楊欣融 孫 睿 袁定芬 鄧 輝

·論著·

皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化和日光性角化與組織病理診斷的一致性

楊欣融 孫 睿 袁定芬 鄧 輝

目的： 評(píng)價(jià)皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化、日光性角化的準(zhǔn)確度。方法： 收集臨床懷疑為黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化和日光性角化的病例，由兩位醫(yī)生參照目前皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該三種皮膚腫瘤進(jìn)行盲法獨(dú)立診斷，并與組織病理結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果： 與組織病理診斷比較，（1）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣一致率（89.3%、91.2%）、靈敏度（94%、95.2%）、特異度（84.2%、86.8%）、誤診率（15.8%、13.2%）、漏診率（6%、4.8%）。（2）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化一致率（88%、91.7%）、靈敏度（91.7%、95.8%）、特異度（83.6%、86.9%）、誤診率（16.4%、13.5%）、漏診率（8.3%、4.2%）；（3）A、B兩位醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化一致率（84.1%、86.4%）、靈敏度（87.5%、87.5%）、特異度（17.9%、12.5%）、誤診率（82.1%、85.7%）、漏診率（17.9%、14.3%）。結(jié)論：皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化和日光性角化的結(jié)果與病理診斷結(jié)果均有較好的一致性。

皮膚鏡； 組織病理； 黑素細(xì)胞痣； 脂溢性角化； 日光性角化； 一致性

黑素細(xì)胞痣（melanocytic nevus），又名痣細(xì)胞痣（nevocellular nevus）、細(xì)胞痣（cellular nevus）、色痣（pigmented nevus）、痣（mole），是一種良性皮膚腫瘤，由黑素細(xì)胞自神經(jīng)嵴移動(dòng)到表皮過(guò)程中聚集而成，全身各部位的皮膚都可出現(xiàn)，是最常見(jiàn)的皮膚腫瘤［1］。脂溢性角化（seborrheic keratosis），又名基底細(xì)胞乳頭狀瘤（basal cell papilloma）、老年斑（verruca senilis），因角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所形成，多見(jiàn)于老年人。日光性角化（solar keratosis），又稱光化性角化病或老年性角化病，是一種不典型角質(zhì)形成細(xì)胞局限于表皮中的皮膚腫瘤。

目前國(guó)外診斷這三種皮膚腫瘤主要是根據(jù)模式分析法，模式分析法最新應(yīng)用方法是2001年于羅馬召開(kāi)的皮膚鏡大會(huì)所提出，概括29種皮膚鏡表現(xiàn)，根據(jù)精化皮損的整體模式，結(jié)合局部標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，觀察內(nèi)容包括色素、血管和其他特殊表現(xiàn)［2］。

黑素細(xì)胞痣鏡下常見(jiàn)表現(xiàn)有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、皮溝平行模式、晶格狀模式、纖維狀模式、線狀血管、點(diǎn)狀血管和無(wú)色素均質(zhì)結(jié)構(gòu)［3］；脂溢性角化鏡下表現(xiàn)有多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口、腦回樣結(jié)構(gòu)、裂隙樣結(jié)構(gòu)、鱗屑、發(fā)夾樣血管［4］；日光性角化鏡下特征為草莓樣結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為顏色較淺的毛囊口，周圍繞以波浪環(huán)形的暗紅色血管，整體形似草莓而得名［5］。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2013年11月至2015年3月就診于上海市第六人民醫(yī)院皮膚科患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床初步診斷為黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化或日光性角化，有進(jìn)行手術(shù)切除意愿并配合本次實(shí)驗(yàn)的患者；年齡、性別、病程、皮損部位不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因不愿接受臨床、皮膚鏡圖像采集患者；②不愿接受病理活檢手術(shù)患者；③局部切除手術(shù)不耐受患者。

1.2 主要儀器 數(shù)碼相機(jī)（Canon EOS 40D）；數(shù)碼線機(jī)鏡頭（Image stabilizer，EFS 17～85 mm）；皮膚鏡（Heine Delta20）；皮膚經(jīng)連接相機(jī)型號(hào)（Canon EOS 600D）；耦合劑（液體石蠟Heine optotechnik，kientalstr）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 資料收集 在告知每例患者實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⑷〉猛夂?，進(jìn)行資料收集（包括姓名、性別、年齡、病程、聯(lián)系方式等）。用皮膚鏡觀察鏡頭，觀察合適位置并用數(shù)碼相機(jī)采集皮損圖像并記錄皮損大小、部位、形態(tài)等表現(xiàn)。圖像采集后立刻連同數(shù)碼相機(jī)圖像一起傳入電腦并編號(hào)保存以防數(shù)據(jù)丟失。

