龍　平，易華容，艾紅輝，賀曉明

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科， 南昌 330006; 2.江西師范大學(xué)音樂學(xué)院，南昌 330027)

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發(fā)聲顯微外科和發(fā)聲治療

龍平1，易華容1，艾紅輝1，賀曉明2

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科， 南昌 330006; 2.江西師范大學(xué)音樂學(xué)院，南昌 330027)

目的探討聲帶良性腫瘤喉顯微外科手術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)言語(yǔ)康復(fù)的作用。方法由專業(yè)嗓音訓(xùn)練師對(duì)其進(jìn)行是否具有發(fā)聲訓(xùn)練治療依從性的評(píng)估后將聲帶良性病變患者117例分為單純手術(shù)組(手術(shù)組，57例)和喉顯微外科手術(shù)聯(lián)合發(fā)聲訓(xùn)練組(聯(lián)合組，60例)，治療前后分別采用GRBAS評(píng)估和Xion嗓音聲學(xué)分析對(duì)手術(shù)組、聯(lián)合組患者進(jìn)行主客觀嗓音障礙程度評(píng)估。結(jié)果GRBAS評(píng)估手術(shù)組、聯(lián)合治療組后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前明顯下降(P<0.05);但聯(lián)合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音聲學(xué)分析手術(shù)組、聯(lián)合治療組后jitter和shimmer值均較治療前明顯降低，DSI明顯升高(均P<0.05)，而聯(lián)合治療組的jitter和shimmer值更低，DSI更高(均P<0.05)。結(jié)論發(fā)聲顯微外科聯(lián)合發(fā)聲治療有助于提高聲帶良性腫瘤患者手術(shù)后的發(fā)聲質(zhì)量。

發(fā)聲顯微外科； 發(fā)聲治療； GRBAS評(píng)估； 嗓音聲學(xué)分析

acoustic analysis

隨著生活質(zhì)量的提高，聲音質(zhì)量已成為人的生存質(zhì)量重要指標(biāo)。聲帶良性腫瘤是嗓音疾病中常見病和多發(fā)病，是發(fā)聲障礙最常見的原因。主要誘因包括嗓音的誤用和濫用[1]。臨床上多采用嗓音顯微外科手術(shù)切除[2]，但是有的患者術(shù)后嗓音質(zhì)量改善不顯著，甚至術(shù)后病變?cè)俅螐?fù)發(fā)。

2011年以來，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科對(duì)聲帶良性病變患者在喉顯微外科手術(shù)后的言語(yǔ)康復(fù)過程中進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練治療，療效顯著，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

選取2011年7月至2014年7月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的聲帶良性病變患者117例，男61例，女56例；年齡20～62歲，平均(39.6±6.9)歲，病程1個(gè)月～10年；聲帶息肉50例，聲帶囊腫21例，聲帶小結(jié)20例，聲帶Reinke水腫16例，聲帶白斑10例，術(shù)后標(biāo)本病理確診。排除聽力障礙、變態(tài)反應(yīng)因素、咽喉反流病史者，排除吸煙史的患者。在患者不知情的情況下，由專業(yè)嗓音訓(xùn)練師對(duì)其進(jìn)行是否具有發(fā)聲訓(xùn)練治療依從性的評(píng)估后將其分為單純手術(shù)組(手術(shù)組)和手術(shù)聯(lián)合發(fā)聲治療組(聯(lián)合組)。手術(shù)組僅接受發(fā)聲顯微外科手術(shù)，共57例；聯(lián)合組在接受發(fā)聲顯微外科手術(shù)后4 d進(jìn)行發(fā)聲治療，共60 例。

1.2發(fā)聲顯微外科方法

發(fā)聲顯微外科手術(shù)方法均在全身麻醉下由同一位耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)生完成，顯微支撐喉鏡下切除聲帶息肉等病變及微瓣技術(shù)治療聲帶任克氏水腫[2]，手術(shù)在任克層以內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)操作，盡可能保留聲帶的正常結(jié)構(gòu)，方可保證術(shù)后的嗓音質(zhì)量[3-4]。術(shù)后所有患者絕對(duì)噤聲3 d，給予普米克令舒霧化治療3 d。

