王　瓊　沈方方　吳　鳴浙江省嘉興市第二醫(yī)院兒科，浙江嘉興　314000

川崎病患兒急性期免疫功能變化及其意義

王瓊沈方方吳鳴
浙江省嘉興市第二醫(yī)院兒科，浙江嘉興314000

目的探討川崎?。↘D）患兒急性期細(xì)胞免疫和體液免疫功能的變化，以及其對(duì)臨床診治的意義。方法 選取2014年1月~2015年6月本院收治的KD患兒50例作為KD組，以及同期健康體檢兒童50例為對(duì)照組，分別測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD16+56）與血清免疫球蛋白（IgG、lgA、IgM）水平，比較兩組之間的變化。結(jié)果 與對(duì)照組比較，KD組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平均明顯升高（P＜0.05），而CD16+56則出現(xiàn)下降（P＜0.05）。結(jié)論 KD患兒在急性期存在免疫系統(tǒng)的高度活化。

川崎??；淋巴細(xì)胞亞群；免疫球蛋白；活化

[Abstract]Objective To analyze the immunity condition in acute period children with Kawasaki disease．Methods Selected 50 children with KD and 50 healthy children,which were treated in our hospital from January 2014 to June 2015,were divided into KD group and control group．The level variation of lymphocyte subsets(CD3+,CD4+,CD8+, CD4+/CD8+,CD16+56)and immune globulin(IgG,IgA,IgM)were compared between two groups．Results Compared with the control group,the level of CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+,IgG,IgA,IgM increased(P＜0.05)in the children with KD,while the level of CD16+56 decreased(P＜0.05)at the same time．Conclusion Children in the acute period of KD have active function in immunity condition,which means their immune system activated．

[Key words]Kawasaki disease;Lymphocyte subsets;Immune globulin;Activation

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎病（Kawasaki disease，KD），是一種以全身血管炎癥為主要病變的疾病，好發(fā)于5歲以下的兒童，可累及全身多系統(tǒng)病變，其中以心血管系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈損害（coronary artery lesions，CAL）最為嚴(yán)重，且可能并發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery dilatation，CAD），進(jìn)一步甚至可能形成冠狀動(dòng)脈瘤（coronary artery aneurysms，CAA）。冠狀動(dòng)脈的炎性損傷導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞性擴(kuò)張，可進(jìn)一步發(fā)展為心肌缺血最終發(fā)生心肌梗死及猝死，這也是本病的主要死因[1]。本病的發(fā)病率逐漸升高[2]，而在急性期有35%的患兒存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張[3]。大多數(shù)患兒的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可在緩解期自然恢復(fù)正常，但仍有約4%的患兒發(fā)生CAL病后1年仍持續(xù)存在，并最終演變?yōu)楣跔顒?dòng)脈狹窄，到成人期可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及心肌梗死發(fā)生。統(tǒng)計(jì)表明在發(fā)達(dá)國(guó)家，KD導(dǎo)致的兒童心血管并發(fā)癥的發(fā)生率已超過(guò)風(fēng)濕性心臟病，是兒童時(shí)期獲得性心臟病的主要病因[4]。KD的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，早期發(fā)現(xiàn)、早期確診及治療并減少CAL的發(fā)生是本病研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)階段研究證實(shí)，本病與多種感染導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能活化有較密切的相關(guān)性，其中T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答以及細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)是血管炎癥發(fā)生的基礎(chǔ)[5，6]。本文旨在探討KD患兒急性期細(xì)胞免疫及體液免疫功能變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年1月~2015年6月本院收治的KD患兒共50例為KD組，均符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并排除存在心臟疾病的病例。其中男31例，女19例，年齡11個(gè)月~10歲，平均年齡5.8歲，在進(jìn)行檢驗(yàn)前均未使用有影響免疫功能的藥物。對(duì)照組為同時(shí)期健康體檢的兒童共50例，男30例，女20例，年齡8個(gè)月~10歲，平均年齡5.5歲。家長(zhǎng)理解并愿意參加本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，同時(shí)簽署知情同意書。兩組兒童在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

KD組在入院第1天即予以采集靜脈血標(biāo)本檢查上述指標(biāo)。其中T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用方法為免疫熒光法，測(cè)定范圍包括CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD16+56，儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的Cytomics FC500型流式細(xì)胞儀，所用試劑等均為原裝配套試劑。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM檢測(cè)采用方法為散射比濁法，所用儀器為日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀。對(duì)照組在體檢時(shí)抽取相同量的標(biāo)本，采用相同方法檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

KD組患兒的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)CD16+56水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

