張玉杰，馮惠霞，申利敏，鄧　穎

(1.河南省腫瘤醫(yī)院, 鄭州 450008; 2.鶴壁京立醫(yī)院， 河南 鶴壁 458030)

?

腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理措施

張玉杰1，馮惠霞1，申利敏2，鄧穎2

(1.河南省腫瘤醫(yī)院, 鄭州 450008; 2.鶴壁京立醫(yī)院， 河南 鶴壁 458030)

目的分析腫瘤患者PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，并及時(shí)制訂實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。方法本組59例留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者,進(jìn)行綜合分析，針對(duì)引起不同并發(fā)癥的原因，為患者制訂個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果59例留置PICC腫瘤患者，出現(xiàn)并發(fā)癥16例，其中穿刺部位滲血6例，靜脈炎4例，導(dǎo)管堵塞3例，導(dǎo)管脫出1例，穿刺部位感染2例，護(hù)理干預(yù)措施及時(shí)到位，并發(fā)癥均得到控制，無(wú)一例非計(jì)劃拔管，確?；熕幬锏捻樌斎?。結(jié)論及時(shí)有效預(yù)防和處置PICC導(dǎo)管并發(fā)癥，可減輕患者痛苦，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，保證治療方案的順利實(shí)施，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

PICC導(dǎo)管；并發(fā)癥；原因分析；護(hù)理措施

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺并置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處[1]。因以其操作簡(jiǎn)便，留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其在腫瘤患者、長(zhǎng)期禁食需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療患者及危重患者的搶救中具有重要價(jià)值，雖然PICC置管在近年得到普及，但同樣存在著并發(fā)癥[2]。為減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，筆者對(duì)58例PICC置管的腫瘤患者，通過(guò)護(hù)理觀察，針對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取2014年1月—2015年10月筆者操作置入PICC導(dǎo)管患者50例，外院帶入PICC導(dǎo)管7例，請(qǐng)醫(yī)院靜脈治療小組成員置入2例。本組59例患者中，男12例，女47例，年齡38～67歲。其中乳腺癌23例，胃癌18例，肝癌12例，食管癌6例，本組病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤患者。

1.2材料采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的一次性PICC導(dǎo)管穿刺包，導(dǎo)管長(zhǎng)度60 cm，型號(hào)4 Fr、5 Fr兩種。固定穿刺點(diǎn)的敷料是山東海純生物科技有限公司生產(chǎn)的透明膠貼，規(guī)格是10 cm×12 cm?？蓙?lái)福無(wú)針正壓輸液接頭或肝素帽。

1.3方法穿刺部位選擇：根據(jù)患者病情、局部血管情況及治療的需要選擇合適的靜脈，本組選擇貴要靜脈24例，肘正中靜脈18例，頭靜脈17例。

穿刺方法 選擇(乳腺癌患者選健側(cè))肘部貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈后，用卷尺測(cè)量定位，先測(cè)量肘正中以上10 cm的臂圍，從穿刺部位(點(diǎn))至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再測(cè)量至第二肋間隙，即為預(yù)置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度，記錄在護(hù)理記錄單上，打開(kāi)穿刺包，操作者戴無(wú)菌手套，第一遍用75%的酒精順時(shí)針消毒穿刺部位皮膚，第二遍用吉爾碘皮膚消毒劑逆時(shí)針消毒，第三遍再用75%的酒精順時(shí)針消毒穿刺部位皮膚，包括上臂背部一周，面積大于20 cm×20 cm，更換無(wú)菌手套，用生理鹽水沖凈手套上的滑石粉，分別在患者手臂下鋪墊巾、洞巾及患者身軀鋪中單，助手在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，操作者進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后前進(jìn)少許，助手松開(kāi)止血帶，送入導(dǎo)入鞘，退出針芯，置入導(dǎo)管，置管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，遇到阻力應(yīng)放慢送管的速度，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，回抽見(jiàn)有血液后緩慢注入每毫升50單位的肝素鈉生理鹽水10 mL，將洞巾和無(wú)菌巾折疊成15 cm寬后纏繞手臂包裹導(dǎo)管，用手按壓穿刺部位，到放射科行X線透視拍片，確定導(dǎo)管前端的位置，回病房后調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，退出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管連接器和正壓可來(lái)福接頭或肝素帽封口，連接輸液裝置即可輸液，記錄留置導(dǎo)管時(shí)間，輸液前后用50 U/mL肝素鈉生理鹽水10～15 mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以確保維持導(dǎo)管通暢。

