孫　蘭　黃　茜　段逸群

成人泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫一例

孫蘭黃茜段逸群

臨床資料 患者，男，52歲。全身散在暗紅色丘疹、斑塊半年余。半年前無明顯誘因患者雙上肢出現(xiàn)黃豆大暗紅色丘疹，偶爾瘙癢，周邊皮疹擴大融合呈環(huán)狀斑塊，未予重視。皮疹逐漸增多，發(fā)展至軀干和大腿內(nèi)側(cè)。有高血壓病史1年，口服硝苯地平緩釋片100 mg，每日1次，血壓控制良好。否認糖尿病及肝病等傳染病病史。家族中無糖尿病及類似皮膚病病史。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:雙上肢、胸部、腰部、下腹部和大腿內(nèi)側(cè)散在分布綠豆到黃豆大暗紅色丘疹，質(zhì)堅實，部分融合呈環(huán)狀浸潤性斑塊，周邊稍隆起，表面光滑無鱗屑，口腔黏膜無損害（圖1）。輔助檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、腫瘤標志物及甲狀腺功能均正常，RPR，TPPA，HIV和乙肝表面抗原均陰性。右胸部外側(cè)皮損組織病理示:表皮大致正常，組織細胞排列成柵欄狀或成小的集合散在分布于真皮的膠原間，在成柵欄狀排列的組織細胞中心可見顆粒狀、纖維狀、輕度嗜堿性的黏蛋白樣物質(zhì)沉積，淺深層血管周圍淋巴組織細胞浸潤（圖2）。診斷:泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。治療:建議口服阿維A膠囊30 mg/d，患者拒絕使用藥物治療，采取局部皮損液氮冷凍，冷凍后的皮損消退，現(xiàn)在隨訪中。

［1］宗文凱，盛楠，崔盤跟，等.環(huán)狀肉芽腫［J］.中華皮膚科雜志，2010，43（4）:291-293.

［2］Günes P，Goktay F，Mansur AT，et al.Collagen-elastic tissue changes and vascular involvement in granuloma annulare: a review of 35 cases［J］.J Cutan Pathol，2009，36（8）:838-844.

［3］Friedman SJ，Winkelmann RK.Familial granuloma annulare. Report of two cases and review of the literature［J］.J Am Acad Dermatol，1987，16（3 Pt 1）:600-605.

［4］Cyr PR.Diagnosis and management of granuloma annulare［J］.Am Fam Physician，2006，74（10）:1729-1734.

［5］Piana S，Pizzigoni S，Tagliavini E，et al.Generalized granuloma annulare associated with scabies［J］.Am J Dermatopathol，2010，32（5）:518-520.

（收稿:2014-03-03）

武漢市第一醫(yī)院，430022

圖11a:雙上肢皮損:暗紅色丘疹和斑塊，呈圓形或半圓形；1b:軀干部暗紅色丘疹和斑塊，融合呈環(huán)狀，周邊稍隆起，表面光滑無鱗屑

圖2組織細胞排列成柵欄狀或成小的集合散在分布于真皮的膠原間，淺深層血管周圍淋巴細胞、組織細胞浸潤。在成柵欄狀排列的組織細胞中心可見顆粒狀、纖維狀、輕度嗜堿性的黏蛋白樣物質(zhì)沉積（HE，×100）

討論 環(huán)狀肉芽腫（GA）是一種病因不明、發(fā)生在真皮或皮下組織具有自限性的慢性良性炎癥性皮膚病。報道與遺傳、病毒感染（如HIV感染和肝炎病毒感染）、免疫因素、甲狀腺疾病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、日曬及昆蟲叮咬等有關［1］。其病理機制可能與免疫細胞介導的遲發(fā)型超敏反應及各種促發(fā)因素導致真皮和皮下組織膠原變性有關［2］。GA多數(shù)為散發(fā)病例，但有見于雙胞胎、兄弟姐妹或家庭數(shù)個成員的家族病例報道［3］。其特征性皮損為膚色、紅色或紫紅色群集的丘疹或結(jié)節(jié)，常呈環(huán)狀排列。臨床上有多種類型，泛發(fā)型是其中一型，但同一患者可同時出現(xiàn)不同類型的皮損。典型的組織病理改變是柵欄狀肉芽腫及不同程度的結(jié)締組織變性和黏蛋白沉積。泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫（GGA）約占GA患者的8%～15%，多見于10歲以下兒童或40歲以上的成人［4］。除頸部和四肢外，GGA還常累及軀干、面部、頭皮、掌跖等部位，表現(xiàn)為大量皮色至粉紫色小丘疹，部分融合成環(huán)狀斑塊。與其他類型GA相比，伴發(fā)糖尿病及血脂異常等疾病的比率更高，且治療反應較差［5］。GGA病程一般較長，可持續(xù)3～4年或更長，皮疹消退后罕見出現(xiàn)皮膚松垂和皮膚中層彈性組織溶解；約有40%的兒童患者出現(xiàn)復發(fā)。典型的GGA可通過臨床表現(xiàn)或組織病理檢查確診，但應與環(huán)狀扁平苔蘚、體癬、結(jié)節(jié)病等相鑒別。環(huán)狀扁平苔蘚臨床特征為紫紅色平頂斑塊，表面可見Wickham紋，組織病理有其特征性；體癬可通過鱗屑的真菌鏡檢排除；結(jié)節(jié)病皮疹也可以表現(xiàn)為紅色丘疹斑塊，但組織病理為上皮樣細胞、組織細胞呈肉芽腫浸潤，周圍伴少量淋巴細胞稱之為裸結(jié)節(jié)。

本病的治療方法較多，包括①口服藥物治療:如糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、維A酸類藥、氨苯砜、煙酰胺、環(huán)孢素、碘化鉀等；②局部應用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、咪喹莫特等；③物理治療:PUVA、冷凍、CO2激光、光動力療法等。該例患者選擇液氮冷凍治療，局部治療后的皮損消退。