李　霞　彭　璇　段　娟　雷美云江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江　332000

多囊卵巢綜合征患者的糖脂代謝特點分析

李霞彭璇段娟雷美云
江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

目的探討多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）患者生殖內(nèi)分泌及糖脂代謝特點。方法選擇2014年10月~2015年10月在我院就診的PCOS患者48例，月經(jīng)周期規(guī)律的輸卵管因素不孕者36例作為對照組，經(jīng)期抽血檢測血清性激素、血糖、血脂水平，并分層分析兩組肥胖與非肥胖者的糖脂代謝指標。分別比較兩組糖、脂代謝指標及激素水平的差異。結(jié)果PCOS組LH、AND、FAI、FIN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C水平顯著高于對照組（P＜0.05）；SHBG、HDL-C顯著低于對照組（P＜0.05）；其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。PCOS組肥胖者FAI、FIN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C顯著高于非肥胖者（P＜0.05）；而SHBG、HDL-C顯著低于非肥胖者（P＜0.05）；其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。對照組肥胖者與非肥胖者比較，F(xiàn)IN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C顯著高于非肥胖者（P＜0.05）；SHBG、HDL-C顯著低于非肥胖者（P＜0.05）；與PCOS組不同的是，F(xiàn)AI兩者差異無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）；其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結(jié)論 PCOS患者具有糖脂代謝異常特征，肥胖是糖脂代謝異常的獨立因素，減輕體重，預防心血管疾病值得關注。

多囊卵巢綜合征；糖脂代謝；性激素結(jié)合球蛋白；肥胖

[Abstract]Objective To discuss the features of reproductive endocrinology and glycolipid metabolism in patients with polycystic ovarian syndrome(PCOS).Methods 48 PCOS patients treated in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected,and another 36 infertile patients due to tubal factors with regular menstrual cycle were selected as control group.The levels of serum sex hormone,blood glucose,and blood lipid were tested during menstrual period, and the glycolipid metabolism indexes of obese and non-obese patients in two groups were stratified and analyzed.The differences of glycolipid metabolism indexes and levels of sex hormones were compared between two groups.Results The levels of LH,AND,FAI,FIN,HOMA-IR,TG,TC,and LDL-C were significantly lower in the PCOS group than in the control group(P<0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).In the PCOS group,the levels of FAI,FIN,HOMA-IR,TG,TC,and LDL-C were significantly higher in obese patients than in non-obese patients(P< 0.05),while the levels of SHBG and HDL-C were significantly lower in obese patients than in non-obese patients(P< 0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).In the control group,the levels of FIN,HOMA-IR, TG,TC,and LDL-C were significantly higher in obese patients than in non-obese patients(P<0.05),while the levels of SHBG and HDL-C were significantly lower in obese patients than in non-obese patients(P<0.05).Different from the PCOS group,there was no significant difference in FAI between obese and non-obese patients in the control group(P> 0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The glycolipid metabolism shows abnormal features in PCOS patients and obesity is a independent factor of abnormal glycolipid metabolism.It is a matter of concern to lose weight and to prevent cardiovascular diseases.

[Key words]Polycystic ovarian syndrome;Glycolipid metabolism;Sex hormone-binding globulin;Obesity

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、排卵異常或不孕、高雄激素血癥或高雄臨床表現(xiàn)，如痤瘡等。同時伴有不同程度的糖脂代謝異常，從而增加糖尿病、心血管疾病風險。臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，可能與其雄激素的來源和類型不同有關[1，2]，而高雄激素狀態(tài)又間接影響糖脂代謝。雖然PCOS診斷標準不斷變遷，但目前被接受范圍最大、認可程度最高的是2003年的鹿特丹PCOS診斷標準[3]。本文以鹿特丹標準納入研究對象，探討PCOS患者糖脂代謝的臨床表現(xiàn)特點，為臨床治療和遠期并發(fā)癥預防提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2015年10月期間于我院輔助生殖科就診的PCOS患者48例作為研究對象，月經(jīng)正常、輸卵管因素不孕的患者36例設為對照組。PCOS診斷參照2003年鹿特丹PCOS診斷標準[4]，即：①長期無排卵/稀發(fā)排卵；②高雄激素體征和（或）高雄激素血癥；③盆腔超聲顯示PCOS征。具備以上3項中的任何2項，且除外其他引起高雄激素血癥的疾病。排除標準：除PCOS外其他引起排卵障礙的內(nèi)分泌疾病，如先天性腎上腺增生癥、庫欣氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺疾病、高催乳素血癥等。選取月經(jīng)周期規(guī)律的輸卵管因素不孕者36例作為對照組，對照組均要求排外合并PCOS且月經(jīng)正常、無臨床或生化指標提示高雄激素的表現(xiàn)，兩組均要求近3個月未服用過激素類、降血糖、血脂等藥物并排除糖尿病、高血脂等病史。兩組年齡、BMI、WHR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般情況比較

