申曙光　張　勃

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分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)*1

申曙光張勃

內(nèi)容提要分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是我國(guó)“新醫(yī)改”的重要內(nèi)容，對(duì)建立新的居民就醫(yī)格局和解決“看病難、看病貴”問(wèn)題具有重要的意義。本文在確立分級(jí)診療、基層首診和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三者互為因果關(guān)系，并據(jù)此建立起統(tǒng)一分析框架的基礎(chǔ)上，探討了我國(guó)大醫(yī)院“人滿(mǎn)為患”與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”并存這一醫(yī)改困境的成因與后果，并以廣州市為實(shí)證案例分析了我國(guó)推行分級(jí)診療和基層首診過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題，最后分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)對(duì)實(shí)施分級(jí)診療和基層首診的影響及存在的問(wèn)題，并從落實(shí)基層首診、有效實(shí)施分級(jí)診療的角度提出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)及其配套改革的政策建議。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療基層首診

近十幾年來(lái)，“看病難、看病貴”一直是中國(guó)社會(huì)普遍關(guān)注的重大民生難題。建立分級(jí)診療制度、實(shí)行基層首診和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)已經(jīng)成為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，其目的在于建立新的居民就醫(yī)格局，解決居民“看病難、看病貴”問(wèn)題。但是，“新醫(yī)改”實(shí)施六年來(lái)，分級(jí)診療制度沒(méi)有真正建立，基層首診落實(shí)困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的能力仍然嚴(yán)重不足。同時(shí)，這些問(wèn)題又互為因果，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步造成了居民就醫(yī)格局的失衡，加大了解決“看病難、看病貴”問(wèn)題的難度。許多學(xué)者對(duì)分級(jí)診療、基層首診和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)行了研究，但是并沒(méi)有把這三者納入到一個(gè)統(tǒng)一的框架內(nèi)進(jìn)行綜合分析。本文在確立分級(jí)診療、基層首診和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)三者互為因果關(guān)系、并據(jù)此建立起統(tǒng)一的分析框架的基礎(chǔ)上，探討如何通過(guò)基層首診推行分級(jí)診療和如何通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和基層首診。

中國(guó)醫(yī)改的一大困境：大醫(yī)院的“人滿(mǎn)為患”與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“門(mén)可羅雀”

自2009年“新醫(yī)改”開(kāi)始實(shí)施已經(jīng)過(guò)了六年多的時(shí)間，中國(guó)的居民就醫(yī)格局并未得到明顯改變，居民就醫(yī)依舊嚴(yán)重地“向上集中”①。大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀；優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源向大醫(yī)院集中，大醫(yī)院門(mén)診和住院服務(wù)發(fā)展失控，呈大規(guī)模化、甚至集團(tuán)化發(fā)展之勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病診療功能日漸弱化，醫(yī)療設(shè)備閑置和浪費(fèi)嚴(yán)重。與此同時(shí)，患者就診時(shí)的“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”也進(jìn)一步加劇了就醫(yī)的向上集中。從2002年到2009年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占全國(guó)總診療人次的比例從35%下降到21%；2009年以后，雖然國(guó)家加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，財(cái)政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%這一低就診比例。其中，城市地區(qū)居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，近五年來(lái)城市居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診比例一直低于15%。②③即使居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例已經(jīng)如此之低，這一數(shù)據(jù)還存在高估的可能性：診療人次是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要指標(biāo)，所以在一些地方基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將各種免費(fèi)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)(如免費(fèi)測(cè)量血壓)都計(jì)為“診療”。④而大醫(yī)院的病床使用率也一直居高不下。從表1可以看出，2009年至2014年大醫(yī)院的病床使用率從84.7%提高到88.0%，很多三級(jí)醫(yī)院的病床使用率甚至超過(guò)100%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻處于相對(duì)較低水平，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至還出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。由于衛(wèi)生行政部門(mén)的考核壓力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率數(shù)據(jù)同樣存在被高估的可能。

表1　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率對(duì)比

來(lái)源：《2014年衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入也從側(cè)面反映了我國(guó)居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中的狀況。由于患者就診和住院通常都選擇去大醫(yī)院，大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入所占的市場(chǎng)份額一直都很高，且呈逐年增加的趨勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅一直處于很低水平，而且所占市場(chǎng)份額還在不斷下降(表2)。

