吳瑛　于凱　趙欣　陳歆悅　朱亮亮　齊殿君　何旖旎　吳斌　單海燕　王嫘　施萍　王爽　于曉松

全科醫(yī)學(xué)知識窗

結(jié)直腸癌的基層預(yù)防服務(wù)與管理

吳瑛于凱趙欣陳歆悅朱亮亮齊殿君何旖旎吳斌單海燕王嫘施萍王爽于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

通迅作者：于曉松，Email： xsyu@mail.cmu.edu.cn

結(jié)直腸癌是影響我國人民身體健康、生活質(zhì)量與壽命的重要疾病，國外研究已證實基層醫(yī)療預(yù)防服務(wù)與管理，是影響其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素。因此，應(yīng)加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對結(jié)直腸癌的預(yù)防服務(wù)與隨訪管理。

結(jié)直腸癌；基層；預(yù)防；管理

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，位列世界癌癥相關(guān)死因第四位。在我國，每年新發(fā)與死亡病例約占全球同期結(jié)直腸癌病例的18%～20%［1］。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)。早期結(jié)直腸癌預(yù)后良好，5年生存率＞90%［2-3］，部分可獲根治；局部進展期結(jié)直腸癌5年生存率為70%；而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌5年生存率僅為12%，且生活質(zhì)量低。西方國家中結(jié)直腸癌病死率的下降，緣于癌癥篩查計劃、腺瘤切除和早期發(fā)現(xiàn)腫瘤等臨床預(yù)防措施的實施［4］。目前，我國多數(shù)結(jié)直腸癌病人發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，預(yù)后差。因此，做好結(jié)直腸癌的預(yù)防與基層管理，是提高早期診斷率、降低病死率的有效途徑，是基層醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)的重要工作之一。

1　結(jié)直腸癌相關(guān)定義及理論

1.1結(jié)直腸癌癌前病變 指與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括結(jié)直腸腺瘤（包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤和廣基鋸齒狀腺瘤/息肉）、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍韵倭鲂韵⑷獠。┖脱装Y性腸?。肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）相關(guān)異型增生等［5-7］。

1.2上皮內(nèi)瘤變 包括低級別上皮內(nèi)瘤變（輕、中度異型增生）和高級別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生、原位癌、原位癌可疑浸潤及黏膜內(nèi)癌）［8］。

1.3早期結(jié)直腸癌 原指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，腫瘤浸潤局限于黏膜層者稱為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者稱為黏膜下癌［7］。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新觀點指出：腫瘤組織浸潤不超過黏膜肌層，就不會轉(zhuǎn)移，即只有腫瘤組織浸潤至黏膜下層，才稱為“癌”，因此，黏膜內(nèi)癌近年來常被稱作高級別上皮內(nèi)瘤變［5］。

1.4結(jié)直腸癌的基層預(yù)防 指病因、臨床前期和臨床期三級預(yù)防，包括危險因素的評估與干預(yù)，尋求“結(jié)直腸癌的早期診斷”即“在可治愈階段盡早確診，以求病人獲得最佳治療效果”，以及借助多種手段進行治療，防止惡化、促進康復(fù)，以及提高帶病生活質(zhì)量。

1.5結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn) 早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)“報警”癥狀：排便習(xí)慣改變、大便性狀改變（變細、黑/血便、黏液便等）、腹痛或腹部不適、腹部腫塊、腸梗阻相關(guān)癥狀、貧血及全身癥狀（如消瘦、乏力、低熱等）。

2　結(jié)直腸癌的危險因素

2.1人口學(xué)因素 年齡是結(jié)直腸癌發(fā)病的獨立危險因素。近70%的結(jié)腸癌病人年齡＞65歲。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率從40歲開始呈快速增長趨勢。男性結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險高于女性［9］。

2.2 遺傳學(xué)因素 多種腺瘤、息肉、炎性腸病（克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）及遺傳性綜合征［如家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病、Lynch（遺傳性非息肉病結(jié)腸癌）、Turcot、Peutz-Jeghers或MUTYH相關(guān)息肉病綜合征］的病史或家族史，均與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)［8］。