表1　兩組一般情況比較

組別　n　平均年齡（歲）　BMI（kg/m2）　WHR PCOS組對照組t值P值48 36 26.56±2.86 27.28±2.87 1.132 0.261 23.18±3.21 22.59±3.83 0.744 0.459 0.80±0.06 0.78±0.06 1.803 0.074

1.2方法

1.2.1人體測量及體質(zhì)量指數(shù)受試者均空腹測量腰圍、臀圍及體重、身高并計算出腰臀比（waist hip ratio，WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.2肥胖診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（WHO）國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標準[5]，BMI≥25 kg/m2為肥胖，WHR≥0.85為腹型肥胖。

1.2.3血清標本收集與測定受試者均于月經(jīng)周期第2~5 d（閉經(jīng)者需陰超提示雙側(cè)卵巢無≥10 mm卵泡），空腹采集靜脈血，測定激素及空腹生化指標。如下指標采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（Immulite 2000，德國SIMENS公司）以及該公司配套試劑行化學發(fā)光法測定卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素 （luteinizing hormone，LH）、泌乳素（pro lactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、雄烯二酮（androstenidine，AND）、SHBG、脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)IN）?？崭寡牵╢asting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipidcholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipidcholesterol，HDL-C）均采用全自動生化分析儀（ADVIA 2400，德國SIMENS公司）以及該公司配套試劑檢測。

1.2.4胰島素抵抗（insulin resistance，IR）狀態(tài)的評估 IR抵抗采用胰島素穩(wěn)態(tài)模型指數(shù)計算（homeostasis model assessment insulin Resistance index，HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，用其評價機體的胰島素敏感性[6]。

1.2.5游離睪酮指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI）的評估FAI=[（T×100）/SHBG]，此指標反映雄激素生物學活性。

表2　兩組性激素水平及糖脂代謝參數(shù)比較

表2　兩組性激素水平及糖脂代謝參數(shù)比較

組別　n　LH （mIU/mL）FSH （mIU/mL）PRL （ng/mL）E2 （pg/mL）?。╪mol/L）　FAI　AND （ng/mL）T SHBG （nmol/L）DHEA （μg/dL）PCOS組對照組48 36 t值　P 7.24±2.50 3.67±1.08 8.719 ＜0.01 5.72±1.50 5.66±1.23 0.194 0.847 16.51±4.91 14.70±3.86 1.822 0.072 37.51±11.41 37.18±6.76 0.166 0.869 1.37±0.43 1.29±0.37 0.205 0.838 3.48±0.96 2.41±0.70 5.661 ＜0.01 4.39±1.40 2.98±0.74 5.936 ＜0.01 39.22±11.37 56.34±16.05 5.723 ＜0.01 253.46±75.46 245.0±81.28 0.487 0.628組別　n　FPG（mmol/L）　FIN（μg/dL）　HOMA-IR　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）PCOS組對照組48 36 t值　P 5.11±0.84 4.82±0.53 1.806 0.075 17.01±5.30 10.77±3.34 6.196 ＜0.01 3.87±1.27 2.30±0.71 6.683 ＜0.01 1.31±0.43 1.04±0.31 3.241 ＜0.01 4.37±0.80 3.61±0.69 4.582 ＜0.01 1.16±0.30 1.32±0.35 2.096 ＜0.05 3.04±1.00 2.59±0.48 2.692 ＜0.05

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的變量經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進行分析，組間比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組性激素及糖脂代謝指標比較

表2可見：性激素指標中，PCOS組LH、AND、SHBG、FAI與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而FSH、PRL、E2、T、DHEA兩組差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；生化指標中，PCOS組FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而FPG差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組肥胖者與非肥胖者各項指標比較

按照WHO肥胖診斷標準，兩組的肥胖分布情況，統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。表4可見：PCOS組肥胖者FAI、SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而兩者中LH、FSH、T、AND、FPG比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；對照組肥胖者SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而兩者中LH、FSH、T、AND、FAI、FPG比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3　兩組肥胖者與非肥胖者例數(shù)比較[n（%）]