表2　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入占全國(guó)總業(yè)務(wù)收入比重

來(lái)源：2010-2014年《衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中是導(dǎo)致我國(guó)長(zhǎng)期存在“看病難、看病貴”問(wèn)題的一個(gè)主要原因。實(shí)際上，“看病難、看病貴”只是針對(duì)大醫(yī)院而言，而非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。由于多方面的原因，居民更多地選擇在大醫(yī)院就醫(yī)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人流稀少，這使得居民在大醫(yī)院看病越來(lái)越難。然而在大醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用卻遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2013年大醫(yī)院門(mén)診病人和醫(yī)院人次醫(yī)療費(fèi)用分別為206.4元和7442.3元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為86.5元和2482.7元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為52.7元和1267元⑤。大醫(yī)院門(mén)診人均醫(yī)療費(fèi)用是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的2.4倍和3.9倍；住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用的差別更大，大醫(yī)院分別達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的3倍和5.9倍。居民就醫(yī)的“向上集中”和大醫(yī)院醫(yī)療資源的有限性直接造成了大醫(yī)院的“看病難、看病貴”問(wèn)題。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自由選擇權(quán)”是居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中的直接原因。一直以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保政策針對(duì)居民在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院時(shí)只是在支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)上拉開(kāi)一定的差距，這實(shí)質(zhì)上是允許居民就醫(yī)時(shí)在愿意多自付一小部分醫(yī)療費(fèi)用的條件下自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政策層面允許居民自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果必然是居民向醫(yī)療資源更豐富和醫(yī)療技術(shù)水平更高的大醫(yī)院集中，相應(yīng)地，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)利用率必定偏低。由于我國(guó)缺乏合理的分級(jí)診療和基層首診的制度安排，雖然國(guó)家賦予了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和充當(dāng)居民健康“守門(mén)人”的角色，但是居民仍可自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“守門(mén)人”作用無(wú)法實(shí)現(xiàn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療服務(wù)能力的不足和居民的不信任也是居民選擇在大醫(yī)院就醫(yī)的重要原因。

分級(jí)診療：積極的政策和試點(diǎn)探索與低微的成效

分級(jí)診療是指不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間根據(jù)功能的不同在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的一種分工協(xié)作機(jī)制，其目的在于醫(yī)療資源的合理配置與利用。從國(guó)外實(shí)踐來(lái)看，雖然發(fā)達(dá)國(guó)家各自采取了不同的做法，但是他們的目的都是通過(guò)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)首診發(fā)生在初級(jí)衛(wèi)生保健場(chǎng)所。

我國(guó)自“新醫(yī)改”以來(lái)開(kāi)始積極推進(jìn)分級(jí)診療，為此出臺(tái)了一系列政策文件。2009年4月中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(即“新醫(yī)改”方案)明確提出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。隨后分級(jí)診療成為很多政策文件中必提的重要內(nèi)容之一，如2013年黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》在提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)明確強(qiáng)調(diào)“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”。為了加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，2015年9月8日國(guó)務(wù)院辦公廳制定了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定了實(shí)施分級(jí)診療的路徑、具體做法和目標(biāo)。文件提出以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善我國(guó)的分級(jí)診療服務(wù)體系，其中包括加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力；首次提出把高血壓、糖尿病等慢性病的診療作為實(shí)行分級(jí)診療制度的突破口，要求在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)；并明確到2020年我國(guó)要基本建立分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

隨著國(guó)家對(duì)分級(jí)診療的重視與積極推進(jìn)，各地在國(guó)家政策文件的指導(dǎo)下相繼開(kāi)展了分級(jí)診療的探索工作。截止到2015年底，已有16個(gè)省份、173個(gè)地市、688個(gè)縣啟動(dòng)了分級(jí)診療試點(diǎn)。各地根據(jù)自身的實(shí)際情況也逐漸形成了不同的做法。廣東省主要通過(guò)醫(yī)保差異化支付的手段推行分級(jí)診療，這也是我國(guó)大多數(shù)地區(qū)較為普遍的做法。近年來(lái)廣東省各地市一直積極探索和完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付的政策，逐步拉開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的起付線和支付比例差距。對(duì)參保患者沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例將降低或醫(yī)保的起付線將提高。在廣東各地探索分級(jí)診療的做法中，東莞和珠海最為徹底。這兩個(gè)地區(qū)推行了形式上的強(qiáng)制性基層首診，規(guī)定除急診外醫(yī)?；颊弑仨毷紫仍诨鶎泳驮\，否則醫(yī)保不予支付。青海省通過(guò)用行政手段約束各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，推行醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院分級(jí)診療。2013年青海省制定了《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》，規(guī)定參?；颊咦≡罕仨氉裱班l(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的就診程序。同時(shí)青海省通過(guò)行政手段對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率和平均住院日制定了嚴(yán)格的量化指標(biāo)。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率不超過(guò)60%、55%和10%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省外轉(zhuǎn)診率不超過(guò)5‰；三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日分別控制在12天、9天和6天以?xún)?nèi)。北京市、上海市則通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”)的方式推動(dòng)分級(jí)診療體系的建立。以北京市的中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例，該醫(yī)聯(lián)體由核心醫(yī)院與合作醫(yī)院組成，核心醫(yī)院為中日友好醫(yī)院，合作醫(yī)院包括3家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身的功能定位和優(yōu)勢(shì)承擔(dān)不同的醫(yī)療服務(wù)，并建立轉(zhuǎn)診病人綠色通道，使患者能夠在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng)。

