簡杏玲　秦曉蕾　李　惠　鄒彥芬　熊　維　李玉紅　于　波

果酸換膚治療464例輕中度痤瘡療效評價

簡杏玲1，2秦曉蕾1李惠1鄒彥芬1熊維1李玉紅1于波1

我科采用果酸換膚液治療542例痤瘡患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2013年10月至2015年2月我院皮膚科542例確診并進行果酸治療的痤瘡患者的臨床資料。所有患者符合痤瘡診斷標準［1］，其中464例按照痤瘡分級診斷為I～III級（輕中度）痤瘡患者納入研究。排除標準:①IV級痤瘡；②治療次數(shù)少于2次者；③相關(guān)臨床資料不全者。

根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴重程度可將痤瘡分為:I級（輕度）:粉刺為主要的皮損，可有少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30個；II級（中度）:有粉刺，伴中等量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31～50個；III級（中度）:有粉刺，伴有大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性損害，分布廣泛，總病灶數(shù)51～100個，有少數(shù)結(jié)節(jié)；IV級（重度）:除上述皮疹外，又伴有結(jié)節(jié)與囊腫，多數(shù)有疼痛并形成囊腫，結(jié)節(jié)囊腫在3個以上［1］。

1.2方法 將納入研究的464例痤瘡患者按治療方法分為單一果酸治療組（單一組）及果酸聯(lián)合臨床用藥組（聯(lián)合組）。單一組只采用果酸治療；聯(lián)合組采用果酸與相關(guān)痤瘡用藥結(jié)合治療，包括局部治療及系統(tǒng)治療:①局部治療主要有:維A酸類、過氧化苯甲酰、抗生素類藥物等；②系統(tǒng)治療主要有:維A酸類、抗生素類、抗雄激素類藥物等。

果酸治療組:采用果酸換膚液（甘醇酸），昆明貝泰妮生物科技有限公司生產(chǎn)［滇（昆）食藥監(jiān)械（準）字2013第 1580031號］，濃度為 20%、35%、50%、70%。治療前常規(guī)潔膚，用棉簽蘸取少量凡士林涂抹在眼睛、鼻翼、上下唇線、嘴角的皺褶部位及皮膚破損處。每例患者中果酸的起始濃度為20%，于30～60 s內(nèi)快速均勻涂于面部，避開眶周及口周，停留3～6 min，當患者出現(xiàn)面部明顯潮紅、白霜等不能耐受的自覺癥狀時，及時用4%碳酸氫鈉液（中和液）中和，最后用透明質(zhì)酸修復(fù)貼敷料及冰袋冷敷30 min。根據(jù)患者的療效和耐受程度逐漸延長停留時間或增加果酸濃度，每2～4周治療1次，5次一療程，具體治療次數(shù)根據(jù)患者意愿、耐受度及療效情況而定。治療期間常規(guī)使用保濕產(chǎn)品及防曬劑（SPF≥30，PA+++）。

聯(lián)合治療組:果酸治療方法同上，具體用藥情況根據(jù)患者痤瘡嚴重程度及皮損性質(zhì)、耐受性及患者要求等進行選擇及調(diào)整，單一藥物或多種藥物聯(lián)合治療。

療效觀察及判定標準:每次治療前統(tǒng)計患者的皮損（非炎癥、炎癥）數(shù)目，予以數(shù)碼拍照，定期隨訪，記錄治療過程中及治療后的不良反應(yīng)，在末次治療后4周進行療效及安全性評估。

皮損計數(shù):統(tǒng)計整理每次治療前及最后一次治療后4周的非炎性皮損（閉合性粉刺、開放性粉刺）和炎性皮損（紅斑、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)）的數(shù)目。