2　結(jié)果

2.1置管總體情況本組PICC置管59例，成功59例(成功率100%)，置管時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)188 d，平均110 d，全部輸液通暢，16例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間及原因見(jiàn)表1。

表1　腫瘤患者PICC并發(fā)癥情況[n(%)]

2.2并發(fā)癥原因及處置

2.2.1穿刺部位滲血本組6例穿刺部位出血的患者，均為女性，患者均為單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后，由于年齡均大于65歲，皮下脂肪層較厚，血管可見(jiàn)度小，彈性較差，脆性大，加之文化層次低，置管后局部加壓依從性差，對(duì)局部加壓的重視程度不夠，沒(méi)有嚴(yán)格按照護(hù)理人員要求的時(shí)間進(jìn)行加壓，結(jié)果導(dǎo)致穿刺部位滲血。

2.2.2評(píng)估選擇合適的血管置管前認(rèn)真評(píng)估患者身體及穿刺部位血管情況，檢查血常規(guī)，確保凝血機(jī)制和D-二聚體在正常范圍內(nèi)，測(cè)定并記錄穿刺側(cè)手臂的臂圍，囑咐患者不穿套頭的衣衫，盡量穿前開(kāi)襟棉質(zhì)服。① 局部加壓：置管過(guò)程中要密切觀察患者對(duì)PICC的適應(yīng)性和反應(yīng)，與患者交談分散其注意力，消除緊張恐懼情緒。置管成功后按要求牢固固定導(dǎo)管，并用市售的食鹽一袋持續(xù)行局部加壓，24 h后如針眼處無(wú)滲血可解除加壓，如穿刺側(cè)上肢有腫脹可于置管24 h后采用濕熱敷。置管后6 h內(nèi)盡量不要活動(dòng)穿刺側(cè)手臂，適當(dāng)限制肘關(guān)節(jié)的抬舉和屈伸幅度。② 保持局部清潔：護(hù)士應(yīng)密切觀察穿刺部位情況，如針眼處滲血或滲液較多應(yīng)及時(shí)更換敷貼，更換敷貼后局部給予適當(dāng)加壓。置管24 h后常規(guī)更換一次敷貼，以后每周更換兩次或視針眼處滲出情況而定。

2.2.3靜脈炎靜脈炎發(fā)生早期主要與選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)經(jīng)大小不適宜、導(dǎo)管材料過(guò)硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度、穿刺過(guò)程中送導(dǎo)管速度較快損傷血管內(nèi)膜有關(guān)，另外患者的自身因素如性別、年齡、心理狀況及體質(zhì)等也與并發(fā)靜脈炎有關(guān)[3]。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。① 選擇合適的導(dǎo)管：首先應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇適宜的導(dǎo)管，盡量選擇深靜脈，由于將導(dǎo)管送達(dá)深靜脈，其血管內(nèi)經(jīng)和血流量大，減少了化療藥物的藥理因素及滲漏性因素對(duì)血管的刺激，從而減少靜脈炎的發(fā)生。② 預(yù)處理導(dǎo)管：置管前用肝素鈉生理鹽水預(yù)處理導(dǎo)管。沖洗管腔后將導(dǎo)管浸沒(méi)在肝素鈉生理鹽水中，陳桂英等[4]研究表明用地塞米松用于預(yù)防成人PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生具有良好效果。③ 勻速推送導(dǎo)管：在置管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，勻速緩慢推送導(dǎo)管，避免送管過(guò)快對(duì)靜脈管壁造成損傷。④ 局部熱敷：置管后48 h內(nèi)若無(wú)出血征象，囑咐患者在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向行間斷熱敷。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察穿刺部位及情況，詢問(wèn)有無(wú)肢體脹痛、酸困等其他不適，同時(shí)觀察體溫及血管走向部位是否有紅腫、條索狀硬結(jié)，每天定時(shí)測(cè)量置管側(cè)上臂的臂圍與置管前進(jìn)行比較并記錄。⑤ 靜脈炎處理：一旦發(fā)現(xiàn)置管側(cè)的上臂在穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，應(yīng)行血管超聲檢查。確診靜脈炎后，立即用活血化瘀的瘡瘍靈軟膏局部涂抹，并嚴(yán)密觀察患者病情和局部皮膚情況，癥狀不緩解或加重時(shí)用如意金黃散涂抹腫脹部位。本組4例置管后第5天在穿刺部位上方沿血管走向出現(xiàn)條索狀皮膚紅腫、硬結(jié)，觸及時(shí)疼痛，液體滴入順利，均行上述護(hù)理措施處理兩周左右癥狀消失，行彩超血管檢查確診置管靜脈無(wú)異常。