雖然國(guó)家一直在積極推行分級(jí)診療，各地也在探索分級(jí)診療的制度安排和具體做法，但是總體上收效并不明顯。表現(xiàn)之一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院份額都未上升，病人及醫(yī)保資金仍被大醫(yī)院“虹吸”。各地的實(shí)際數(shù)據(jù)印證了這一結(jié)論。廣東省積極推行的分級(jí)診療在兩年間并未見(jiàn)成效。2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次和出院人次占全省總數(shù)的比例相比2013年不升反降。從2013年到2014年，廣東省三級(jí)醫(yī)院的診療人次和出院人次分別增長(zhǎng)了5.1%和8.7%，都超過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的3.5%。⑥青海省在嚴(yán)格的就醫(yī)流程和量化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)限制下，2014年與2012年同期相比三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?；鹬Ц侗壤仓皇窍陆盗?.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只上升了6.5%，遠(yuǎn)未達(dá)到分級(jí)診療的預(yù)期效果⑦。北京市2012-2014三年間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)一直在21%左右徘徊，并沒(méi)有因?yàn)榉旨?jí)診療的實(shí)施和醫(yī)聯(lián)體的建立而有所提高；出院人次不僅沒(méi)有提高，反而從2012年的3.7萬(wàn)人次減少到2.3萬(wàn)人次⑧。

分級(jí)診療并未真正落實(shí)，居民向大醫(yī)院集中的就醫(yī)局面并沒(méi)有因?yàn)榉旨?jí)診療的積極推行而改變。造成這一問(wèn)題的主要原因在于：

首先，全國(guó)各地沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格意義上的基層首診。目前全國(guó)大多數(shù)地區(qū)主要通過(guò)醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的差異化支付引導(dǎo)居民在基層就醫(yī)，并沒(méi)有實(shí)施嚴(yán)格意義上的基層首診。從實(shí)際效果來(lái)看，沒(méi)有強(qiáng)制性的制度約束，分級(jí)診療的實(shí)施效果非常有限。缺乏強(qiáng)制性的基層首診實(shí)質(zhì)上使居民就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有充分的自由選擇權(quán)。在當(dāng)前居民支付能力普遍提高而醫(yī)療消費(fèi)觀念仍舊落后的情形下，僅依靠醫(yī)保的差異化支付并不能使居民“自愿”選擇在基層首診。

其次，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并未形成分工協(xié)作關(guān)系，而是存在利益沖突的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的交叉與重疊使其存在一定的利益沖突。業(yè)務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)使大醫(yī)院缺乏分級(jí)診療和向下轉(zhuǎn)診的內(nèi)在動(dòng)力，而基層醫(yī)療服務(wù)能力的不足和不合理的激勵(lì)機(jī)制使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更愿意向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者。在實(shí)際中便表現(xiàn)為“上轉(zhuǎn)易、下轉(zhuǎn)難”的轉(zhuǎn)診局面。即使通過(guò)行政手段建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等形式，也只是外在形式的改變，并沒(méi)有真正發(fā)生醫(yī)療資源的重新配置和醫(yī)療服務(wù)功能的重新劃分，不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊存在醫(yī)療服務(wù)的重疊。這種模式甚至有可能淪為大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一種幫扶形式或者使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變成大醫(yī)院的附屬機(jī)構(gòu)，分級(jí)診療更難以落實(shí)。