3　討論

3.1PCOS病理生理

PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，占育齡期無排卵性不孕的50%～70%，發(fā)病機制目前尚不明確[7，8]。其具有雄激素升高、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）下降，泌乳素不同程度升高等內(nèi)分泌紊亂特征。目前推測高雄激素的病因可能有：下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）的頻率和振幅異常導致LH釋放增加，有研究已經(jīng)證實PCOS患者特異性增高的LH會抑制FSH，使未成熟的顆粒細胞黃素化及小竇卵泡閉鎖[9-11]，LH分泌增加及卵泡膜細胞反應增加，還可直接刺激卵泡膜細胞17-a羥化酶的活性，使得卵泡膜細胞產(chǎn)生雄激素增多，增高的雄激素能夠抑制肝臟的SHBG合成，最終使得游離雄激素增高。此外，高雄激素與肥胖、內(nèi)臟脂肪堆積、血脂異常等共同導致胰島素抵抗，肥胖、高胰島素血癥又可以降低SHBG的合成，增加了游離睪酮水平。最終導致PCOS的相應癥狀發(fā)生。

表4　兩組肥胖者與非肥胖者性激素水平及糖脂代謝參數(shù)

表4　兩組肥胖者與非肥胖者性激素水平及糖脂代謝參數(shù)

注：t1，P1：PCOS組肥胖者與非肥胖者比較；t2，P2：對照組肥胖者與非肥胖者比較

組別　n　LH（mIU/mL）　FSH（mIU/mL）　T（nmol/L）　FAI　AND（ng/mL）　SHBG（nmol/L）n PCOS組48對照組36肥胖非肥胖肥胖非肥胖20 28 16 20 t1值P1值t2值P2值7.82±2.65 6.86±2.28 3.82±1.16 3.55±1.02 1.322 0.193 0.718 0.478 5.60±1.32 5.80±1.64 5.57±1.19 5.73±1.28 0.445 0.647 0.382 0.705 1.42±0.45 1.24±0.40 1.24±0.37 1.34±0.38 1.429 0.160 0.783 0.439 4.07±0.62 3.05±0.94 2.62±0.73 2.24±0.65 4.225 ＜0.01 1.639 0.110 4.29±1.26 4.45±1.50 2.87±0.67 3.07±0.80 0.392 0.697 0.802 0.428 34.47±10.68 42.61±10.77 49.58±15.24 61.74±14.90 2.589 0.013 2.410 0.021組別　n　FPG（mmol/L）　FIN（ug/dl）　HOMA-IR　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）n PCOS組48對照組36肥胖非肥胖肥胖非肥胖20 28 16 20 t1值P1值t2值P2值5.19±1.05 4.98±0.42 4.65±0.46 4.79±0.44 0.980 0.332 0.924 0.362 19.17±5.09 15.47±4.98 13.37±3.67 9.66±2.83 2.512 0.016 3.429 0.002 4.46±1.43 3.45±0.95 2.75±0.79 2.07±0.67 2.762 0.010 2.807 0.008 1.61±0.39 1.10±0.32 1.16±0.34 0.95±0.24 4.889 ＜0.01 2.214 0.034 4.69±0.99 4.15±0.56 3.91±0.61 3.37±0.67 2.389 0.021 2.512 0.017 1.06±0.19 1.24±0.34 1.17±0.33 1.43±0.32 2.162 0.036 2.384 0.023 3.63±0.90 2.61±0.86 2.81±0.38 2.42±0.49 3.956 ＜0.01 2.612 0.013