2.3生活方式和飲食因素 ①吸煙：吸煙者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險是不吸煙者的1.3～1.5倍，且煙齡和吸煙量與結(jié)直腸癌風(fēng)險相關(guān)［10］。②超重/肥胖及缺乏運動：體重指數(shù)（BMI）增加與結(jié)直腸癌的發(fā)病相關(guān)［11］。③飲食：攝入大量肉類、脂肪、糖和甜品可增加結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險［12］。高纖維素、高葉酸、高維生素D飲食是結(jié)直腸癌的保護因素［13］。

2.4其他疾病 如2型糖尿病增加結(jié)直腸癌的發(fā)病率與病死率［14］。

3　結(jié)直腸癌及相關(guān)疾病的篩/檢查與隨防建議

3.1篩/檢查手段 ①基于危險因素的問卷調(diào)查：用于篩查確立結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群［15-16］。②體格檢查：一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況；腹部視診和觸診；直腸指檢用于未行結(jié)腸鏡檢查的直腸腫瘤可疑病人［17］。③實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)，了解有無貧血、血尿、便血等；生化及肝功能；便隱血試驗，是結(jié)直腸癌無創(chuàng)篩查的重要手段。推薦連續(xù)3次便隱血檢測用于篩查［17］；血清腫瘤標記物，Septin 9基因甲基化檢測（結(jié)直腸癌特異性標記物）［8］、CEA（不用于篩查，常用于結(jié)直腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測）、CA19-9（用于判斷腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后）、AFP（疑有肝轉(zhuǎn)移）、CA125（疑有卵巢轉(zhuǎn)移）［18］。④內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡下活體組織病理學(xué)檢查是目前診斷結(jié)直腸癌的金標準［19］。⑤影像學(xué)檢查：如結(jié)腸鋇劑灌腸/氣鋇雙重造影檢查、腹部或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查/CT檢查/磁共振（MRI）檢查，可用于輔助診斷、術(shù)前疾病分期與病情估計、監(jiān)測復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、觀察治療反應(yīng)等。PET-CT可用于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷或術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上者。排泄性尿路造影僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路者［20］。⑥病理組織學(xué)檢查：是結(jié)直腸癌診治的依據(jù)。⑦開腹或腹腔鏡探查術(shù)：各種診斷手段不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；保守治療無效的腸梗阻/下消化道大出血；可疑腸穿孔［20］。

3.2確定目標人群及風(fēng)險分層 根據(jù)危險因素對人群進行風(fēng)險分層。高危者：結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險評分為3～6分，或有以下任意1項者。①便隱血陽性；②以往有結(jié)直腸腺瘤性息肉，或潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾?。虎郾救擞邪┌Y史；④有報警癥狀；⑤符合以下任意2項者，慢性腹瀉/便秘、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑。低危者：結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險評分為0～2分，或無上述任意1項者［8，21］。見表1。

表1　預(yù)測結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險評分

3.3篩查與隨訪策略 初篩應(yīng)針對全體目標人群，即所有有結(jié)直腸癌報警癥狀的人群及50～75歲的無結(jié)直腸癌報警癥狀人群［8，17］。根據(jù)危險分層選擇單獨/聯(lián)合篩查方法。低危人群，應(yīng)予以便隱血試驗、血清腫瘤標記物檢查。高危人群應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，輔以其他篩查手段。篩查路徑見圖1。

無異常者篩查的間隔時間應(yīng)≤10年［22］；炎癥性腸病者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后8～10年開始篩查；有一級親屬家族史者建議40歲開始篩查，1次/5年［23］。

圖1　篩查路徑

無癥狀的一般結(jié)腸息肉/腺瘤行切除術(shù)后，需根據(jù)具體情況定期復(fù)查結(jié)腸鏡。①1～2個直徑＜10 mm的小管狀腺瘤及低級別異型增生的病人在息肉切除術(shù)后5～10年進行初次隨訪。②3～10個腺瘤，任一腺瘤直徑≥10 mm、有絨毛結(jié)構(gòu)、高級別異型增生，同時確定息肉完全且整塊切除則在切除術(shù)后的第3年進行隨訪，如果隨訪結(jié)果符合①則隨訪間隔時間可延遲至5年。③1次檢查發(fā)現(xiàn)≥10個腺瘤，則應(yīng)在3年內(nèi)隨訪，并考慮家族性息肉病的可能。④接受分塊切除無蒂型息肉者應(yīng)在2～6個月進行隨訪。第一次復(fù)查未見異常者以后可延長隨訪時間間隔［24］。

