金學(xué)勤, 徐桂華, 顧小妹, 華亞芳, 謝　燕, 高　繪

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023;2. 江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 昆山, 215300)

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個(gè)案管理優(yōu)勢模式對糖尿病患者負(fù)性情緒的影響

金學(xué)勤1, 2, 徐桂華1, 顧小妹2, 華亞芳2, 謝燕2, 高繪2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023;2. 江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 昆山, 215300)

目的探討個(gè)案管理優(yōu)勢模式在2型糖尿病患者自我管理中的作用。方法選擇在門診就診的初診2型糖尿病患者60例，隨機(jī)分成對照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對照組實(shí)施常規(guī)自我管理干預(yù)模式，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施個(gè)案管理優(yōu)勢模式進(jìn)行自我管理干預(yù)。干預(yù)前后采用凱斯勒心理憂郁量表(K10)測量不同干預(yù)模式對患者的心理健康的影響。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組K10總分及憂慮程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論個(gè)案管理優(yōu)勢模式能有效改善糖尿病患者的非特異性的心理憂郁狀態(tài)。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式; 糖尿病; 自我管理; 負(fù)性情緒

中國糖尿病患病率已位居世界首位[1]，長期的疾病負(fù)擔(dān)使得糖尿病患者的抑郁癥患病率高于非糖尿病患者[2]。美國糖尿病指南[3]明確指出患者是糖尿病綜合治療的主要角色，而這種長期的綜合治療的要求很容易加重糖尿病患者心理上的痛苦[4]，相關(guān)負(fù)性情緒會反過來削弱患者參與疾病治療和自我管理的能力，并增加發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。個(gè)案管理優(yōu)勢模式(SMCM)[6]是由美國德州大學(xué)心理學(xué)家查拉普及理查德格斯查提在2006年提出的優(yōu)勢強(qiáng)化療法，其治療理念是將患者作為一個(gè)有優(yōu)勢的、完整的個(gè)體來看待，運(yùn)用心理學(xué)的策略關(guān)注患者的優(yōu)勢而非疾病，強(qiáng)調(diào)自我管理的改變?nèi)Q于患者自身的決定，相信患者可以自我學(xué)習(xí)、成長和改變。相較于傳統(tǒng)的自我管理模式，個(gè)案管理優(yōu)勢模式能有效減輕患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者自我管理的依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7—12月在本院門診就診的初診2型糖尿病患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中之一診斷為糖尿病：FPG(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)≥11.1 mmol/L；年齡≥18周歲；確診時(shí)間1個(gè)月～2年；具有完全的認(rèn)知和行為能力；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并發(fā)癥或合并癥致視力障礙、腎衰竭晚期等引起的身體活動受限者；急性并發(fā)癥患者。將60例患者隨機(jī)分成2組，對照組30例實(shí)施常規(guī)健康教育干預(yù)指導(dǎo)，其中男13例、女17例，年齡23～56歲，平均(34.23±7.32)歲，實(shí)驗(yàn)組30例實(shí)施個(gè)案管理優(yōu)勢模式的干預(yù)管理，其中男14例、女16例，年齡22～61歲，平均(33.67±8.71)歲。2組患者在性別、年齡和病史方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方 法