1.3發(fā)聲治療方法

發(fā)聲治療于術(shù)后第4天開始[5]，進(jìn)行3個(gè)月左右的發(fā)聲訓(xùn)練，每2～3周進(jìn)行一次培訓(xùn)，課時(shí)約60～90 min，分別由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)師和一位聲樂學(xué)教師授課，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：1)放松訓(xùn)練。通過腹式呼吸的全身放松訓(xùn)練及喉部發(fā)聲器官、肩部、頸部、項(xiàng)背部、手臂、軀干的局部放松訓(xùn)練，消除發(fā)聲時(shí)的咽喉肌緊張和用力過度。2)呼吸訓(xùn)練。通過胸、腹式呼吸練習(xí)，正確調(diào)節(jié)發(fā)聲時(shí)的氣流，獲得膈肌與腹肌的平衡，創(chuàng)造舒適發(fā)聲的呼吸狀態(tài)。3)發(fā)聲姿勢(shì)。進(jìn)行全身肌肉力量的協(xié)調(diào)，身體挺直，喉處于自由放松的狀態(tài)。4)發(fā)聲器官的平衡。進(jìn)行清輔音、濁輔音的練習(xí)，下頜骨放松練習(xí)、舌體練習(xí)、唇運(yùn)動(dòng)練習(xí)、軟腭練習(xí)，建立呼吸系統(tǒng)、振動(dòng)器官及共鳴腔的平衡。5)嗓音的聲學(xué)訓(xùn)練。包括四聲練習(xí)的音調(diào)練習(xí)、發(fā)長(zhǎng)元音的擴(kuò)展音強(qiáng)練習(xí)、詩(shī)歌朗誦的音色練習(xí)等。6)防止嗓音誤用和嗓音濫用。通過顫音、咀嚼運(yùn)動(dòng)、呼吸樣發(fā)聲等，改變患者不良發(fā)聲習(xí)慣。7)普及用嗓衛(wèi)生知識(shí)。減少說話量，限定說話時(shí)間，降低說話響度，戒煙戒酒，避免辛辣及過冷、過熱食物，補(bǔ)充水分，減少硬起聲。

1.4嗓音評(píng)估方法

所有患者在發(fā)聲治療前及結(jié)束后1周進(jìn)行以下評(píng)估。

1.4.1GRBAS評(píng)估

由2位資深嗓音訓(xùn)練師進(jìn)行GRBAS評(píng)估[6]，記錄總嘶啞度(G)、粗糙聲(R)、氣息聲(B)、無力聲(A)及緊張聲(S)。取2人各項(xiàng)打分的平均值作為患者最終得分，并對(duì)2位嗓音發(fā)聲訓(xùn)練師的評(píng)分做一致性分析。

1.4.2嗓音聲學(xué)分析及DSI計(jì)算

在嗓音測(cè)試室內(nèi)，采用德國(guó)IXON公司的DiVAS嗓音分析軟件，患者佩戴頭戴式麥克風(fēng)，麥克風(fēng)探測(cè)頭距口30 cm，囑咐患者放松，平靜呼吸，按要求進(jìn)行最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)、基頻微擾(jitter)、最高基頻(F0-High)、最低音強(qiáng)(I-Low)測(cè)試，DiVAS嗓音分析軟件根據(jù)采用的MPT、jitter、F0-High、I-Low，自動(dòng)計(jì)算出DSI分值。嗓音障礙指數(shù)(DSI)=0.13MPT+0.053×F0-High-0.26×I-Low-1.18×jitter+12.4。該值正值越大，其聲嘶程度越輕，越是負(fù)值，其嘶啞程度越重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)和2組之間GRBAS評(píng)估及嗓音分析的結(jié)果比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析手術(shù)前后、發(fā)聲治療前后的GRBAS評(píng)估、DSI差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1發(fā)聲治療前后GRBAS評(píng)估

由表1可見，手術(shù)組和聯(lián)合組治療前嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前下降(P<0.05);但聯(lián)合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)。而發(fā)聲治療前后氣息聲(B)、無力聲(A)及緊張聲(S)在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　手術(shù)組、聯(lián)合組治療前后GRBAS各項(xiàng)評(píng)分　±s，分

2.2發(fā)聲治療前后嗓音聲學(xué)分析比較

由表2可見，手術(shù)組和聯(lián)合組治療前jitter、shimmer和DSI差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后jitter和shimmer均明顯降低，DSI均明顯升高(均為P<0.05);但聯(lián)合組治療后的jitter和shimmer值較手術(shù)組更低，DSI更高(均P<0.05)。

3　討論

根據(jù)Hirano[7]提出的體層-被覆層理論，聲帶分為5層，即黏膜上皮、淺固有層、中固有層，深固有層和肌層。黏膜上皮、淺固有層共同組成被覆層，此層是發(fā)聲振動(dòng)的主要組織結(jié)構(gòu)。聲帶良性腫瘤主要改變聲帶被覆層結(jié)構(gòu)及功能，影響?zhàn)つげǖ恼?dòng)與傳播[8]而導(dǎo)致發(fā)聲障礙，因此對(duì)聲帶良性增生性病變的手術(shù)應(yīng)盡量局限在聲帶被覆層。

