于安澤　石堅(jiān)　劉敏　張朝躍

·綜述·

顱底凹陷癥的外科微創(chuàng)治療進(jìn)展

于安澤石堅(jiān)劉敏張朝躍

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一種由于齒狀突向上突入顱腔引起脊髓、血管受壓的疾病，常見(jiàn)于外傷及成人風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由于顱頸交界區(qū)復(fù)雜的病理變化和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。本文收集國(guó)內(nèi)外近期關(guān)于BI的外科微創(chuàng)治療方法的文獻(xiàn)，總結(jié)各種手術(shù)入路的適應(yīng)證和特點(diǎn)，以期對(duì)臨床工作起到一定的指導(dǎo)和借鑒作用。

顱底；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一類由于枕骨大孔區(qū)域異常引起的疾病，其發(fā)病原因主要為顱底骨組織以及寰樞椎骨質(zhì)的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨變扁，脊髓、血管等受壓，出現(xiàn)枕骨大孔區(qū)綜合征［1］。由于顱頸交界區(qū)復(fù)雜的病理變化和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。經(jīng)口咽入路手術(shù)處理枕頸區(qū)腹側(cè)病變的應(yīng)用在1917年被首次報(bào)道［2］，由于手術(shù)操作的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后口咽部感染等原因，這項(xiàng)手術(shù)在當(dāng)時(shí)沒(méi)有在臨床廣泛展開(kāi)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)觀念被廣泛地接受并應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，內(nèi)窺鏡下經(jīng)多種入路行顱腔減壓已應(yīng)用于BI的手術(shù)治療中［3］。常見(jiàn)的手術(shù)入路有內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路，導(dǎo)航內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路，內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路，內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前方入路等［4］。本文收集國(guó)內(nèi)外近期關(guān)于BI的外科微創(chuàng)治療方法的文獻(xiàn)，總結(jié)各種手術(shù)入路的適應(yīng)證和特點(diǎn)，以期對(duì)臨床工作起到一定的指導(dǎo)和借鑒作用。

一、內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路術(shù)式

（一）手術(shù)方法

該系統(tǒng)采用一條直徑為16 mm、長(zhǎng)度為80 mm的工作通道。該手術(shù)通道自帶冷光源和攝像系統(tǒng)，各種操作器械均采用加長(zhǎng)柄設(shè)計(jì)，使體內(nèi)較深且狹小部位的術(shù)野放大、清晰，在增加視野與操作空間的同時(shí)減少了術(shù)中操作通道的移動(dòng)。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，對(duì)脊椎動(dòng)脈行動(dòng)脈造影以確定其受壓程度?；颊呷⊙雠P位，將頸部過(guò)伸并在兩側(cè)牽引固定。對(duì)口腔、鼻腔以及頭面部消毒，鋪無(wú)菌單。麻醉后經(jīng)鼻咽部置入導(dǎo)管并牽引開(kāi)懸雍垂，從而松解軟腭，Crockard開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，以手指確定中線后作后正中切口，將頰咽筋膜和咽縮肌向兩側(cè)牽開(kāi)，切斷頭長(zhǎng)肌后暴露寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，剝離約30 mm寬度的軟組織。拆除Crockard開(kāi)口器，置入工作通道及鏡頭。鏡下顯露出寰樞前弓后用顯微磨鉆由下而上清除寰椎前弓，在顯露出齒突尖后用4 mm長(zhǎng)柄顯微磨鉆將其磨除，若術(shù)后有顱頸區(qū)的不穩(wěn)，可一期或二期行后路融合固定［5］。

（二）手術(shù)特點(diǎn)

手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。照明良好以及可視范圍廣，對(duì)術(shù)中局部結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)、層次顯露清楚，辨認(rèn)準(zhǔn)確［6］。Frempong等［7］在1年之內(nèi)對(duì)7例患者進(jìn)行了內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)口咽入路行寰樞椎減壓內(nèi)固定術(shù)，除了1例患者在手術(shù)期間因?yàn)樾募」Ｋ缹?dǎo)致死亡之外，其余6例患者手術(shù)均成功，術(shù)后患者的神經(jīng)功能均獲得了不同程度的提高。張朝躍等［5］于2006年在國(guó)內(nèi)首次通過(guò)內(nèi)窺鏡經(jīng)口咽入路完成了對(duì)BI的治療，術(shù)后2周日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）評(píng)分11分，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查JOA評(píng)分14分，且無(wú)頸部不適，攝X線片未見(jiàn)寰樞椎不穩(wěn)。其在術(shù)前測(cè)定了70具成人尸體標(biāo)本的顱骨標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，認(rèn)為該入路的定位標(biāo)志主要為斜坡、齒狀突、椎動(dòng)脈及其分支等，并以此作為參考應(yīng)用于臨床手術(shù)之中［8?10］。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷、陳舊性齒突骨折、先天性游離齒突、寰枕融合以及Klipple?Feil綜合征等［10］。