所有患者均接受?？埔?guī)范診治和藥物治療。對照組按常規(guī)落實(shí)糖尿病知識教育和指導(dǎo)，每周2次對患者實(shí)施糖尿病自我管理教育，連續(xù)3周，共6次，教育內(nèi)容涵蓋糖尿病基礎(chǔ)知識及血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、飲食運(yùn)動方法、不良習(xí)慣矯正、心理調(diào)適和遵醫(yī)行為等。實(shí)驗(yàn)組由經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士運(yùn)用個(gè)案管理優(yōu)勢模式對患者進(jìn)行個(gè)案管理; ① 優(yōu)勢評估。通過多次訪談評估，幫助患者和管理者意識到患者目前的能力和以前積累的經(jīng)驗(yàn)與知識以及從外部獲得的或者可以使用的資源，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身的需求，包括患者想要或期待從服務(wù)中得到什么，就目前情況希望發(fā)生什么，在優(yōu)勢評估表里逐漸記錄、填滿，記錄時(shí)使用患者自己的語言。② 制定改進(jìn)目標(biāo)和計(jì)劃。計(jì)劃必須由患者自主參與制定(要求由患者書寫和簽名)，根據(jù)優(yōu)勢評估表中患者的愿望和志向制訂計(jì)劃，列出患者的優(yōu)先事項(xiàng)(目前最想要的事)，明確日程安排。目標(biāo)和計(jì)劃要求是具體、可測量、通過努力可達(dá)到的。為了增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，應(yīng)將較大的目標(biāo)分解成較小的、有希望的、有信心的小目標(biāo)和具體步驟，明確各步驟責(zé)任，指定每個(gè)步驟的計(jì)劃完成時(shí)間，并記錄實(shí)際完成時(shí)間，記錄完成目標(biāo)的進(jìn)展情況。③ 開發(fā)健康工具箱。在計(jì)劃的制定過程中，個(gè)案管理員要不斷開發(fā)患者的健康工具箱，列舉一些最常用的保持良好狀態(tài)和緩解癥狀的工具(即良好行為)，給予正性肯定，加大和維持對疾病有利的資源，指導(dǎo)患者應(yīng)對不舒服或痛苦的癥狀與改變，盡量說出來并寫下來，尋求支持和維持有效資源的良好狀態(tài)。④ 健康復(fù)原行動。即完成目標(biāo)計(jì)劃的過程，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)監(jiān)督患者計(jì)劃落實(shí)情況，及時(shí)強(qiáng)化固定優(yōu)勢行為，利用患者優(yōu)勢解決問題。適時(shí)運(yùn)用心理學(xué)策略對患者進(jìn)行心理干預(yù)和心理教育，指導(dǎo)患者以希望為引導(dǎo)、以優(yōu)勢為基礎(chǔ)、以復(fù)原為導(dǎo)向，建立QQ群，定期組織同伴、團(tuán)隊(duì)交流和互動活動，作為優(yōu)勢影響。⑤ 小組督查。定期督導(dǎo)，利用頭腦風(fēng)暴和資源共享的機(jī)會提高個(gè)案管理的成效。

1.3評價(jià)方法

所有患者分別在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后完成調(diào)查問卷，回收率100%。采用中文版凱斯勒心理憂慮量表(K10)測量不同干預(yù)模式對患者心理健康的影響。K10是由哈佛大學(xué)Ronald Kessler等[7]開發(fā)的具有測量非特異性心理憂慮的簡易工具，簡單實(shí)用，可用于個(gè)體心理健康篩查及人群心理健康服務(wù)[8]。該量表共有10個(gè)問題，主要了解測量對象最近4周內(nèi)各種心理健康狀況，每個(gè)問題對應(yīng)5級分?jǐn)?shù)，分別為沒有過(1分)、偶爾(2分)、有時(shí)候(3分)、大多數(shù)時(shí)間(4分)、總是這樣(5分)，問卷的總分為10～50分，分值越高憂慮程度越高。K10總分的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：10～15分為無憂慮～輕度憂慮，16～21分為中度憂慮，22～29分為高度憂慮，30～50分為嚴(yán)重憂慮。K10的10個(gè)問題為在最近的4個(gè)星期里是不是經(jīng)常感到: ① 莫名其妙的勞累; ② 精神緊張; ③ 緊張得怎么也安靜不下來; ④ 無助; ⑤ 心煩意亂或煩躁; ⑥ 躁動或激動，坐不住; ⑦ 壓抑，抑郁；⑧做什么事情都很費(fèi)勁; ⑨ 很悲傷，什么事情也高興不起來; ⑩ 自己很沒用。

2　結(jié)　果

干預(yù)前2組憂慮程度和K10總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組憂慮程度和K10總分均顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1　2組干預(yù)前后憂慮程度及K10總分比較