評判標準:皮損改善率=（治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%。治愈:改善率≥90%；顯效:60%≤改善率＜90%；有效:20%≤改善率＜60%；無效:改善率＜20%。有效率以治愈+顯效計。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用卡方檢驗及radit檢驗，計量資料用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 研究納入患者464例，其中單一組208例，男97例，女111例，平均年齡24.3±4.5（14～36）歲，平均病程8.7±5.3（2～62）個月。聯(lián)合組256例，男118例，女138例，平均年齡25.8±3.9（15～38）歲，平均病程9.0±4.8（1～68）個月。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2療效比較 單一組治療I、II、III級痤瘡的有效率分別為80.6%、66.7%、50%，聯(lián)合組有效率分別為93.2%、91.7%、90.8%，療效差異有統(tǒng)計學意義（表1）。在不同分級的痤瘡治療中，聯(lián)合組的有效率均高于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（圖1），且平均治療次數(shù)相對減少，在II、III級痤瘡患者差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但在I級痤瘡中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單一組中不同分級痤瘡治療有效率及治療次數(shù)均有差異，隨著級別增高有效率降低，且治療次數(shù)增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。聯(lián)合組中不同分級痤瘡治療兩兩比較有效率無明顯差異，但隨著痤瘡嚴重程度增加，治療次數(shù)相對增多，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

3　討論

果酸多數(shù)是從植物中提煉的一組化學結(jié)構(gòu)相似的化合物，可分成3類:α-羥酸、β-羥酸、多聚羥酸。其中α-羥酸（Alpha hydroxy acids，AHAs）:是指在羧基（-COOH）面第一個（α）碳原子位置上有一個羥基（-OH），是一類生理的、天然的、無毒的酸，其相對分子量從小到大依次為甘醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸［2］。而甘醇酸是果酸中分子量最小的酸，易透過皮膚表層，吸收效果明顯，是在皮膚科臨床應(yīng)用最廣泛的AHAs［2，3］。果酸對表皮主要的作用是降低角質(zhì)形成細胞的黏連性和避免角質(zhì)層過度堆積，清除堆積在皮脂腺開口處的角質(zhì)形成細胞，使皮脂腺排泄通暢。而對于真皮，果酸能促進真皮乳頭的數(shù)目和厚度增加，黏多糖增加，可激活真皮成纖維細胞合成和分泌功能，使膠原纖維及彈力纖維密度增高，從而使真皮的厚度及彈性增加［2-4］。果酸換膚屬于淺中層化學換膚，F(xiàn)abbrocini等［6］將果酸換膚分為:非常淺層換膚（30%～50%GA，停留1～2 min）；淺層換膚（50%～70%GA，停留2～5 min）；中層換膚（70%GA，停留3～5 min）。其中甘醇酸滲透的深度主要與其濃度、治療過程刷的遍數(shù)及停留時間相關(guān)［4］。我們所采用的果酸換膚液主要成分是甘醇酸及戊二醇（增效劑，提升滲透性），未經(jīng)堿性中和，游離酸含量高，生物利用度高。不同濃度溶液的酸堿度（PH）為0.51～1.46，隨溶液濃度的升高，PH值降低，滲透性增高，剝脫效果更強。

果酸治療痤瘡的相關(guān)臨床研究多為前瞻性研究［6，7］，但是在臨床應(yīng)用中，痤瘡患者通常聯(lián)合多種藥物治療，我們發(fā)現(xiàn)，單一組中不同痤瘡分級的治療效果有差異，對于I級痤瘡（非炎癥性皮損為主）的效果要優(yōu)于II、III級痤瘡（炎癥性皮損為主），這可能與果酸能活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，加快角質(zhì)層細胞脫落，松解堆積在皮脂腺開口的角質(zhì)形成細胞，使原有粉刺開口并抑制新粉刺形成有關(guān)［4，6，8］。隨著治療次數(shù)的增加，II、III級痤瘡亦有較好的效果，可能與果酸能抑制痤瘡丙酸桿菌生長有關(guān)［9］。亦可能與果酸的表皮松解作用能直接去除丘疹和膿皰的頂部，加速痤瘡皮損清除有關(guān)［7，8］。另外，聯(lián)合組治療有效率明顯高于單一組，且可減少果酸治療次數(shù)，縮短病程。兩組比較，聯(lián)合組果酸治療次數(shù)相對更少，但療效更顯著，特別在II、III級痤瘡中。聯(lián)合藥物治療可產(chǎn)生協(xié)同作用，增加療效。