發(fā)聲顯微外科手術(shù)是在手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用先進(jìn)的喉顯微技術(shù)，根據(jù)聲音產(chǎn)生的黏膜波理論，在力求治愈疾病的同時(shí)最大限度地保護(hù)發(fā)聲功能的一種喉內(nèi)手術(shù)，是發(fā)聲外科學(xué)的重要組成部分[9-10]。良性病變?nèi)缦⑷?、囊腫宜采用冷器械完成[11]。

如果不消除嗓音的誤用和濫用，手術(shù)后不易恢復(fù)正常發(fā)音，手術(shù)后易復(fù)發(fā)[1]。術(shù)后仍有不少患者發(fā)聲障礙，表現(xiàn)為持續(xù)音啞，音調(diào)沉悶。喉科檢查顯示原發(fā)病變徹底切除，聲帶形態(tài)恢復(fù)正常。面對(duì)患者的渴求醫(yī)生會(huì)采取各種治療措施，諸如無止境的聲休、喉封、霧化、推拿、按摩以及中藥等，但收效甚微，此時(shí)醫(yī)生已感力不從心，束手無策，對(duì)此唯一正確的選擇是進(jìn)行發(fā)聲治療。

發(fā)聲治療是嗓音醫(yī)學(xué)內(nèi)科治療的重要組成部分，內(nèi)容包括發(fā)聲教育與嗓音保健[12]。通過調(diào)節(jié)嗓音的音調(diào)、音強(qiáng)、音色、用氣、共鳴等，有助于患者重新建立與發(fā)聲有關(guān)的器官間的生理平衡，糾正不良發(fā)聲行為及錯(cuò)誤條件反射，促進(jìn)嗓音康復(fù)，達(dá)到喉部最佳發(fā)聲狀態(tài)[13]。張華蓉等[14]研究表明，放松訓(xùn)練有助于幫助患者協(xié)調(diào)發(fā)聲器官同全身肌肉間的關(guān)系，呼吸訓(xùn)練有助于促進(jìn)氣息均勻、平穩(wěn)地呼出，有助于校正高位呼吸、呼吸肌緊張。

本科自2011年開始開展發(fā)聲顯微外科術(shù)后的發(fā)聲治療，通過學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的嗓音訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況形成了一套嗓音訓(xùn)練方法，有助于患者學(xué)習(xí)用嗓衛(wèi)生知識(shí)，避免嗓音誤用濫用，減少不良發(fā)聲行為引起的持續(xù)性聲帶黏膜振動(dòng)創(chuàng)傷，為聲帶術(shù)后的創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果顯示，GRBAS評(píng)估手術(shù)組、聯(lián)合治療組后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前明顯下降(均P<0.05);但聯(lián)合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音聲學(xué)分析手術(shù)組、聯(lián)合治療組后jitter和shimmer值均較治療前明顯降低，DSI明顯升高(均P<0.05)，而聯(lián)合治療組的jitter和shimmer值更低，DSI更高(P<0.05)，說明對(duì)聲帶良性腫瘤病變患者，手術(shù)切除聲帶良性腫瘤后，還需進(jìn)行發(fā)聲治療，嗓音才會(huì)恢復(fù)。因此，對(duì)這類患者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)詳細(xì)告知并鼓勵(lì)患者進(jìn)行發(fā)聲治療，以利于改善嗓音質(zhì)量。另外對(duì)防止再發(fā)生此類疾病也是十分必要的[15]。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Phonomicrosurgery and Voice Therapy

LONG Ping1，YI Hua-rong1,AI Hong-hui1，HE Xiao-ming2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China;2.CollegeofMusic,JiangxiNormalUniversity，Nanchang330027，China)

ObjectiveTo investigate the effect of voice therapy on speech rehabilitation after laryngomicrosurgery for benign vocal cord tumor.MethodsA total of 117 patients with benign vocal cord tumor were treated with laryngomicrosurgery(surgery group,n=57) or in combination with voice training(combination group,n=60).The GRBAS perpetual evaluation and Xion acoustic analysis were used for subjective and objective assessment of voice disorders.ResultsGRBAS perpetual evaluation showed that the scores of hoarseness grade(G) and roughness(R) decreased after treatment in both group,and the decrease in combination group was more obvious than that in surgery group(P<0.05).Xion acoustic analysis showed that jitterb and shimmer values decreased and DSI value increased after treatment in both group(P<0.05).Furthermore,the decrease in jitterb and shimmer values and increase in DSI value in combination group were more obvious than those in surgery group(P<0.05).ConclusionThe combination of phonomicrosurgery and voice therapy can improve the voice quality in patients with benign vocal cord tumor.

phonomicrosurgery; voice therapy; GRBAS perpetual evaluation;

2016-03-09

江西省科技廳科技支撐計(jì)劃

龍平(1968—)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事咽喉科學(xué)的研究。

R739.65

A

1009-8194(2016)07-0065-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.026