劉肖楠　吳華章

衛(wèi)生事業(yè)管理

醫(yī)療聯(lián)合體配備使用基本藥物的影響因素分析

劉肖楠吳華章

作者單位：110122 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院

目的 分析醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基本藥物配備和使用的影響因素。方法 收集2011—2012年遼寧省醫(yī)聯(lián)體改革試點城市兩所三級醫(yī)院基本藥物配備和使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對比醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院改革前后基本藥物在品種、品規(guī)、平均價格、銷售金額、生產(chǎn)和配送數(shù)量等方面的變化情況。結(jié)果 基本藥物配備使用的品種數(shù)占醫(yī)院藥品總量的比例均有所提高，但與非基本藥物依然存在巨大差距；品規(guī)數(shù)均有所上升；平均價格均遠低于非基本藥物；基本藥物銷售占比與國家要求仍存在較大差距；基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)數(shù)量遠低于非基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)數(shù)量。結(jié)論 基本藥物配備和使用率總體上呈遞增趨勢，具有顯著的價格優(yōu)勢?；舅幬锬夸?、藥品招標(biāo)采購和生產(chǎn)企業(yè)市場集中度等成為影響醫(yī)療聯(lián)合體配備使用基本藥物的最主要影響因素。

醫(yī)療聯(lián)合體；基本藥物；配備使用；影響因素

新醫(yī)改以來，我國國家基本藥物制度已經(jīng)基本建立，基本藥物制度已經(jīng)實現(xiàn)在基層的全面覆蓋。目前，我國所有政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全部配備和使用基本藥物，并已實行零差率銷售。在基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度持續(xù)推進的同時，各地也開始了醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)的改革實踐。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，如何推進并完善基本藥物制度的有效實施，既要考慮包括目錄遴選體系、藥品招標(biāo)采購機制、醫(yī)療機構(gòu)補償機制在內(nèi)的各種影響因素，同時也要在各項改革配套政策上出臺相應(yīng)的創(chuàng)新性舉措。

1　對象與方法

1.1對象 選取遼寧省醫(yī)聯(lián)體改革試點城市兩所三級醫(yī)院作為研究對象。通過對兩家醫(yī)院2011—2012年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的深入調(diào)研，獲取包括基本藥物品種數(shù)、品規(guī)數(shù)、平均價格、銷售情況、生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)等各項配備和使用信息，以及臨床醫(yī)生對基本藥物目錄評價，招標(biāo)采購及后續(xù)配送、補償機制設(shè)計等影響醫(yī)聯(lián)體基本藥物配備使用的關(guān)鍵因素信息。

1.2研究方法 對比醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院改革前后基本藥物在品種、品規(guī)、平均價格、銷售金額、生產(chǎn)和配送數(shù)量等方面的變化情況，分析醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基本藥物配備和使用的影響因素。

2　結(jié)果

遼寧省醫(yī)聯(lián)體改革試點城市兩所三級醫(yī)院基本藥物配備使用情況如下。

2.1品種數(shù) 2011年某市A醫(yī)院、B醫(yī)院基本藥物配備的品種數(shù)分別為167種、158種，占各自藥品總量的19.3%、22.6%。相比于2011年，2012年兩家醫(yī)院基本藥物配備比例均有所提高，分別達到總量的20.9%、23.0%，但在配備的種類上與非基本藥物依然存在巨大差距。見表1。

2.2品規(guī)數(shù) 對于同一品種的藥物而言，由于臨床需求的不同，會相應(yīng)產(chǎn)生不同的劑型和規(guī)格。與品種數(shù)相比，2011年A醫(yī)院、B醫(yī)院基本藥物品規(guī)數(shù)分別達到191個、181個，單品規(guī)格數(shù)則分別為1.14個、1.15個。2012年，A醫(yī)院和B醫(yī)院基本藥物品規(guī)數(shù)均有所上升，在單品規(guī)格數(shù)上，兩家醫(yī)療機構(gòu)基本藥物均未超過一品兩規(guī)。見表2。

