend），而在合并心源性休克危險因素的患者中BBs早期使用率分別為42.6%、59.5%和52.9%（P=0.31 for trend）[6]。本研究旨在初步分析STEMI患者院內(nèi)合理早期接受BBs的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2015年6～9月期間就診武漢亞洲心臟病醫(yī)院CCU并明確診斷STEMI的患者252例，其中早期接受靜脈BBs治療者僅8例，納入早期治療組。

共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)者186例。STEMI的診斷符合2013年ACC/AHA STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②明確診斷STEMI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)死亡者；②既往存在明確緩慢性心律失常如病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、顯著竇性心動過緩（心率＜40次/min）而未植入永久起搏器患者；③心功能killip分級Ⅲ～Ⅳ級者；④其他合并使用BBs禁忌證者；⑤孕產(chǎn)婦等特殊人群。本研究獲武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會批注［批文號：2015-P-002］，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 β受體阻滯劑使用情況采集 所有入組患者均登記BBs滴定表（滴定表根據(jù)2013年ACC/AHA STEMI指南規(guī)定的倍他樂克滴定方法設(shè)計）。滴定表的內(nèi)容包括患者性別、年齡、入院時血壓、心率（心律），記錄每一評估周期內(nèi)的血壓，心率，β受體阻滯劑劑量、劑型及不良反應(yīng)。評估周期依據(jù)藥物代謝動力學(xué)指標(biāo)設(shè)定：規(guī)定美托洛爾每6～12 h為一評估周期，琥珀酸美托洛爾緩釋片1～2 d為一周期；連續(xù)1～2個周期血壓、心率（律）穩(wěn)定且無不良反應(yīng)者可增加劑量直至最大耐受劑量。早期治療組定義為：入院24 h內(nèi)接受BBs治療，包括靜脈治療者8例。延遲治療組定義為入院24 h后接受BBs治療。

1.3 目的 比較早期治療組與延遲治療組臨床資料的差異，進(jìn)一步分析早期接受BBs的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸方法（Backward:LR）分析早期治療組的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基線資料及臨床特點(diǎn)的差異 入組患者 186例，平均年齡（59.28±11.55）歲，男性 134例（72%），接受直接 PCI治療 115例（61.83%），其中早期治療組148例（80%），延遲治療組38例。早期治療組患者年齡小、多合并高血壓病史，入院時具有較高SBP、較快HR，基線較好的腎功能水平（肌酐及eGFR），與延遲治療組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而延遲治療者臨床更傾向合并kiliipⅡ級、急性下后壁心肌梗死患者，與早期治療組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在糖尿病病史、腦栓塞病史、左室內(nèi)徑、左室EF值、cTNI峰值、基線NT-proBNP水平及是否接受直接PCI治療等方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 早期接受BBs治療的相關(guān)因素分析 采用二分類Logistic回歸分析方法分析早期接受BBs的相關(guān)因素。納入年齡、高血壓病史、入院時SBP、入院時HR、入院killip分級、心梗部位、eGFR等變量，采用逐步后退法，其中合并高血壓病史、入院SBP、入院HR、eGFR及心梗部位最后納入回歸方程，是早期接受BBs治療的相關(guān)因素。其中合并高血壓病史OR值為2.96，下后壁及其他部位心肌梗死不宜早期接受BBs。見表2。

3 討論

COMMIT研究[7]已提示，在急性心肌梗死早期使用BBs有增加心源性休克的風(fēng)險，特別是高齡、相對低血壓或者心動過速的患者。同樣來自美國291所醫(yī)院的注冊登記研究（NCDR）在對34 661例AMI患者早期（≤24 h）使用BBs增加休克風(fēng)險的因素包括：年齡＞70歲，起?。?2 h（STEMI患者）入院收縮壓＜120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及心率＞110次/min。合并上述危險因素越多，早期使用BBs心源性休克的風(fēng)險越大[8]。因此，早期合理應(yīng)用BBs可以減少急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡率，是改善院內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立因素[9]。

表1 早期治療組與延遲治療組基線資料及臨床特點(diǎn)差異［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 早期治療組與延遲治療組基線資料及臨床特點(diǎn)差異［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：SBP：收縮壓；HR：心率；eGFR：采用 MDRD 公式估算腎小球濾過率；cTnI：血清肌鈣蛋白 I；NTproBNP：B 型腦鈉肽前體；PPCI：直接 PCI治療

?