二、導(dǎo)航內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路術(shù)式

Yu等［11］在2013年報(bào)道了1例利用導(dǎo)航內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔入路治療BI的病例，并介紹了這種手術(shù)方式的特點(diǎn)和具體操作方法。

（一）手術(shù)特點(diǎn)

1.手術(shù)視野清晰、解剖層次分明、無(wú)手術(shù)死角，術(shù)者能通過(guò)內(nèi)窺鏡自帶的顯示屏下操作，手術(shù)安全、微創(chuàng)［11，13］。

2.手術(shù)切口位于鼻咽部，而非經(jīng)口入路手術(shù)的口咽部，因此不影響食管的正常生理結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后無(wú)需留置胃管進(jìn)行鼻飼，數(shù)日內(nèi)即可正常進(jìn)食［12，13］。

3.無(wú)需行氣管切開(kāi)術(shù)，減少了患者的痛苦。

4.對(duì)呼吸道影響小，保留了雙側(cè)中鼻甲，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行氣管插管［14］。

5.手術(shù)的切口位于鼻咽部，避免唾液污染手術(shù)創(chuàng)口，術(shù)后不易發(fā)生感染［12，14］。

（二）手術(shù)方法

術(shù)前行氣管插管，患者取仰臥位，頭部略向右旋轉(zhuǎn)，上半身抬起約30°，消毒術(shù)野、鋪無(wú)菌單。手術(shù)采用雙側(cè)鼻腔入路。采用血管收縮劑收縮雙側(cè)鼻黏膜，暴露出中鼻甲，并將其向兩側(cè)推開(kāi)，要注意防止粘膜出血，從而影響術(shù)野的清晰程度。在導(dǎo)航內(nèi)視鏡下找到術(shù)野的解剖標(biāo)志，嚴(yán)格在中線鑿開(kāi)鞍底，可見(jiàn)鞍底硬膜，將覆蓋在斜坡、寰椎表面的肌肉和筋膜切開(kāi)并剝離，顯露其下方已融合的寰椎和樞椎齒狀突。使用高速氣動(dòng)磨鉆和咬骨鉗對(duì)已經(jīng)融合的斜坡和寰椎前弓進(jìn)行切除，術(shù)后放置引流管［15，16］。

（三）注意事項(xiàng)

術(shù)中要防止觸碰到篩后動(dòng)脈，以免對(duì)嗅覺(jué)造成損傷。有些患者由于齒狀突長(zhǎng)期壓迫硬脊膜，齒突后韌帶較正常人薄弱，對(duì)于此類患者不能采用這種入路方式進(jìn)行手術(shù)，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如硬脊膜撕裂、腦脊液漏等［17］。

該術(shù)式的適應(yīng)證與內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路相似，但對(duì)于齒狀突位置較高，伴有扁平顱底的患者，該術(shù)式更具優(yōu)越性。

三、內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路術(shù)式

Dasenbrock等［18］在2012年報(bào)道了15例接受該入路手術(shù)方式進(jìn)行治療的BI患者的術(shù)后狀況，所有患者的脊髓病變得到了控制，沒(méi)有患者發(fā)生晚期神經(jīng)功能惡化，JOA評(píng)分從術(shù)前的（11.2±4.2）分增加到（15.9±1.4）分。

（一）手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，以乳突為中心做切口，在其后方6～8 cm起沿胸鎖乳突肌到達(dá)該肌肉的中部，在胸鎖乳突肌的前下方1 cm處可觸及寰椎橫突，剝離肌肉顯現(xiàn)出橫突后用咬骨鉗打開(kāi)橫突，游離椎動(dòng)脈并將其向后牽開(kāi)從而暴露出寰椎的側(cè)塊。用磨鉆暴露樞椎的椎體和齒狀突并將其清除，然后將緊鄰硬膜的最后一層皮質(zhì)骨用刮勺刮除，直至受壓迫的硬膜膨起。