家族性息肉病或遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌病人應(yīng)根據(jù)專科意見加強隨訪。

確診子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的病人每5年進行1次腸鏡檢查。

結(jié)直腸癌治療后的規(guī)律隨訪建議。①病史和體檢，CEA、CA19-9、便隱血試驗，腹或盆腔超聲，應(yīng)每3～6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，此后每年1次，②胸部X線每6個月1次，共2年，然后每年1次。③胸腹或盆腔CT或磁共振（MRI）每年1次。④腸鏡術(shù)后1年內(nèi)進行，無異常則3年1次，然后5年1次。如有異常，1年內(nèi)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤均推薦切除。術(shù)前未完成全結(jié)腸鏡檢查，建議術(shù)后3～6個月行腸鏡檢查［18，20］。

4　結(jié)直腸癌的化學(xué)預(yù)防

4.1腺瘤初發(fā)的一級預(yù)防 ①生活習(xí)慣調(diào)整［25］：改善飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的攝入；適當(dāng)補充鈣劑和維生素D；對血葉酸水平較低者，可適量補充葉酸；戒煙［10］。②高危人群（＞50歲，特別是男性、有結(jié)直腸腫瘤或其他腫瘤家族史、吸煙者、超重、有膽囊手術(shù)者、血吸蟲病史等），可考慮予以阿司匹林等非甾體類消炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，同時監(jiān)控藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況［25］。

4.2預(yù)防腺瘤內(nèi)鏡下摘除后再發(fā)的二級預(yù)防 公認預(yù)防藥物是非甾體類消炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，并建議補充鈣劑和維生素D、高纖維飲食、短鏈脂肪酸［25］。

5　結(jié)直腸癌的分級診療合作

5.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)針對結(jié)直腸癌預(yù)防的宣傳教育職責(zé) 社區(qū)醫(yī)生作為居民健康守門人，是對人群進行結(jié)直腸癌腫瘤預(yù)防服務(wù)與管理的主要實行者，應(yīng)充分利用專題講座等各種手段，向社區(qū)居民傳達結(jié)直腸癌預(yù)防的相關(guān)知識，做好普及教育工作。

5.2結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)診標準 ①疑似有結(jié)直腸癌；②新發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸腺瘤性息肉，特別是家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病；③既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，也需要定期到上級或?qū)？漆t(yī)院檢查及治療［18-22］。

5.3結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)診時的轉(zhuǎn)診資料 結(jié)直腸癌相關(guān)說明資料（主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查）；目前正在使用的藥物；主要臟器功能；家庭狀況、社會經(jīng)濟心理狀況等［18-22］。

5.4結(jié)直腸癌病人轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院時的轉(zhuǎn)診資料 結(jié)直腸癌的診斷（含病理）、分期（含轉(zhuǎn)移部位）、已實施治療方法，隨診方案及術(shù)后繼續(xù)治療方案簡介（含放化療劑量、間隔）；術(shù)后治療常見的問題及社區(qū)處理建議，包括：圍手術(shù)期的吻合口瘺和消化道梗阻、造瘺口感染及放化療期間粒細胞、血小板減低等變化的監(jiān)測和處理；需要轉(zhuǎn)回?？浦委煹那闆r，如吻合口瘺、血常規(guī)檢查粒細胞數(shù)值升高等［18-22］。

總之，本文從結(jié)直腸癌及癌前病變的一般概述、危險因素、篩/檢查與隨防建議、化學(xué)預(yù)防、分級診療建議幾個方面加以闡述，希望有助于加強對結(jié)直腸癌的預(yù)防服務(wù)與隨訪管理，為提高與改善我國人民的健康水平及促進醫(yī)療體制改革，做出貢獻。

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