果酸治療過程中局部可出現(xiàn)暫時性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱、白霜等不適［3，4，8，10］。術(shù)后可出現(xiàn)面部緊繃感、紅斑、脫屑、結(jié)痂等反應(yīng)，一般 3～7天可恢復(fù)［3，11］。但是，聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要原因為聯(lián)合組部分患者同時局部外用或系統(tǒng)口服維A酸類藥物。然而，臨床中使用維A酸類藥物期間是否能行果酸治療存在爭議。有學者認為，在6個月內(nèi)曾口服或外用維A酸類藥是果酸治療的禁忌癥之一［2］。在系統(tǒng)口服異維A酸期間進行化學剝脫術(shù)有引起傷口愈合延遲，增加疤痕發(fā)生率的可能性?？赡芘c其能增加真皮血管合成及膠原沉積有關(guān)［11］。但是，亦有研究指出小劑量口服異維A酸聯(lián)合AHAs治療對局部抗老化治療有良好療效且認為是安全的［12］。而且有學者指出果酸治療聯(lián)合外用含維A酸類藥物可提高剝脫治療的有效性及降低炎癥后色素沉著［13］。我們發(fā)現(xiàn)，治療期間外用或口服維A酸類藥的部分患者對果酸治療反應(yīng)比較強烈，術(shù)中更易出現(xiàn)水腫、紅斑或表皮松解現(xiàn)象，可能與用藥后破壞皮膚角質(zhì)層的屏障功能，增加果酸滲透有關(guān)。術(shù)后結(jié)痂一般1周左右恢復(fù)，嚴重時囑其暫時停用并加強保濕，必要時予短期弱效糖皮質(zhì)激素藥膏、抗生素藥膏外用，并在其后的治療中注意果酸濃度及停留時間。隨訪觀察在末次治療后4周未出現(xiàn)色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)。因此，果酸治療術(shù)前合理選擇病人，術(shù)中注意把控治療時間及時中和，術(shù)后加強護理，臨床觀察中并未出現(xiàn)持久的色素沉著及色素脫失、瘢痕、喉頭水腫、蕁麻疹等不良反應(yīng)。

綜上所述，我們認為果酸換膚對輕中度的痤瘡有良好療效，無毒副作用，安全性較高根據(jù)患者需要及病情發(fā)展，靈活選擇聯(lián)合藥物治療，可以縮短治療起效時間及病程，提高療效。要針對術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時進行處理。此外，本文屬回顧性研究，由于臨床藥物眾多且隨患者情況調(diào)整，故難以評估每種藥物聯(lián)合果酸治療的療效及安全性，有待進一步設(shè)計前瞻性隊列研究。

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（收稿:2015-08-26 修回:2015-10-09）

1北京大學深圳醫(yī)院皮膚性病科，廣東深圳，518036
2汕頭大學醫(yī)學院，汕頭，515063

于波，E-mail:yubomd@163.com

圖1口服異維A酸聯(lián)合果酸治療患者療效

1a術(shù)后即刻的白霜反應(yīng)；1b術(shù)后3天面部較多紅斑伴結(jié)痂；1c術(shù)后2周傷口愈合，未見遺留色素沉著或疤痕

表1兩組治療不同級別痤瘡的療效比較 例（%）

分組分級例數(shù)治愈顯效有效無效平均治療次數(shù)單一組I級10344391825.0±1.6 II級8721372367.1±1.6 III級1845278.0±2.1聯(lián)合組I級744128414.7±1.3 II級844928615.1±1.1 III級985831725.8±1.5

2.3不良反應(yīng) 兩組在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要以面部緊繃感、紅斑、脫屑、結(jié)痂為主，單一組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.7%，聯(lián)合組為15.7%，其中單一組出現(xiàn)面部緊繃感13（6.3%）例、紅斑8（3.8%）例，脫屑7（3.4%）例，結(jié)痂4（2.0%）例；聯(lián)合組出現(xiàn)面部緊繃感21（8.3%）例、紅斑12（4.7%）例，脫屑17（6.7%）例，結(jié)痂11（4.3%）例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率高于單一組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。