表2 STEMI患者早期接受BBs的相關(guān)因素分析

有學(xué)者提出，接受PPCI治療的不合并左室收縮功能障礙的急性心肌梗死患者使用BBs能否獲益值得商榷。來自ALPS-AMI研究的亞組分析納入了入院 killipⅠ級并存活出院的AMI患者444例，隨訪3年，主要終點(diǎn)事件為全因死亡率。結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受BBs治療組全因死亡率顯著低于對照組（2.7%比7.3%，P=0.025）[10]。PPCI治療是顯著改善急性心肌梗死患者預(yù)后的主要措施，減少急性心肌梗死相關(guān)的急性心衰、心源性休克等不良事件的發(fā)生，為早期使用BBs贏得機(jī)會。

急性心肌梗死患者BBs的使用呈逐步增加趨勢[11]。著名的GRACE研究中90%患者院內(nèi)接受BBs，其中24 h內(nèi)接受BBs者達(dá)86%，并且在8年研究期間早期口服BBs的治療率呈增加趨勢[12]。我國近期發(fā)表的China-Peace研究顯示，早期接受BBs的治療率較低，且2001-2011期間并無增加趨勢[6,13]。上述研究提示在我國急性心肌梗死患者中進(jìn)一步規(guī)范使用BBs的重要性。本研究納入人群中早期接受BBs者達(dá)80%，高于China-Peace研究報道的平均水平，但與國外研究報道的數(shù)據(jù)仍存在差距。分析原因主要為：①納入患者中明確規(guī)定無指南提出的早期使用β受體阻滯劑的禁忌證及心源性休克高風(fēng)險的合并因素；②入組患者中接受PPCI治療率較高（61.83%）；③本單位為教學(xué)臨床醫(yī)院，指南依從性較高。

GRACE研究結(jié)果提示，早期BBs治療的最強(qiáng)相關(guān)因素為長期接受BBs治療的患者，這部分患者大多數(shù)合并高血壓病史、有心肌梗死后快心室率的證據(jù)以及PCI治療史。多因素分析顯示，入院較高收縮壓、較快心室率為早期BBs的獨(dú)立預(yù)測因子[12]。本研究結(jié)果與上述研究一致。同時，這一結(jié)果與臨床實踐中在心肌梗死急性期應(yīng)用BBs達(dá)到減少心肌氧耗的目的一致。GRACE研究同時發(fā)現(xiàn)，下壁心肌梗死、SBP＜90 mm Hg及心動過緩的急性心肌梗死患者應(yīng)延遲接受BBs治療；Killip分級Ⅱ～Ⅲ級、超聲提示左心室收縮功能中重度下降的患者不宜早期接受BBs[12]。本研究同樣證實，下后壁心肌梗死不宜早期接受BBs，考慮與臨床中下后壁心肌梗死患者易出現(xiàn)低血壓或緩慢心律失常有關(guān)，但經(jīng)嚴(yán)密觀察，下后壁心肌梗死患者并非接受BBs禁忌證。因入組患者中左心室收縮功能及EF值均輕度下降，在早期治療組與延遲治療組比較中未見差異，未納入回歸方程。

本研究為單中心觀察性研究，通過對比分析STEMI患者臨床早期接受β受體阻滯劑的相關(guān)因素，為進(jìn)一步提高STEMI患者早期β受體阻滯劑使用率提供依據(jù)。但該研究納入樣本量較少，同時在目前再灌注治療時代，后期有待提高樣本量進(jìn)一步觀察經(jīng)PPCI治療患者接受早期BBs治療的相關(guān)因素。

［1］M.T.R.Group. Metoprolol in Acute Myocardial Infarction（MIAMI）.A randomized placebo-controlled international trial.Eur Heart J，1985，6：199-226.

［2］Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al.Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction：randomized placebo-controlled trial.Lancet，2005，366：1622-1632.

［3］宗道然，陶貴周.急性ST段抬高心肌梗死治療進(jìn)展.中國心血管病研究，2007，5：717-720.