1.3.2 病理切除 對(duì)皮損進(jìn)行局部腫物切除術(shù)，皮損經(jīng)75%酒精、碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉，行局部腫物切除手術(shù)，切除下來(lái)的腫物立刻放進(jìn)甲醛液中送至病理科進(jìn)行診斷。

1.3.3 皮膚鏡診斷 由A、B兩位皮膚科醫(yī)生在未知病理結(jié)果情況下根據(jù)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行診斷。表現(xiàn)有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)樣模式、皮溝平行模式、晶格狀模式、纖維狀模式、點(diǎn)狀血管、無(wú)色素均質(zhì)模式以及毛發(fā)診斷為黑素細(xì)胞痣。表現(xiàn)有多發(fā)粟粒樣囊腫、粉刺樣開(kāi)口、腦回樣結(jié)構(gòu)、裂隙樣結(jié)構(gòu)、發(fā)夾樣血管診斷為脂溢性角化。表現(xiàn)有草莓樣結(jié)構(gòu)或類似草莓狀結(jié)構(gòu)波浪樣血管時(shí)診斷為日光性角化。

1.3.4 診斷實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)［6］診斷實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)的方法是通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)（病理結(jié)果）診斷，區(qū)分某病的患者和非患者，再用待評(píng)價(jià)的診斷方法盲法測(cè)定這些研究對(duì)象，通過(guò)比較兩者的一致情況對(duì)新的診斷方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 診斷實(shí)驗(yàn)四格表

計(jì)算一致率、靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、Youden指數(shù)、Kappa值及ROC曲線和ROC曲線下面積（Area Under the ROC，AUROC）［6］。

1.3.5 組織病理診斷 統(tǒng)計(jì)組織病理確診各種疾病患者的性別、年齡和鏡下各種表現(xiàn)所占的百分比（百分比小數(shù)點(diǎn)后第二位四舍五入）。

2 結(jié)果

2.1 診斷實(shí)驗(yàn)

2.1.1 黑素細(xì)胞痣 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣結(jié)果與病理結(jié)果相比，一致率為89.3%、靈敏度為94%、特異度為84.2%、誤診率為15.8%、漏診率為6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.7%、陰性預(yù)測(cè)值92.8%、陽(yáng)性似然比5.95、陰性似然比0.07、Youden指數(shù)78.2%、Kappa 值0.785，ROC曲線下面積為0.891。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為91.2%、靈敏度為95.2%、特異度為86.8%、誤診率為13.2%、漏診率為4.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.8%、陰性預(yù)測(cè)值94.3%、陽(yáng)性似然比7.23、陰性似然比0.06、Youden指數(shù)82%、Kappa值0.823，ROC曲線下面積為0.910。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣結(jié)果kappa值為0.911。

2.1.2 脂溢性角化 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比，一致率為88%、靈敏度為91.7%、特異度為83.6%、誤診率為16.4%、漏診率為8.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.8%、陰性預(yù)測(cè)值89.5%、陽(yáng)性似然比5.59、陰性似然比0.10、Youden指數(shù)75.3%、Kappa值0.757，ROC曲線下面積為0.876。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為91.7%、靈敏度為95.8%、特異度為86.9%、誤診率為13.1%、漏診率為4.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.6%、陰性預(yù)測(cè)值94.6%、陽(yáng)性似然比7.31、陰性似然比0.05、Youden指數(shù)82.7%、Kappa值0.832，ROC曲線下面積為0.914。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷脂溢性角化結(jié)果kappa值為0.892。