與對照組比較, **P<0.01。

3　討　論

對糖尿病患者心理社會因素的評估是糖尿病綜合管理中必須持續(xù)進(jìn)行的行為[2]。糖尿病自我管理的效能受多種因素影響，傳統(tǒng)教育模式偏重于知識的傳授與灌輸，對出現(xiàn)的問題往往過多關(guān)注于“成因的挖掘”，容易使患者陷于自責(zé)與懊悔中，特別是伴有抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒的患者其自我管理的效能會進(jìn)一步下降[9]。本研究調(diào)查顯示，糖尿病患者具有較高的心理服務(wù)需求，K10總分大于16分(中度以上憂慮)者占56.7%，高于一般群體[8]。很多研究將自我管理作為整體進(jìn)行分析，而忽視每個(gè)行為的特殊性[10]，2014版ADA指南新增并強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療理念，指出需尊重患者的飲食習(xí)慣及喜好，而不是給予特定的飲食處方[11]?；颊呤翘悄虿∽晕夜芾沓尚У闹鲗?dǎo)者，全面深入地調(diào)動患者的主觀能動性，了解能改善和促進(jìn)患者自我管理的相關(guān)心理和社會因素，可以促進(jìn)患者的健康結(jié)局[2]。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式的核心是關(guān)注患者的優(yōu)勢而非疾病，有助于改善患者憂慮情緒，從而提高患者的自信心和自我效能。與傳統(tǒng)干預(yù)模式相比，優(yōu)勢模式是在個(gè)案管理的基礎(chǔ)上，更注重并發(fā)掘患者的優(yōu)勢包括外部資源，強(qiáng)調(diào)改變患者的生活態(tài)度，在管理理念上融入心理學(xué)策略，尊重患者的權(quán)利和人格，使患者能在專業(yè)人員的分析和提醒下，比較愉快地感悟自己能有效改善的能力和行為[12-13]。個(gè)案管理優(yōu)勢模式還特別注重分析患者自我管理中存在的問題、壓力和困惑，啟發(fā)并幫助患者調(diào)動其自身潛力和利用優(yōu)勢資源來控制血糖、改變不良健康行為、組建優(yōu)勢工具箱，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。表1顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)6個(gè)月后的K10總分及憂慮程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，其中K3(緊張得怎么也安靜不下來)、K4(無助)、K7(壓抑、抑郁)、K8(做什么事情都很費(fèi)力)和K10(自己很沒用)的單項(xiàng)分值下降比較明顯，這可能與優(yōu)勢模式干預(yù)過程中導(dǎo)入了很多讓患者反思的正能量有關(guān)。美國自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)中指出，沒有最好的教育項(xiàng)目和方法，然而結(jié)合了行為和心理策略的方法可提高患者的自我管理效能，持續(xù)支持在患者的自我管理中非常重要[14]。

個(gè)案管理優(yōu)勢模式的有效開展有賴于良好護(hù)患關(guān)系的建立。優(yōu)勢評估和優(yōu)勢工具箱的建立不是一蹴而就的，需要管理者投入較多時(shí)間與患者建立信任合作的和諧護(hù)患關(guān)系，并要求管理者有較強(qiáng)的專業(yè)知識、溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力和一定的心理學(xué)知識與技能，進(jìn)而才能敏銳辨識和肯定患者的成功與天賦，讓患者認(rèn)同自己是一個(gè)有優(yōu)勢資源的個(gè)體，改善消極體驗(yàn)和自我評價(jià)，縮短患者角色的距離，使患者重新產(chǎn)生自助行為，消除憂慮狀態(tài)[15-16]。管理者同時(shí)還需要調(diào)動并激發(fā)患者利用好其家庭成員和社區(qū)中患病同伴的協(xié)同資源，建立QQ群，及時(shí)肯定和固化患者的優(yōu)勢改變。

[1]梁峰, 胡大一, 沈珠軍. 2014美國糖尿病指南：糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2014, 3(8): 1182-1185.

[2]李箐, 李崢, Marie, 等. 影響糖尿病患者自我管理的心理社會因素的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2014, 49(2): 207-209.