2.3平均價格 在調(diào)研的兩家三級醫(yī)院中，基本藥物在配備和使用中呈現(xiàn)出顯著的價格優(yōu)勢，兩年間兩家醫(yī)院基本藥物平均價格均遠低于非基本藥物。其中2011年，A醫(yī)院、B醫(yī)院基本藥物和非基本藥物均價差額的平均值為169.2元，這一差額至2012年略有降低，但仍達到157.5元。見表3。

2.4銷售情況 藥品收入是公立醫(yī)院收入的主要來源之一。隨著基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用的全面展開和在二級以上醫(yī)療機構(gòu)的逐步推廣，2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求，三級醫(yī)院基本藥物銷售收入要占全部藥品收入的25%～30%，二級醫(yī)院基本藥物銷售收入要占全部藥品收入的40%～50%［1］。與總體使用要求相比，醫(yī)聯(lián)體試點醫(yī)院基本藥物銷售占比仍存在較大差距，其中作為三級醫(yī)院的A醫(yī)院和B醫(yī)院，2011年和2012年兩年間基本藥物銷售占比的平均值分別為10.5%和9.9%。見表4。

表1　某市兩所三級醫(yī)院基本藥物品種配備情況

2.5生產(chǎn)企業(yè) 由于基本藥物品種數(shù)低于非基本藥物品種數(shù)，因此，2011年和2012年兩年間，A醫(yī)院、B醫(yī)院基本藥物生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量要遠低于非基本藥物生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量。2011年和2012年，這一數(shù)量差額在兩家醫(yī)院的平均值分別為339家和337家。從基本藥物生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量看，兩家醫(yī)院均逐年增加，見表5?；舅幬锷a(chǎn)企業(yè)數(shù)量的增加，提高了藥品的供應(yīng)保障能力，但也在一定程度上降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場集中度。

2.6配送企業(yè) 同基本藥物生產(chǎn)面臨的問題相似，基本藥物配送企業(yè)的理想數(shù)量也存在著爭議。2011年和2012年，A醫(yī)院承擔(dān)基本藥物配送的企業(yè)數(shù)遠低于承擔(dān)非基本藥物的配送企業(yè)數(shù)，這一數(shù)量差額分別為31個和29個。見表6。

3　討論

3.1影響醫(yī)聯(lián)體基本藥物配備使用的主要因素分析

3.1.1基本藥物目錄 目前，國家尚未出臺針對公立醫(yī)院的基本藥物目錄，現(xiàn)階段正嘗試運行基本藥物制度的公立醫(yī)院則需要使用基層版的基本藥物目錄。本研究調(diào)研的兩家公立醫(yī)院同基層醫(yī)療機構(gòu)一樣，配備使用的為2009版國家基本藥物目錄上的藥品。由于307種藥品很難滿足省內(nèi)患者就醫(yī)用藥的多樣性和實際需求，因此，遼寧省在國家307種基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，制定《遼寧省納入國家基本藥物管理的補充藥品目錄》，共增補藥品210種［2］，新增藥品品種數(shù)占全部基本藥物品種數(shù)的40.6%。出現(xiàn)在基層的藥品地方適用性問題同樣也出現(xiàn)在公立醫(yī)院，影響著公立醫(yī)院對于基本藥物的配備和使用。

此外，由于公立醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)存在著功能定位上的顯著區(qū)別，因此，即使新增的210種藥品也很難適應(yīng)公立醫(yī)院全部診療的需求，公立醫(yī)院能夠選擇的藥品有限，基本藥物配備率較低。調(diào)研的A醫(yī)院、B醫(yī)院，兩年間配備使用的基本藥物平均配備率僅分別為33.8%、31.5%（以國家基本藥物目錄和省增補目錄品種總數(shù)作為參照）。對調(diào)研醫(yī)院54名醫(yī)生的調(diào)查顯示，僅有16.7%的醫(yī)生表示現(xiàn)有基本藥物種類能夠滿足病人診療的需求，42.6%的醫(yī)生表示基本能夠滿足，40.7%的醫(yī)生表示不能滿足。而在被問及如果基本藥物品種數(shù)能夠完全滿足臨床用藥的需求，是否會優(yōu)先使用基本藥物時，54名調(diào)研醫(yī)院醫(yī)生有44人給出了肯定答案，另外10人不會優(yōu)先使用基本藥物的主要原因包括?？朴盟幤贩N單一、病人對三甲醫(yī)院要求高，需要尊重病人意見和要求等。