2.1.3 日光性角化 A醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為84.1%、靈敏度為82.1%、特異度為87.5%、誤診率為12.5%、漏診率為17.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92%、陰性預(yù)測(cè)值73.7%、陽(yáng)性似然比6.57、陰性似然比0.2、Youden指數(shù)70.2%、Kappa 值0.670，ROC曲線下面積0.848。B醫(yī)生使用皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果與病理結(jié)果相比一致率為86.4%、靈敏度為85.7%、特異度為87.5%、誤診率為12.5%、漏診率為14.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.3%、陰性預(yù)測(cè)值77.8%、陽(yáng)性似然比 6.86、陰性似然比 0.16、Youden指數(shù)73.2%、Kappa值0.713，ROC曲線下面積0.866。A醫(yī)生與B醫(yī)生皮膚鏡診斷日光性角化結(jié)果kappa值為0.911。

2.2 鏡下表現(xiàn) 病理確診黑素細(xì)胞痣83例、脂溢性角化72例、日光性角化28例。83例黑素細(xì)胞痣中，男36例（43.4%）、女47例（56.6%），平均年齡38.1歲。鏡下表現(xiàn)：網(wǎng)狀模式35例（42.2%）、球狀模式22例（26.5%）、均質(zhì)模式17例（20.5%）。掌跖部位中，皮溝平行模式 6例（66.7%）、纖維狀模式 3例（33.3%）。72例脂溢性角化中，男38例（52.8%）、女34例（47.2%），平均年齡61.9歲。鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開(kāi)口45例（62.5%）、鱗屑40例（55.6%）、粟粒樣囊腫39例（54.2%）、裂隙樣結(jié)構(gòu)37例（51.4%）、腦回樣結(jié)構(gòu)29例（40.3%）、發(fā)夾樣血管17例（23.6%）。28例日光性角化病中，男 12例（42.9%）、女 16例（57.1%），平均年齡63歲。鏡下符合草莓狀模式24例（85.7%）、無(wú)特殊結(jié)構(gòu)3例（10.7%）、樹枝樣血管1例（3.6%）。

2.3 皮膚鏡圖像展示 見(jiàn)圖1～10。

3 討論

兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣結(jié)果與病理結(jié)果的一致率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、Youden指數(shù)較高，A醫(yī)生Kappa值大于0.6，B醫(yī)生kappa值大于0.8，另外兩位醫(yī)生ROC曲線下面積均大于0.8，證明皮膚鏡診斷結(jié)果準(zhǔn)確度很高。不足的是兩位醫(yī)生的誤診率均大于10%，造成該結(jié)果原因除了對(duì)皮膚鏡知識(shí)掌握程度外，部分黑素細(xì)胞痣皮膚鏡表現(xiàn)如球狀模式、無(wú)色素均質(zhì)模式、粉刺樣開(kāi)口和均質(zhì)結(jié)構(gòu)也見(jiàn)于脂溢性角化和角層下出血［7］，容易出現(xiàn)誤診。脂溢性角化發(fā)病年齡較高，且常伴粟粒樣囊腫、裂隙樣結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，角層下出血經(jīng)常有外傷史，診斷時(shí)結(jié)合患者臨床資料和其他表現(xiàn)可以降低誤診率。

圖1 黑素細(xì)胞痣：可見(jiàn)大片色素網(wǎng)，右上方一毛囊口圖2 黑素細(xì)胞痣：球狀模式和無(wú)色素均質(zhì)模式圖3 黑素細(xì)胞痣：皮溝平行模式，部分色素排列成實(shí)線部分成虛線圖4 黑素細(xì)胞痣：纖維狀模式圖5 黑素細(xì)胞痣：散在球狀模式，右下方可見(jiàn)線狀血管圖6 脂溢性角化：粟粒樣囊腫及球狀模式圖7 脂溢性角化：粉刺樣開(kāi)口圖8 脂溢性角化：腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式圖9 日光性角化：草莓樣結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)顏色較淺的毛囊周圍環(huán)繞波浪樣血管圖10 日光性角化：樹枝樣血管

診斷脂溢性角化方面，兩位醫(yī)生診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、Youden指數(shù)較高，A醫(yī)生Kappa值大于0.6，B醫(yī)生kappa值大于0.8，ROC曲線下面積均大于0.8，同樣證明皮膚鏡診斷脂溢性角化的能力接近病理診斷結(jié)果。不足之處和黑素細(xì)胞痣一樣，誤診率均大于10%。脂溢性角化鏡下表現(xiàn)較多樣化，但缺乏特異性，診斷時(shí)需結(jié)合各種常見(jiàn)表現(xiàn)，如粟粒樣囊腫加上粉刺樣開(kāi)口或粟粒樣囊腫加上裂隙樣結(jié)構(gòu)或粉刺樣開(kāi)口加上腦回樣結(jié)構(gòu)等，根據(jù)單一表現(xiàn)診斷較易出現(xiàn)誤診。