[3]紀(jì)立農(nóng). 大力開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究促進(jìn)糖尿病防治指南的落實(shí), 努力實(shí)現(xiàn)國際糖尿病聯(lián)盟全球糖尿病防治10年規(guī)劃[J]. 中國糖尿病雜志, 2012, 20(1): 2-4.

[4]Amsberg S, Wredling R, Lins P E, et al. The psychometric properties of the Swedish version of the Problem Areas in Diabetes Scale (Swe-PAID-20): scale development[J]. Int J Nurs Stud, 2008, 45(9): 1319-1328.

[5]Sigurdardottir A K, Benebiktsson R. Reliability and validity of the Icelandic version of the Problem Area in Diabetes (PAID)Scale[J]. Int J Nure Stud, 2008, 45(4): 526-533.

[6]Rapp C A, Goscha R J. The strengths model: Case Management with People with Psychiatric Disabilities[M]. New York: Oxford Universi tyPress, 2006: 3-55.

[7]沈琦, 劉偉萍, 張蕾. 中醫(yī)飲食及情志護(hù)理對糖尿病患者血糖控制和生活質(zhì)量的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(14): 132-134.

[8]徐凌忠, 王建新, 孫輝, 等. Kessler10量表在我國的首次應(yīng)用研究及其重要意義[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2005, 19(6): 410-412, 421.

[9]李饒, 袁麗. 糖尿病患者自我管理與負(fù)性情緒現(xiàn)狀及相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(3): 163-164, 168.

[10]Weinger K. Psychosocial issues and self-eare[J]. Am J Nuls, 2007, 107(6): 34-38.

[11]金學(xué)勤, 徐桂華. 社區(qū)糖尿病患者自我管理干預(yù)模式的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(18): 196-199.

[12]任翠萍, 李芳. 心理護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者心理狀態(tài)及血糖控制的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(4): 17-19.

[13]柴江霞, 趙笑梅. 積極情緒對注意范圍和思維活動序列的影響[J]. 心理與行為研究, 2015, 13(1): 31-36.

[14]Funnell M M, Briwn T L, Childs B P, et al. National Standards for diabetes self-management education[J]. Diabetes Care, 2012, 35(1): S101-S108.

[15]侯寧寧, 劉彥, 孫金, 等. 糖尿病視網(wǎng)膜病變合并抑郁狀態(tài)患者的臨床評價(jià)[J]. 中國糖尿病雜志, 2014, 22(3): 227-229.

[16]魏愛榮, 汪磊萍, 周艾英. 個(gè)案管理優(yōu)勢模式對抑郁癥患者抑郁情緒的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(14): 1681-1683.

Effect of strengths model of case management on negative emotions of patients with diabetes

JIN Xueqin1, 2, XU Guihua1, GU Xiaomei2, HUA Yafang2,XIE Yan2, GAO Hui2

(1.CollegeofNursing,NanjingUniversityofTraditionalChinesemedicine,Nanjing,Jiangsu, 210023;2.DepartmentofNursing,KunshanFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Kunshan,Jiangsu, 215300)

ObjectiveTo explore the role of strengths model of case management (SMCM) in the management of patients with type 2 diabetes. MethodsA total of 60 patients with type 2 diabetes were randomly divided into control group and experimental group, 30 cases in each group. The control group was given conventional self-management intervention, while the experimental group was given SMCM. Before and after the implementation of intervention, the Kessler psychological depression scale (k10) was used to evaluate the influence of different intervention mode on mental health of patients. ResultsAfter 6 months of intervention, the total k10 score and anxiety level in the experimental group were significantly better than those in the control group (P<0.01). ConclusionThe SMCM can effectively improve the non-specific mental depression of diabetic patients.

strengths model of case management; diabetes; self management; negative emotions

2016-01-10

2015年蘇州市青年興衛(wèi)科技計(jì)劃項(xiàng)目專項(xiàng)課題(KJXW2015054)

徐桂華, E-mail: jxqksh@sina, com

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-042-03

10.7619/jcmp.201610014