2.2.4導(dǎo)管堵塞因PICC導(dǎo)管管腔狹窄，直徑僅0.3～0.6 cm，如護(hù)士沖管、封管方法不正確，或未定期沖管，易導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積，血小板及纖維蛋白粘堵針頭等。① 正確封管：預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管(2 d或3 d一次)，并及時(shí)更換肝素帽或正壓接頭(7～15 d一次)。在留置PICC導(dǎo)管期間應(yīng)在每日輸液前后用20 mL濃度為50 U/mL肝素鈉生理鹽水沖管，將殘余藥液全部推入血管內(nèi)。其方法采用脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成渦流，能清潔和漂凈管壁。化療間歇暫時(shí)不輸液的患者，應(yīng)每周用肝素鈉鹽水沖管1～2次，每?jī)芍芨鼡Q一次正壓接頭，更換無(wú)菌透明敷料。② 導(dǎo)管堵塞的處理方法：當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，首先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因，再以10 mL以上注射器回抽或稍加壓推注，使微小堵塞物脫離堵塞為止。如回抽不成功，再立即注入5～10 mL(125 U/mL)肝素鈉生理鹽水稀釋，夾管20 min進(jìn)行溶栓，也可用尿激酶溶栓，每8小時(shí)一次，直至通暢為止。如仍不能解除血栓堵塞，則需拔管。③ 合理安排輸液順序：對(duì)濃度高、毒性大的化療藥物應(yīng)安排在中間輸入，注意每種化療藥物中間用足夠量的生理鹽水沖管；在輸注高營(yíng)養(yǎng)及化療藥物后應(yīng)用生理鹽水10 mL沖洗管腔后方可再輸其他液體；對(duì)血液黏稠度高、肺部感染導(dǎo)管管腔較細(xì)輸注不暢的患者，最好用輸液泵輸液，保證藥物的最佳有效血藥濃度，減輕副作用；一般情況下不宜從PICC導(dǎo)管抽取血標(biāo)本。

2.2.5導(dǎo)管脫出主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)幅度過(guò)大或外力的牽拉所致。本組1例導(dǎo)管脫出為左側(cè)乳腺癌切除術(shù)后行化療的患者，在右上臂留置PICC導(dǎo)管，午飯時(shí)，因床頭柜在左側(cè)，患者用力向左側(cè)翻身坐起，忘記右臂在輸注，因用力過(guò)猛造成導(dǎo)管脫出約6 cm,考慮患者還有一個(gè)療程的藥物需繼續(xù)輸注，后經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管還在上臂頭靜脈內(nèi)，故未將脫出的導(dǎo)管送入也及拔出，繼續(xù)使用到化療結(jié)束，密切觀察患者無(wú)任何不適后拔管。①妥善固定導(dǎo)管：留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或“T”形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的緩沖余地；置管時(shí)要做好詳細(xì)的記錄，每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)、牢固。② 更換敷貼：每次更換敷貼時(shí)，用一手指按壓導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，沿敷貼周邊輕輕撕揭敷貼，再用無(wú)菌棉簽按壓導(dǎo)管與皮膚連接處，把全部敷貼揭掉丟棄；操作過(guò)程不可用力過(guò)猛，以防誤將導(dǎo)管拔出，切忌將脫出部分的導(dǎo)管再送入血管內(nèi)。③對(duì)患者做好宣教：指導(dǎo)患者置管肢體勿負(fù)重或過(guò)度活動(dòng)，抬舉或伸屈時(shí)不可用力過(guò)猛。對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安的患者囑其家屬加強(qiáng)保護(hù)，必要時(shí)對(duì)置管的肢體給予約束，以免導(dǎo)管拔出。