第三，基層不強(qiáng)，使分級(jí)診療的推行缺乏落腳點(diǎn)?！靶箩t(yī)改”以來(lái)，國(guó)家投入了大量財(cái)政資金進(jìn)行“強(qiáng)基層”，但仍然沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的效果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的不足使居民缺乏信心，因此即使有醫(yī)保支付的嚴(yán)格約束機(jī)制都難以改變居民涌向大醫(yī)院就醫(yī)的局面。這要?dú)w結(jié)于國(guó)家的“強(qiáng)基層”過(guò)于強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，而忽視對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他方面以及配套機(jī)制的建設(shè)。

第四，重視制度的出臺(tái)而忽視制度的落實(shí)。國(guó)家和各地雖然針對(duì)分級(jí)診療制定了很多政策文件，但是，由于缺乏對(duì)制度的實(shí)施和精細(xì)化管理，許多政策文件只停留在宣傳層面或在實(shí)際中執(zhí)行困難。根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的成熟經(jīng)驗(yàn)，建立嚴(yán)格分工的醫(yī)療服務(wù)體系不僅需要制定完善的制度，還需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者雙方嚴(yán)格約束和精細(xì)化管理以確保制度的嚴(yán)格執(zhí)行。我國(guó)不少政策文件都對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的分工協(xié)作內(nèi)容做了規(guī)定，但是對(duì)制度落實(shí)的忽視使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院仍然是競(jìng)爭(zhēng)而非分工協(xié)作的關(guān)系。

基層首診：“引導(dǎo)性”的政策設(shè)計(jì)與“自由就醫(yī)”的制度規(guī)范

基層首診制度即是世界上很多國(guó)家實(shí)行的“守門(mén)人(gatekeeper)”制度。國(guó)外的“守門(mén)人”制度規(guī)定，享有政府提供的醫(yī)療保障的患者必須先由“守門(mén)人”提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，并由其決定是否轉(zhuǎn)診到更高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些國(guó)家的“守門(mén)人”角色一般由全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生擔(dān)任。

基層首診對(duì)于分級(jí)診療制度的建立起到基礎(chǔ)性的作用?；鶎邮自\能夠規(guī)范就醫(yī)秩序，改善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置與利用。國(guó)外實(shí)踐表明，凡是建立了“守門(mén)人”制度的國(guó)家，基本上都形成了分工明確的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，診所、社區(qū)醫(yī)院等初級(jí)衛(wèi)生保健場(chǎng)所的醫(yī)療服務(wù)利用率很高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級(jí)診療秩序良好。在中國(guó)，雖然分級(jí)診療和基層首診作為“新醫(yī)改”的一項(xiàng)重要內(nèi)容被積極推行，但是總體上仍舊是允許居民自由就醫(yī)的制度規(guī)范。各地引導(dǎo)居民在基層首診的政策嘗試也收效甚微。究其原因主要在于各地的基層首診制度是“引導(dǎo)性”而并非“強(qiáng)制性”的，因此并不是嚴(yán)格意義上的基層首診。

2006年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中首次提出開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，開(kāi)始在深圳、上海、重慶等城市進(jìn)行試點(diǎn)，探索由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)。2009“新醫(yī)改”方案的出臺(tái)再次明確提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”,社區(qū)首診成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。為了落實(shí)基層首診和建立分級(jí)診療制度，2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。

在國(guó)家積極推行分級(jí)診療和基層首診的政策背景下，各地不斷探索并形成了不同的經(jīng)驗(yàn)與做法。深圳市推行家庭醫(yī)生責(zé)任制。深圳市以社區(qū)健康服務(wù)中心為平臺(tái)，在自愿的前提下與居民進(jìn)行簽約，由家庭醫(yī)生向居民本人及其家庭成員提供簽約服務(wù)。2014年制定的《深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)包(試行)》確定了家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)內(nèi)容，涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。和全國(guó)大多數(shù)地區(qū)一樣，深圳市通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)收費(fèi)機(jī)制引導(dǎo)居民在社區(qū)首診，二級(jí)、一級(jí)、社區(qū)健康服務(wù)中心的收費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別下調(diào)5%、10%和20%。但是實(shí)際中居民的家庭醫(yī)生簽約率很低，2015年上半年家庭簽約率和常駐居民簽約率僅為16.55%和11.69%，與深圳市制定的到2015年底50%的常住人口享有家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)要求有很大的差距。⑨廣東省的東莞市和珠海市推行形式上的強(qiáng)制性基層首診。2008年?yáng)|莞市在全國(guó)范圍內(nèi)率先實(shí)行社區(qū)首診，2009年珠海市緊隨其后。這是全國(guó)為數(shù)不多的從形式上確定強(qiáng)制性基層首診的兩個(gè)地區(qū)。兩個(gè)城市實(shí)行基層首診的做法也很相似：參保人在選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，并且不設(shè)起付線和封頂線；如果參保人的就醫(yī)行為不符合規(guī)定，醫(yī)保統(tǒng)籌基金將不予支付。兩個(gè)城市在轉(zhuǎn)診制度上的規(guī)定存在一些不同。東莞市實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院或?qū)？崎T(mén)診部的報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)降低20%-35%；珠海市由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一只支付30%。