表1　兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

CD3＋（%）CD4＋（%）CD8＋（%）　CD4＋/CD8＋CD16+56 （%）組別　n KD組對(duì)照組50 50 t值　P 63.27±4.38 61.22±3.82 3.59 ＜0.05 41.46±4.82 35.72±3.88 6.53 ＜0.05 27.29±2.83 24.32±1.98 5.21 ＜0.05 1.48±0.28 1.02±0.13 8.07 ＜0.05 8.01±1.98 10.05±0.89 1.32 ＜0.05

2.2兩組免疫球蛋白水平比較

KD組患兒的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患兒血清免疫球蛋白水平比較

表2　兩組患兒血清免疫球蛋白水平比較

組別　n　IgA　IgM　IgG KD組對(duì)照組t值P 50 50 1.05±0.21 0.72±0.14 4.67 ＜0.05 1.67±0.18 1.41±0.23 5.01 ＜0.05 18.75±3.29 15.23±2.31 2.47 ＜0.05

3　討論

KD的臨床表現(xiàn)多樣，且個(gè)體差異較大，其病理過(guò)程是以血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫損傷為特征，主要為全身中小血管的非特異性炎癥，在本病的發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)血管壁水腫、壞死，同時(shí)存在內(nèi)皮細(xì)胞改變和外膜炎癥，即出現(xiàn)血管重構(gòu)[8]，其典型特征為內(nèi)源性彈性蛋白被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎或冠狀動(dòng)脈瘤。但其病因及具體發(fā)病機(jī)制至今未明，較被認(rèn)可的機(jī)制主要為發(fā)病急性期的免疫系統(tǒng)高度激活所導(dǎo)致的血管炎性損害，如AECA與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷結(jié)合后，可以發(fā)生多種免疫反應(yīng)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，而ANCA這種作用則更為強(qiáng)烈[9]。也有作者認(rèn)為支原體（MP）感染也是導(dǎo)致KD發(fā)病的病因之一，而且其中存在著相類似的免疫反應(yīng)過(guò)程[10]。另外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)本病在急性期時(shí)有大量單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，從而產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，最終結(jié)果則是直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的代謝紊亂、血管基底膜通透性的增加，以及細(xì)胞凋亡和遷移，乃至血管結(jié)構(gòu)重建等病理生理變化，最后促使冠狀動(dòng)脈炎性病變及擴(kuò)張，甚至狹窄的冠狀動(dòng)脈瘤等形成。多種炎癥因子如MMP-9、IL-6和TNF-α參與了KD的病理生理過(guò)程[12]，Tan等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)川崎病患兒不同時(shí)期的血清MMP-1、VEGF水平較健康兒童顯著升高，均提示免疫學(xué)因素在KD的發(fā)生和發(fā)展中起了重要作用，故而推論本病的急性期可能存在著免疫系統(tǒng)的高度活化。

T淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞群組，根據(jù)其在免疫應(yīng)答中功能的不同，可分為輔助性（Th）、抑制性T細(xì)胞（Ts）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tr）。Th的主要作用是介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，促使細(xì)胞毒性T細(xì)胞形成、活化，在自身免疫性疾病的誘導(dǎo)發(fā)生中有著重要作用。而Ts的作用則是通過(guò)釋放抑制因子以抑制B細(xì)胞及效應(yīng)T細(xì)胞的活化，從而降低機(jī)體的免疫功能[14]，CD4＋抗原和CD8＋抗原分別是其表面標(biāo)志，CD4＋/ CD8＋比值與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。我們的檢測(cè)結(jié)果顯示，KD患兒在急性期時(shí)CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平升高，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]，提示我們，在KD起病的急性期，患兒的細(xì)胞免疫功能發(fā)生變化，表現(xiàn)為處于高度活化狀態(tài)，即Th細(xì)胞功能的異?；罨?，而Ts細(xì)胞功能則相對(duì)有所減弱，進(jìn)一步可以產(chǎn)生B細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)多克隆B細(xì)胞分泌各種相應(yīng)的免疫球蛋白，還可以動(dòng)員淋巴細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，這些都參與了血管炎性損傷反應(yīng)。活化的B細(xì)胞可以分泌IgG、IgA、IgM等多種Ig和抗體，參與抗原提呈以及其他免疫調(diào)節(jié)功能。在體液免疫反應(yīng)過(guò)程中，Th細(xì)胞協(xié)助抗原物質(zhì)刺激B細(xì)胞，形成抗體，而Ts細(xì)胞對(duì)B細(xì)胞則有抑制作用，其數(shù)量減少可以誘導(dǎo)B細(xì)胞功能的亢進(jìn)，因而產(chǎn)生了大量抗體，導(dǎo)致了體液免疫功能紊亂。綜上所述，T細(xì)胞的異?；罨荎D患兒出現(xiàn)免疫功能紊亂以及產(chǎn)生血管炎性損傷的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)[16]，活化的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)冠狀動(dòng)脈，是進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的重要病理改變。