3.2PCOS與糖脂代謝異常

胰島素抵抗、血脂異常是PCOS患者最常見的代謝紊亂表現(xiàn)，該類患者代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的發(fā)病率較高[12]，尤其是糖、脂的代謝。MS是一組復雜的代謝紊亂癥候群，主要是指人體內(nèi)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)這三大營養(yǎng)物質(zhì)或其他多種物質(zhì)發(fā)生異常代謝的病理狀態(tài)。其最常見的血脂代謝異常的主要實驗室指標有TC、TG、LDL-C的水平升高，而HDL-C的水平降低。英國的一項前瞻性研究[13]顯示，PCOS患者糖尿病、心血管病發(fā)病率明顯增加。本研究顯示PCOS組TG、TC、HDL-C、LDL-C較非PCOS組明顯升高且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。糖脂代謝的影響因素相互交叉復雜，互為因果。①胰島素抵抗：胰島素主要作用在肝臟、肌肉及脂肪組織，控制著糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和貯存。有研究報道Bargiota等[14]研究PCOS伴IR的患者中65%～81%存在糖脂代謝異常，還有研究[15]顯示PCOS存在顯著胰島素抵抗可能與胰島素清除率密切相關。本研究提示PCOS組FIN、HOMA-IR均較對照組升高（P＜0.05）。分析胰島素抵抗致糖脂代謝異常影響機制可能有：IR影響葡萄糖利用致血糖水平升高，因為血糖是肝臟合成內(nèi)源性TG的底物，從而導致內(nèi)源性TG合成增加；胰島素可促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪分解動員，而IR時抑制了激素敏感脂肪酶（HSL）的活性，導致脂肪動員增加，血中游離脂肪酸升高；IR也可抑制胰島素依賴性脂蛋白脂酶（LPL）活性，TG的降解和利用減少，從而引起血TG升高；IR抑制了LDL-C的代謝作用，且增強脂肪甘油三酯酯酶（ATGL）的活性，使HDL-C水平下降。②SHBG下降：本研究中，PCOS組SHBG明顯低于對照組（P＜0.05），由于SHBG可以特異性結(jié)合轉(zhuǎn)運性激素，它能夠調(diào)控血液中具有生物活性的睪酮濃度[16]，而PCOS患者血清SHBG濃度下降，結(jié)合型睪酮減少，具有生物活性的游離睪酮濃度增加，游離睪酮升高導致胰島素的清除減少，從而誘導機體產(chǎn)生IR，進而胰島素分泌增加，胰島素升高又反過來抑制肝臟合成SHBG，進而加重糖脂代謝異常。③PCOS患者中，高雄激素血癥與血脂代謝也有著密切聯(lián)系，胰島素水平升高，過多的胰島素及胰島素樣生長因子可促進LH釋放，使17-a羥化酶的作用增強，從而卵泡膜細胞合成雄激素增多；同時高胰島素水平還抑制肝臟合成SHBG，使游離睪酮水平升高。本研究表明PCOS患者肥胖者FAI明顯高于非肥胖者（P＜0.05），而對照組肥胖者未顯示此差異。提示PCOS患者高雄狀態(tài)更表現(xiàn)在肥胖患者中。體內(nèi)過高的雄激素水平可使體內(nèi)SHBG水平下降從而導致血脂代謝異常。雄激素還具有抑制血中LDL-C的分解作用，有研究發(fā)現(xiàn)它還可以增強體內(nèi)LPL及三酰甘油酶的活性，導致血中TG水平升高、HDL-C水平下降[17]。④肥胖：肥胖是胰島素抵抗的重要因素[18]，本研究顯示，PCOS組肥胖者FAI、SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），對照組肥胖者SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較有統(tǒng)計學差異 （P＜0.05）。與PCOS組不同的是，對照組肥胖者FAI與非肥胖者之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。推測PCOS患者更具有高雄及IR特征。有研究報道PCOS尤其是向心性肥胖患者非酒精性脂肪肝的發(fā)病率高達57.6%[19]，可能與脂代謝異常及IR有關。其體內(nèi)脂肪細胞肥大，細胞表面受體數(shù)目相對減少，為維持正常血糖濃度，胰腺起到代償功能分泌更多的胰島素，一方面表現(xiàn)為IR，另一方面卵巢組織中胰島素水平升高又可刺激雄激素產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)。此外，從我們的結(jié)果提示肥胖型PCOS患者存在更低血清SHBG水平及更明顯的IR。此外，HDL-C被稱為血管內(nèi)的“脂質(zhì)清道夫”，能夠抗動脈粥樣硬化，而肥胖型PCOS血清HDL-C明顯下降，LDL-C顯著升高，TG、TC、LDL-C均是動脈粥樣硬化的危險因子，這又是心血管疾病的又一殺手。這點不僅表現(xiàn)在PCOS患者中，對照組肥胖者也存在此特點。提示減重改善肥胖狀態(tài)是升高SHBG、減輕胰島素抵抗程度的一個重要方式。

綜上所述，PCOS患者糖脂代謝影響因素復雜，因素之間互相影響，并可能形成惡性循環(huán)。PCOS患者除了調(diào)整月經(jīng)周期，幫助解決生育問題，還應關注其遠期并發(fā)癥給患者帶來的危害，這需要多學科多部門的合作。盡可能地做到早診斷、早干預、早治療，將這類糖尿病、心血管疾病風險控制較低發(fā)生率是我們婦產(chǎn)科醫(yī)生的艱巨任務。

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Analysis on glycolipid metabolism features in patients with polycystic ovarian syndrome

LI XiaPENG XuanDUAN JuanLEI Meiyun
Department of Assisted Reproduction,Jiujiang Maternal and Child Care Service Centre in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

R287

A

1673-9701（2016）12-0017-05

江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目（20143264）

2016－03－17）