3.1.2藥品招標(biāo)采購 以省為統(tǒng)一招標(biāo)采購平臺，實行招采合一、量價掛鉤是國家對各省份開展基本藥物制度的重要要求。在廣大病人能夠享受到低價基本藥物的同時，中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)則以價換量，贏得的是政府對于其某一品種藥品區(qū)域內(nèi)單一貨源的承諾。然而在實際運行過程中，醫(yī)療機構(gòu)對于藥品的使用量往往難以確定，量價難掛鉤的結(jié)果是招標(biāo)采購難以實現(xiàn)真正的統(tǒng)一，這造成了基本藥物制度難以穩(wěn)定運行，也會影響到公立醫(yī)院對基本藥物的配備和使用。

3.1.3生產(chǎn)企業(yè)市場集中度 對于生產(chǎn)企業(yè)而言，由于非基本藥物價格相對較高，在醫(yī)院中占據(jù)較少的市場份額便會產(chǎn)生可觀的利潤。然而，相對于非基本藥物，基本藥物在無法取得價格優(yōu)勢，同時公立醫(yī)院用量又較小的情況下，生產(chǎn)企業(yè)只有盡可能獲得多家醫(yī)院，多個品種盡可能多用量的生產(chǎn)和供應(yīng)排他資格，即生產(chǎn)集中度，才有可能得到相應(yīng)的利潤，維持正常的運營。相應(yīng)的公立醫(yī)院亦能得到穩(wěn)定的基本藥物供應(yīng)，保證正常診療的開展。

具體而言，2011—2012年，A醫(yī)院基本藥物生產(chǎn)主要來源于青島華仁藥業(yè)股份有限公司和石家莊四藥有限公司，兩家企業(yè)兩年中分別占A醫(yī)院23.0%和33.7%的市場份額。

2011—2012年，青島華仁藥業(yè)股份有限公司同樣是B醫(yī)院基本藥物主要來源企業(yè)，兩年間，華仁藥業(yè)基本藥物所占銷量比例分別達到21.9%和24.3%。

3.1.4企業(yè)配送能力 配送企業(yè)是否能夠按照公立醫(yī)院基本藥物的需求足量及時的配送，也是影響公立醫(yī)院配備使用基本藥物的重要因素之一。2011年，A醫(yī)院和B醫(yī)院兩家調(diào)研機構(gòu)基本藥物的平均配送率為84.1%，至2012年，兩家醫(yī)院基本藥物平均配送率則提高至86.0%。

考察兩家調(diào)研醫(yī)院基本藥物未配送原因。一是受到配送企業(yè)市場集中度的顯著影響。A醫(yī)院、B醫(yī)院平均每年配備使用的基本藥物品種數(shù)分別為175種、163種，同期平均每年參與配送的企業(yè)分別達22家、25家，因此，每家配送企業(yè)配送的品種數(shù)僅分別為8.1種、6.5種，遠低于某市已實現(xiàn)集中配送的基層醫(yī)療機構(gòu)。二是受到價格因素的制約，兩年間兩家調(diào)研醫(yī)院完成配送的基本藥物價格均值為40.7元，未配送的基本藥物價格均值為37.8元。三是醫(yī)院單次采購金額對配送企業(yè)配送意愿也會產(chǎn)生一定程度的影響。對于2011年和2012年兩家醫(yī)院的基本藥物配送而言，完成配送的基本藥物單次采購金額總體上要高于未配送的基本藥物。

3.1.5補償機制 近年來，某市對公立醫(yī)院的改革正在進行著持續(xù)的探索。該市曾在2010年4月開始要求所有市直公立醫(yī)院對全部藥品實行零差率銷售，但很多家醫(yī)院在執(zhí)行后資金鏈很快便面臨斷裂的風(fēng)險，而政府的補償卻很難落實到位。目前，各家公立醫(yī)院已恢復(fù)了藥品加成政策。對于基本藥物而言，現(xiàn)階段在兩家調(diào)研醫(yī)院基本藥物品種數(shù)僅占全部藥物品種數(shù)的20%左右，銷售金額僅占全部銷量的10%左右的情況下，若取消加成收入，僅基本藥物加成補償這一項，政府2011年和2012年就需要對兩家調(diào)研醫(yī)院投入總計達488.4萬元和550.7萬元的補償額度，政府財政無疑將面臨著巨大的壓力。