我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中觀察到外周血IgA、IgM、IgG水平均有升高，提示KD患兒還存在有B細(xì)胞功能的活化。在患兒功能研究發(fā)現(xiàn)，某些患兒在KD急性期，細(xì)胞免疫可能受到抑制，但由Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫功能可能增強(qiáng)[17]。而B細(xì)胞的分化是在T細(xì)胞的調(diào)控下進(jìn)行的[18]，B細(xì)胞功能的活化，一方面是因?yàn)門h細(xì)胞過(guò)度活化后刺激B細(xì)胞發(fā)生增殖、分化；同時(shí)Ts細(xì)胞出現(xiàn)功能抑制，對(duì)B細(xì)胞抑制功能下降，這也加強(qiáng)了B細(xì)胞的活化。兩方面同時(shí)作用導(dǎo)致B細(xì)胞功能異常。

CD16+CD56是NK細(xì)胞的標(biāo)志物，其在機(jī)體免疫監(jiān)視中有重要意義[19]。在本實(shí)驗(yàn)中KD患兒組下降，提示NK細(xì)胞也參與了KD的發(fā)病過(guò)程。NK細(xì)胞的降低，使得對(duì)B細(xì)胞增殖和分化的抑制功能發(fā)生減弱，導(dǎo)致B細(xì)胞出現(xiàn)過(guò)度增殖，也影響患兒的體液免疫功能，而Giordani等[20]研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KD急性期患兒的損傷動(dòng)脈處可以檢測(cè)到有T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞以及吞噬/單核細(xì)胞的聚集和浸潤(rùn)，而這也引起了外周血中NK細(xì)胞水平的下降。這些改變都使得T細(xì)胞出現(xiàn)過(guò)度活化，從而促使B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子，機(jī)體的免疫功能發(fā)生紊亂，而這些因素也都參與促使了血管壁的炎癥性損傷，是KD發(fā)病過(guò)程中的免疫學(xué)關(guān)鍵改變。臨床上給予丙種球蛋白治療KD，因大劑量丙種球蛋白可以封閉單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等的Fc受體，抑制機(jī)體免疫細(xì)胞出現(xiàn)過(guò)度活化，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CD8+細(xì)胞比例升高，與此同時(shí)被活化的CD4+細(xì)胞比例相應(yīng)減少，這些變化使得IgG合成下降，從而負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制了多克隆活化的B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體。而不完全性KD由于在臨床上，尤其是起病早期，各種癥狀表現(xiàn)均不典型，影響了疾病的早期診斷，以至于在治療方面發(fā)生延誤，如不能早期給予丙種球蛋白治療，故而不完全KD所導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率明顯升高[21-23]。但是其免疫學(xué)改變與典型KD相似，可以通過(guò)觀察免疫功能改變幫助早期診斷。

綜上所述，KD患兒存在著細(xì)胞免疫和體液免疫的異常變化，患兒的免疫系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)之中。在KD急性期，患兒由于T淋巴細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的失衡，使CD4+/CD8+的比值較正常生理狀態(tài)時(shí)明顯增高，故而患兒機(jī)體的免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)。而活化的T細(xì)胞又會(huì)分泌過(guò)量細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致一系列的血管炎性病變以及臟器損傷。我們?cè)谂R床治療過(guò)程中，對(duì)KD患兒在其發(fā)病早期檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平，有助于明確KD患兒的細(xì)胞免疫和體液免疫功能的變化，對(duì)本病進(jìn)行早期臨床干預(yù)及早期治療，以緩解及阻止冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生。而進(jìn)一步明確各種細(xì)胞因子在KD發(fā)病過(guò)程中的作用，開展封閉細(xì)胞因子的致炎性反應(yīng)作用的研究，對(duì)于KD的最終治療有重要意義。

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Change of immunity condition with Kawasaki disease in the acute period

WANG QiongSHEN FangfangWU Ming
Department of Paediatrics,Jiaxing Second Hospital in Zhejiang Province,Jiaxing314000,China

R725.4

A

1673-9701（2016）12-0014-03

浙江省嘉興市科技局項(xiàng)目（2012AY1071-12）；浙江省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程項(xiàng)目（2013T301-17）

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