我國(guó)基層首診的實(shí)施存在以下三個(gè)方面的問(wèn)題。第一，基層首診的實(shí)際執(zhí)行效果很差，在全國(guó)各地落實(shí)困難。我國(guó)自推行基層首診以來(lái)，不斷提高醫(yī)保在基層的支付比例，拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)，但是居民在基層的就診率依然很低，大醫(yī)院仍保持很高的就診比例。即使是實(shí)行強(qiáng)制基層首診的地區(qū)也同樣存在落實(shí)困難的問(wèn)題。以2008年就從形式上確定強(qiáng)制性基層首診的東莞市為例，2013年?yáng)|莞大醫(yī)院的診療人次占比為55%，可以看出仍有超過(guò)一半的患者在大醫(yī)院就診。很多時(shí)候社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)變成了患者拿轉(zhuǎn)診單和走過(guò)場(chǎng)的地方。⑩第二，我國(guó)實(shí)行的基層首診并非嚴(yán)格意義上的“首診”。根據(jù)首診制的內(nèi)涵和國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的推行經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)制性首診才是真正意義上的“首診”。我國(guó)大部分地區(qū)實(shí)行的醫(yī)保差異化支付政策是基于自愿原則的“半強(qiáng)制性”基層首診，并不是嚴(yán)格意義上的首診。以深圳市的家庭醫(yī)生責(zé)任制為例，雖然深圳市提出實(shí)行家庭醫(yī)生首診，但是仍遵循居民自愿簽約的原則，醫(yī)保并沒(méi)有實(shí)行強(qiáng)制性的制度約束。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展參差不齊和總體醫(yī)療服務(wù)水平較低是基層首診落實(shí)困難的核心原因?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承載著首診的實(shí)施，是首診制得以真正落實(shí)的基礎(chǔ)。然而，國(guó)家多年的積極推行和醫(yī)保政策的大力引導(dǎo)卻難以改變患者基層首診意愿一直很低的局面，這其中的核心原因在于基層不強(qiáng)。

一個(gè)案例：關(guān)于廣州市分級(jí)診療和基層首診的調(diào)查

和全國(guó)大多數(shù)地區(qū)一樣，廣州市近年來(lái)積極推行分級(jí)診療和基層首診，出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理的工作方案》、《關(guān)于建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體開(kāi)展基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的工作方案》、《關(guān)于加快推進(jìn)建立全科醫(yī)生制度的工作方案》、《廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理指引》等政策性文件。在具體做法上，和大多數(shù)地區(qū)一樣，廣州市主要通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的醫(yī)保差異化支付政策引導(dǎo)居民基層首診，從而落實(shí)分級(jí)診療。從表3可以看出，廣州市居民看普通門(mén)診時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例拉開(kāi)了至少20%的差距。廣州市推行分級(jí)診療和基層首診的實(shí)踐代表了全國(guó)大多數(shù)地區(qū)的情況，因此，考察廣州市這一案例，“近距離”了解全國(guó)通行的分級(jí)診療做法的實(shí)際效果及其存在的問(wèn)題，對(duì)于如何在全國(guó)真正落實(shí)分級(jí)診療和基層首診具有重要的意義。

表3　廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金普通門(mén)診支付比例

來(lái)源：《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》和《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。