（二）手術(shù)的特點(diǎn)和爭(zhēng)論

內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路是治療BI有效方法，其可以減少經(jīng)口咽入路帶來(lái)的咽部感染［19］。但也有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)入路存在一定的問(wèn)題，沈健康等［20］認(rèn)為此入路顯露和游離椎動(dòng)脈比較困難，閆明等［21］報(bào)道了9例經(jīng)頸側(cè)方入路行脊髓腹側(cè)減壓術(shù)的病例，但術(shù)后癥狀得到改善的僅有3例。而且此入路對(duì)椎動(dòng)脈等血管的干擾較多，容易損傷椎動(dòng)脈造成難以控制的大出血，另外需切除部分寰椎側(cè)塊，會(huì)對(duì)寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成一定的影響。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷癥，寰樞關(guān)節(jié)前脫位，創(chuàng)傷性椎動(dòng)靜脈瘺，頸部椎間盤(pán)突出癥和壓迫神經(jīng)根的腫瘤、骨贅等［22］。

四、內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路術(shù)式

Wolinsky［23］等在2007年首次報(bào)道內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前方入路切除術(shù)，進(jìn)行齒突的切除和腦干以及脊髓的減壓，3例患有非誘發(fā)性BI的患者均有頸部疼痛和脊髓病等癥狀，患者均接受了內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前部入路治療BI。通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描和MRI檢查，所有患者獲得顱內(nèi)減壓，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊邿o(wú)需腸內(nèi)管喂養(yǎng)、長(zhǎng)期插管或行氣管造口術(shù)。馬泓等［24］采用該入路方法對(duì)3例原發(fā)性BI患者進(jìn)行了有效的手術(shù)治療。

（一）入路特點(diǎn)

經(jīng)頸前入路清潔無(wú)菌，減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）手術(shù)方法

術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，在牽引開(kāi)顱骨的條件下，置入內(nèi)窺鏡工作系統(tǒng)，將顱頸交界區(qū)的骨膜下部分充分暴露，剝離寰樞關(guān)節(jié)的后囊，顯露齒狀突［25］。充分松解后，將枕骨板和發(fā)生融合的寰枕關(guān)節(jié)分離，打磨齒狀突，利用懸臂力使枕骨板接觸枕骨，在筋膜下置入引流管后閉合切口。患者的JOA評(píng)分由術(shù)前的（9.2±2.3）分提高到（15.2±1.6）分，生活均可以自理，MRI檢查提示患者無(wú)脊髓壓迫［26］。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位，側(cè)塊關(guān)節(jié)異常骨性融合等。但該入路的手術(shù)范圍應(yīng)局限于寰樞關(guān)節(jié)外緣，以免造成椎動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、神經(jīng)、脊髓的損傷。

五、總結(jié)和展望

內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及是微創(chuàng)治療進(jìn)步的基礎(chǔ)，在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野顯露清晰、療效確切、感染風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后并發(fā)癥較少，但在手術(shù)通道的長(zhǎng)度、形狀、內(nèi)徑以及適用部位的選擇上仍需進(jìn)一步探索與改進(jìn)（表1）。前側(cè)入路術(shù)式，如經(jīng)口咽、鼻腔、頸前入路，適合影像學(xué)顯示前側(cè)受壓的患者；頸側(cè)方入路術(shù)式則適合前后側(cè)均受壓的患者。外科手術(shù)治療日趨精細(xì)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)每位患者的具體情況充分了解，努力做到個(gè)性化、精準(zhǔn)化醫(yī)療，在獲得良好治療結(jié)果的同時(shí)，也有效地減輕了患者的痛苦。

表1　各手術(shù)入路特點(diǎn)總結(jié)

［1］張寶成，蔡賢華，黃衛(wèi)兵，等.顱底凹陷癥的分型及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（7）：660?663.

［2］Kanavel AB.Bullet located between the atlas and the base of the skull：technique of removal through the mouth［J］.Surg Clin Chica?go，1917，1：361?366.

［3］Pang D，Thompson DN.Embryology，classification，and surgical management of bony malformations of the craniovertebral junc?tion［J］.Adv Tech Stand Neurosurg，2014，40：19?109.

［4］呂超亮，宋躍明.顱底凹陷癥外科治療的手術(shù)入路研究進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（3）：467?470.

［5］張朝躍，苗驚雷，吳松，等.內(nèi)鏡下經(jīng)口咽入路寰樞椎手術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（10）：1049?1052，1055.

［6］Leng LZ，Anand VK，Hartl R，et al.Endonasal endoscopic resec?tion of an os odontoideum to decompress the cervicomedullary junction：a minimal access surgical technique［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（4）：E139?E143.

［7］Frempong?Boadu AK，F(xiàn)aunce WA，F(xiàn)essler RG，et al.Endoscopi?cally assisted transoral?transpharyngeal approach to the craniover?tebral junction［J］.Neurosurgery，2002，51（5 Suppl）：S60?S66.