［4］O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the managementofST-elevation myocardial infarction：areportoftheAmerican College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61：E78-140.

［5］高煒，何奔，沈衛(wèi)峰，等.2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2015，43：380-393.

［6］Zhang HB，Masoudi FA，Li J，et al.National assessment of earlyβ-blockertherapyin patientswith acutemyocardial infarction in China,2001-2011：The China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events（PEACE）-Retrospective AMI Study.Am Heart J，2015，170：506-515.

［7］Edwards J，Goodman SG，Yan RT，et al.Has the ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial（COMMIT） of early beta-blocker use in acute coronary syndromes impacted on clinical practice in Canada?Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）.Am Heart J，2011，161：291-297.

［8］Kontos MC，Diercks DB，Ho PM，et al.Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute betablocker therapy：results from the American College of Cardiology′s NCDR（R）.Am Heart J，2011，161：864-870.

［9］Silvet H，Spencer F，Yarzebski J，et al.Communitywide trends in the use and outcomes associated with beta-blockers in patients with acute myocardial infarction：the Worcester Heart Attack Study.Arch Intern Med，2003，163：2175-2183.

［10］Hioki H，Motoki H，Izawa A，et al.Impact of oral betablocker therapy on mortality after primary percutaneous coronary intervention for Killip class 1 myocardialinfarction.Heart Vessels，2015，31：687-693.

［11］Fox KA，Steg PG，Eagle KA，et al.Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes，1999-2006.JAMA，2007，297：1892-1900.

［12］Park KL，Goldberg RJ，Anderson FA，et al.Beta-blocker Use in ST-segment Elevation Myocardial Infarction in the Reperfusion Era（GRACE）.Am J Med，2014，127：503-511.

［13］Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet，2015，385：441-451.

Factors associated with early beta-blockers treatment in ST-elevation myocardial infarction patients

HE Lei，LI Bei，LI Fang，et al.Coronary Care Unit，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China Corresponding author：SU Xi，E-mail：suxi_yaxi@yahoo.com

Objective Current guidelines recommend early oral beta-blocker administration in the management of ST-elevation myocardial infarction for patients who are not at high risk of complications.The objectives of this present observational study were to identify factors associated with early beta-blockers treatment.Methods A total of 186 STEMI patients hospitalized in CCU were included from Jane 2015 to September 2015.Comparisons were made between early（first 24 hours） treatment group and delayed（after first 24 hours）treatment group with regard to baseline characteristics and clinical presentation.Results ⑴Among 186 patients，80%

early beta-blockers，and 20%received delayed （>24 hours）beta-blockers.The mean age was （59.28±11.55）years and 134（72%）males，115（61.83%）patients underwent primary percutaneous coronary intervention（PPCI）. ⑵Compared to delayed treatment group，early treatment group had significant differences in younger patients［（57.51±10.45）years vs （61.61±10.69）years，P=0.033］，history of hypertension（59.46%vs 34.21%，P=0.005），higher systolic blood pressure［（135.63±23.99）mm Hg vs（119.32±21.40）mm Hg，P=0.000］，higher heart rate［（83.53±16.55）times/min vs（76.87±15.53）times/min，P=0.026］，Killip class（P=0.032），location of ST-segment elevation（P=0.000），lever of creatinine［（74.85±23.83）μmol/L vs （87.26±19.71）μmol/L，P=0.003］and eGFR［（107.55±31.21）ml·kg-1·min-1vs （86.84±30.54）ml·kg-1·min-1，P=0.000］. ⑶A binary logistic regression model predicting early beta-blocker treatment relevant variables were history of hypertension，higher systolic blood pres－sure，higher heart rate and eGFR.Early beta-blocker use was less likely in patients with inferior myocardial infarction.Conclusion History of hypertension，higher systolic blood pressure，higher heart rate，and eGFR were independent predictors of early beta-blocker use.

STEMI；Beta-blockers

北京力生心血管健康基金會2014中國心血管疾病藥物治療研究基金項目優(yōu)秀課題資助（項目編號：LSG2014-2015）

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞，E-mail：suxi_yaxi@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.010

R542.2+2

A

1672-5301（2016）08-0709-04

2016-03-30）