2.2.6穿刺部位感染有文獻(xiàn)報(bào)道[5]2010年國(guó)際醫(yī)院感染控制協(xié)會(huì)報(bào)告顯示，不發(fā)達(dá)國(guó)家導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率為0.68%。有學(xué)者[6]指出靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)。PICC置管為侵入性操作，加之腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物等抑制自身免疫的藥物，導(dǎo)致自身免疫力嚴(yán)重下降，極易造成感染，操作人員無(wú)菌技術(shù)觀念的淡薄也與感染的發(fā)生密切相關(guān)。本組2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、有少量膿液，患者有不適感，體溫正常。原因是夏季患者帶導(dǎo)管出院，出汗較多，在家洗澡時(shí)水浸濕敷貼而沒(méi)及時(shí)到醫(yī)院更換，粗心大意，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有膿液時(shí)才到醫(yī)院更換敷貼。① 預(yù)防穿刺部位感染：除加強(qiáng)穿刺過(guò)程的無(wú)菌操作外，置管后注意觀察患者體溫情況，更換敷貼時(shí)使用新開(kāi)啟的消毒劑和消毒棉簽，操作者戴無(wú)菌手套或嚴(yán)格手消毒，局部皮膚嚴(yán)密消毒，消毒面積大于8 cm×10 cm。本組出現(xiàn)的2例穿刺部位感染的患者，經(jīng)上述處理處理后，一周后針眼處皮膚干燥。② 保持病室清潔：病室物體表面每天進(jìn)行清潔擦拭消毒，必要時(shí)每天用等離子空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。③ 對(duì)患者進(jìn)行健康教育：對(duì)帶管出院的患者，囑其若因汗液過(guò)多敷貼邊緣卷曲或因洗澡不慎浸濕敷貼，不可自行處理，應(yīng)立即到醫(yī)院或附近具有處理能力的診所更換敷貼。

3　討論

PICC置管具有穿刺時(shí)損傷較小、置管成功后能保留較長(zhǎng)時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)操作方便、護(hù)士能完全獨(dú)立完成操作、患者的自由活動(dòng)不受太多的限制等優(yōu)越性，尤其能較長(zhǎng)時(shí)間使用的特點(diǎn)更適合腫瘤患者多次治療的需要。既能減少護(hù)士反復(fù)穿刺的勞動(dòng)強(qiáng)度，還可減少腫瘤患者穿刺時(shí)的疼痛，因此，目前腫瘤患者化療時(shí)輸液通道普遍選用PICC導(dǎo)管。本文通過(guò)對(duì)本組PICC置管后并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析體會(huì)到，為了延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管使用時(shí)間，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵是采取積極預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)士在置管前的評(píng)估及置管過(guò)程和置管后的護(hù)理上都應(yīng)考慮到腫瘤患者的特殊性，即腫瘤患者血液黏稠度較高、血流速度緩慢、使用免疫抑制藥物后免疫力低下等，要密切觀察患者對(duì)PICC的適應(yīng)性，選擇較深的分支少的靜脈進(jìn)行穿刺。操作技術(shù)應(yīng)熟練；認(rèn)真做好患者健康教育解除患者的緊張心理，取得患者的配合；適當(dāng)延長(zhǎng)穿刺部位的加壓時(shí)間以防穿刺點(diǎn)滲血；妥善固定導(dǎo)管；嚴(yán)格無(wú)菌操作；置管后使用可來(lái)福正壓接頭脈沖式封管以保持導(dǎo)管通暢；根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時(shí)觀察準(zhǔn)確記錄并加強(qiáng)導(dǎo)管的日常維護(hù)，以保證PICC導(dǎo)管的留置效果，充分發(fā)揮PICC導(dǎo)管的有效作用。

[1]喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1.

[2]田曉玲，王玉果，宋立霞，等.PICC致靜脈炎的防治研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2015，7(5)：452-455.

[3]劉玉爽.PICC置管所致靜脈炎的發(fā)生原因和預(yù)防性護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13(22):227-228.

[4]陳桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對(duì)PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用[J].中華護(hù)理雜志，2012， 47(1)：6-9.

[5]林梅，田瑞瑞，魏力.追蹤管理法降低PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究[J].中華護(hù)理在雜志，2015，21(24)：2932-2935.

[6]孫紅,王蕾，關(guān)欣，等.全國(guó)部分三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀分析[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(10)： 1236-1237.

[責(zé)任編校：李振江]

2015-11-23

張玉杰(1963-)，女，河南省南陽(yáng)市人，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作。

R 473.73

B

1008-9276(2016)05-0421-03