［8］Choi D，Crockard HA.Evolution of transoral surgery：three de?cades of change in patients，pathologies，and indications［J］.Neu?rosurgery，2013，73（2）：296?304.

［9］Ponce?Gómez JA，Ortega?Porcayo LA，Soriano?Barón HE，et al. Evolution from microscopic transoral to endoscopic endonasal odontoidectomy［J］.Neurosurg Focus，2014，37（4）：E15.

［10］張朝躍，苗驚雷，易西南，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路寰樞椎手術(shù)的可行性研究［J］.中華骨科雜志，2004，24（5）：299?303.

［11］Yu Y，Hu F，Zhang X，et al.Endoscopic transnasal odontoidecto?my combined with posterior reduction to treat basilar invagination：technical note［J］.J Neurosurg Spine，2013，19（5）：637?643.

［12］Gallia GL，Reh DD，Salmasi V，et al.Endonasal endoscopic resec?tion of esthesioneuroblastoma：the Johns Hopkins Hospital experi?ence and review of the literature［J］.Neurosurgical Review，2011，34（4）：465?475.

［13］Mazzatenta D，Zoli M，Mascari C，et al.Endoscopic endonasal odontoidectomy：clinical series［J］.Spine（Phila Pa 1976），2014，39（10）：846?853.

［14］Beech TJ，McDermott AL，Kay AD，et al.Endoscopic endonasal re?section of the odontoid peg——case report and literature re?view［J］.Child’s Nerv Syst，2012，28（10）：1795?1799.

［15］Iacoangeli M，Gladi M，Alvaro L，et al.Endoscopic endonasal odon?toidectomy with anterior C1 arch preservation in elderly patients af?fected by rheumatoid arthritis［J］.Spine J，2013，13（5）：542?548.

［16］Kassam AB，Prevedello DM，Thomas A，et al.Endoscopic endona?sal pituitary transposition for a transdorsum sellae approach to the interpeduncular cistern［J］.Neurosurgery，2008，62（3 Suppl 1）：57?74.

［17］Laufer I，Greenfield JP，Anand VK，et al.Endonasal endoscopic re?section of the odontoid process in a nonachondroplastic dwarf with juvenile rheumatoid arthritis：feasibility of the approach and utility of the intraoperative Iso?C three?dimensional navigation.Case re?port［J］.J Neurosurg Spine，2008，8（4）：376?380.

［18］Dasenbrock HH，Clarke MJ，Bydon A，et al.Endoscopic image?guided transcervical odontoidectomy：outcomes of 15 patients with basilar invagination［J］.Neurosurgery，2012，70（2）：351?360.

［19］Hsu W，Kosztowski TA，Zaidi HA，et al.Image?guided，endoscop?ic，transcervical resection of cervical chordoma［J］.J Neurosurg Spine，2010，12（4）：431?435.

［20］沈建康，馮東俠，趙衛(wèi)國(guó)，等.顱底中線和旁中線部腫瘤的顯微外科治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2004，4（2）：104?108.

［21］閆明，王超，周海濤，等.對(duì)經(jīng)頸側(cè)方入路行脊髓腹側(cè)減壓治療寰樞關(guān)節(jié)前脫位的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（8）：471?474.

［22］Matsuno A，Nakashima M，Murakami M，et al.Microsurgical exci?sion of a retro?odontoid disc hernia via a far?lateral approach：suc?cessful treatment of a rare cause of myelopathy：case report［J］. Neurosurgery，2004，54（4）：1015?1018.

［23］Wolinsky JP，Sciubba DM，Suk I，et al.Endoscopic image?guided odontoidectomy for decompression of basilar invagination via a standard anterior cervical approach.Technical note［J］.J Neuro?surg Spine，2007，6（2）：184?191.

［24］馬泓，呂國(guó)華，王冰，等.頸前路內(nèi)窺鏡下松解復(fù)位后路內(nèi)固定治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（1）：31?35.

［25］Lü G，Passias PG，Li G，et al.Endoscopically assisted anterior re?lease and reduction through anterolateral retropharyngeal ap?proach for fixed atlantoaxial dislocation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（5）：544?551.

［26］Laheri V，Chaudhary K，Rathod A，et al.Anterior transoral atlanto?axial release and posterior instrumented fusion for irreducible con?genital basilar invagination［J］.Eur Spine J，2015，24（12）：2977?2985.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.017

湖南省自然科學(xué)基金（12E5688）；中南大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（2015zzts317）

410013長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科（于安澤、石堅(jiān)、張朝躍）；手術(shù)部（劉敏）

張朝躍，E?mail：zcy1958@medmail.com.cn

（2014?12?31）