3.1.6藥物管理政策 隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入，藥品領(lǐng)域已經(jīng)開始的深度改革也必將對公立醫(yī)院基本藥物的配備使用產(chǎn)生新的影響，如果取消藥品最高限價政策，更強的醫(yī)保參考定價體系的逐步引入，將對基本藥物價格控制優(yōu)勢產(chǎn)生沖擊。事實上，盡管2012年新版基本藥物目錄已經(jīng)由307種增加至520種，在政策方面國家衛(wèi)計委卻已經(jīng)開始允許基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用一定比例的非基本藥物［4］。政策的積極調(diào)整——基本藥物和非基本藥物逐漸的模糊化，也正在影響著公立醫(yī)院配備使用基本藥物的決策。

3.2進一步完善醫(yī)聯(lián)體基本藥物配備使用的改革對策

3.2.1進一步完善醫(yī)聯(lián)體基本藥物目錄 為了降低醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的改革成本，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享優(yōu)勢，推進基本藥物制度在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的配備使用，應(yīng)進一步完善適用于公立醫(yī)院診治需求的基本藥物目錄，同時，完成基本藥物目錄與醫(yī)保目錄和農(nóng)合目錄的有機整合。

3.2.2優(yōu)化招標(biāo)采購市場環(huán)境 在藥品招標(biāo)采購方面，積極發(fā)揮集中招標(biāo)優(yōu)化資源配置的作用，進一步促進基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的市場整合，但也要極力避免部分大型藥品生產(chǎn)企業(yè)市場壟斷地位的形成，同時遏制一些為了生存的中小企業(yè)在競標(biāo)中惡意壓低價格，中標(biāo)后在價格低于生產(chǎn)成本時簡化生產(chǎn)工藝的行為［3］。

3.2.3提高配送企業(yè)成本收益率 在配送方面，一方面，應(yīng)適度提高配送企業(yè)的市場集中度，增加配送企業(yè)利潤；另一方面，應(yīng)通過創(chuàng)新配送模式，進一步降低配送企業(yè)包括運輸成本在內(nèi)的各項成本壓力。

3.2.4建立科學(xué)合理的基本藥物補償機制 對于取消藥品加成的補償，公立醫(yī)院可通過三個途徑來解決：一是借助財政補助，這部分將補償公立醫(yī)院藥品加成取消收入損失的10%左右；二是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格補償，醫(yī)療服務(wù)價格的改革將解決藥品加成取消收入損失的80%左右；三是公立醫(yī)院可通過從粗方式管理到精細化管理的轉(zhuǎn)變消化剩余的10%［5］。

［1］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.數(shù)說衛(wèi)生：2012年進展與下一步目標(biāo)［EB/OL］.（2013-01-07）［2016-04-14］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/ s3582/201301/e259a9035a7e43fbaf786da2edc12c66. shtml.

［2］ 楊成軍.遼寧基本藥物全面覆蓋政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)［EB/OL］.（2011-05-24）［2016-04-16］.http：//news. xinhuanet.com/politics/2011-05/24/c_13890930.htm.

［3］ 謝敬敏，張方，仲昭乾.基本藥物招標(biāo)采購存在的主要問題分析與建議［J］.中國藥業(yè)，2012，21（6）：1-2.

［4］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見［EB/OL］.（2014-09-05）［2016-04-16］.http：//www. nhfpc.gov.cn/yaozs/s3585/201409/0806fb2f25654abc976 670d795e792da.shtml.

［5］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.［面對面］梁萬年：醫(yī)改攻堅［EB/OL］.（2016-03-07）［2016-04-18］.http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/ spzq/201603/b4b9e3f8b3e64dc6982168f35c27d9ab. shtml.

吳華章，Email： wuhuazhang1962@126.com

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1672-7185（2016）08-0045-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.016

2016-07-08）