日光性角化結(jié)果和病理相比，一致率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、Youden指數(shù)較高，ROC曲線下面積均大于0.8，說(shuō)明皮膚鏡準(zhǔn)確度強(qiáng)。兩位醫(yī)生kappa值大于0.6小于0.8，說(shuō)明皮膚鏡診斷結(jié)果和病理結(jié)果一致性較高。不足之處是漏診率較高，分析原因雖然草莓樣模式有高度特異性，但仍有部分病例表現(xiàn)為陰性或其他血管模式，結(jié)合患者發(fā)病年齡、病程等可以降低漏診率。

另外兩位醫(yī)生診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化、日光性角化的結(jié)果相比，Kappa值均大于0.8，證明即使不同醫(yī)生之間診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化和日光性角化結(jié)果差異性較小，證明皮膚鏡診斷具有一定客觀性，不容易造成誤差。

在觀察鏡下表現(xiàn)過(guò)程中，黑素細(xì)胞痣色素模式常出現(xiàn)的除了網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式外，也常出現(xiàn)網(wǎng)狀-球狀、網(wǎng)狀-均質(zhì)，球狀-均質(zhì)等復(fù)合樣表現(xiàn)［8］。良性的血管模式有線狀血管和點(diǎn)狀血管，觀察過(guò)程中輕觸皮損常表現(xiàn)為線狀血管而稍加壓力則表現(xiàn)為點(diǎn)狀血管，無(wú)論線狀或點(diǎn)狀血管都是良性皮損的表現(xiàn)。脂溢性角化除了粟粒樣囊腫其他表現(xiàn)特異性不高，不能根據(jù)單一種表現(xiàn)就診斷，除了結(jié)合臨床資料（發(fā)病年齡），最好觀察到兩種以上表現(xiàn)且排除其他疾病表現(xiàn)再確定診斷。日光性角化除了典型的草莓樣結(jié)構(gòu)外在本次實(shí)驗(yàn)中也觀察到樹枝樣血管［9］，樹枝樣血管為基底細(xì)胞癌的特異性表現(xiàn)，診斷時(shí)需要注意。

據(jù)診斷實(shí)驗(yàn)證明，皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化、日光性角化具有接近病理診斷的準(zhǔn)確度，且不同醫(yī)生診斷結(jié)果一致性較強(qiáng)，表明皮膚鏡有較高診斷價(jià)值。

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（收稿：2016-02-03 修回：2016-03-10）

The consistency of dermoscopy and histopathology in the diagnosis of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis

YANG Xinrong，SUN Rui，YUAN Dingfen，DENG Hui.
Department of Dermatology，Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200233，China
Corresponding author：DENG Hui，E-mail：denghui_1@hotmail.com

Objective：To determine the accuracy and consistency of dermoscope in the diagnose of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis.Methods：Cases from November 2013 to March 2015 which were chinical diagnosed as melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis were enrolled，including clinical data，clinical pictures，dermoscopic diagnosis and pathological findings.Then two doctors evalauted the dermoscopy seperately，and compared with the histopathological findings.Results：（1）For the nevus the consistencysensitivity，specificity，misdiagnosis rate，and false dismissal rate between those two evaluators were seperatively（89.3%，91.2%），（94%，95.2%），（84.2%，86.8%），（15.8%，13.2%）and （6%，4.8%）.（2）For the seborrheic keratosis，the consitency，sensitivity，sepecificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（88%，91.7%），（91.7%，95.8%），（83.6%，86.9%），（16.4%，13.5%）and（8.3%，4.2%）.（3）For the solar keratosis，the consistency，sensitivity，specificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（84.1%，86.4%），（87.5%，87.5%），（17.9%，12.5%），（82.1%，85.7%）and（17.9%，14.3%）.Conclusion：There was a high consistency in the diagnosis of melanocytic nevus and seborrheic keratosis with demoscopy，and solar keratosis by dermoscopy.

dermoscopy；histopathology；melanocytic nevus；seborrheic keratosis；solar keratosis；consistency

上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院皮膚科，200233

鄧輝，E-mail：denghui_1@hotmail.com