2014年底，我們對(duì)廣州市在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療和基層首診的情況進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，具體調(diào)查對(duì)象為各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生小組(由內(nèi)、外、婦、兒等具有代表性科室的專(zhuān)科醫(yī)生組成)。由于廣州市各區(qū)城市化程度存在較大差異，我們把廣州市12個(gè)區(qū)按照城市化程度分為高、中、低三類(lèi)，然后分別從每一類(lèi)中隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)。我們最終選取了荔灣區(qū)、海珠區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、增城區(qū)、從化區(qū)6個(gè)區(qū)作為調(diào)查對(duì)象，從中抽取114家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)其主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生小組進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放。其中，抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35家，占6個(gè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)的51.5%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站37家，占42.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院18家，占69.2%；村衛(wèi)生室24家，占2.9%。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷204份，回收有效問(wèn)卷186份，問(wèn)卷有效率為91.2%。同時(shí)我們還對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了個(gè)案訪談，對(duì)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行補(bǔ)充。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州市雖然對(duì)分級(jí)診療和基層首診有了制度性的安排，但是從實(shí)際情況來(lái)看推行效果較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的滿(mǎn)意度較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)存在問(wèn)題較多?；诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的視角，廣州市的分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

2.轉(zhuǎn)診制度的畸形發(fā)展使分級(jí)診療成為空談。轉(zhuǎn)診制度包括“向上轉(zhuǎn)診”和“向下轉(zhuǎn)診”，是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院分工協(xié)作的重要制度，與基層首診共同引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，從而形成合理的分級(jí)診療體系。然而實(shí)際中全國(guó)各地長(zhǎng)期存在著基層向上轉(zhuǎn)診率奇高和大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診困難并存的畸形局面。個(gè)別地區(qū)近幾年的轉(zhuǎn)診率超過(guò)50%，最高時(shí)甚至達(dá)到70%。對(duì)于廣州市轉(zhuǎn)診制度的評(píng)價(jià)，70.6%的受訪者認(rèn)為轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范和不具體使得在實(shí)際操作中很難執(zhí)行，其中47.5%的受訪者根據(jù)患者病情決定是否轉(zhuǎn)診，23.2%的受訪者根據(jù)患者的要求決定是否轉(zhuǎn)診；26%的受訪者認(rèn)為當(dāng)前的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)比較具體，但是實(shí)際中并沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行；在3.4%的“其它”選擇中，受訪者全部認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，下轉(zhuǎn)患者比較困難。從這一調(diào)查結(jié)果可以看出，廣州市的轉(zhuǎn)診制度不論是制度規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)還是制度的執(zhí)行過(guò)程都存在很大的問(wèn)題。一方面，轉(zhuǎn)診制度缺乏規(guī)范和具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的規(guī)定流于形式，醫(yī)務(wù)人員憑自身主觀意愿或患者意愿進(jìn)行轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的向上轉(zhuǎn)診率居高不下；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突使大醫(yī)院缺乏向基層轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)在動(dòng)力，大醫(yī)院的向下轉(zhuǎn)診困難。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診制度一直處于非正常發(fā)展?fàn)顟B(tài)，使廣州市根本難以建立起分級(jí)診療制度，新的居民就醫(yī)格局的形成更是無(wú)從談起。

廣州市的案例印證了我國(guó)分級(jí)診療和基層首診落實(shí)困難的局面，并從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身、轉(zhuǎn)診機(jī)制、政府財(cái)政投入和醫(yī)保政策等方面解釋了這一局面形成的原因。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的強(qiáng)化：實(shí)施分級(jí)診療和基層首診的基礎(chǔ)與條件

總結(jié)前文的分析，我們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段存在著分級(jí)診療和基層首診落實(shí)困難的問(wèn)題。導(dǎo)致這一問(wèn)題出現(xiàn)的一個(gè)重要原因在于基層不強(qiáng)。前文對(duì)全國(guó)的分析和廣州市的案例都表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展參差不齊、基層醫(yī)療設(shè)備配備不足、基層人員嚴(yán)重不足等一系列問(wèn)題使居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任，居民在基層就醫(yī)的意愿很低?；鶎硬粡?qiáng)使分級(jí)診療和基層首診無(wú)處落實(shí)，因此可以說(shuō)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是實(shí)施分級(jí)診療和基層首診的基礎(chǔ)與條件。只有通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，才能在我國(guó)真正落實(shí)分級(jí)診療和基層首診。

自1997年中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》以來(lái)，國(guó)家開(kāi)始積極發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。尤其是“新醫(yī)改”以來(lái)，為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，政府提出要“強(qiáng)基層”，并制定了一系列政策措施，如進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，建立全科醫(yī)生制度。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)取得了較大進(jìn)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸恢復(fù)了“公益”性質(zhì)?？偨Y(jié)近二十年來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展措施，主要集中在三個(gè)方面：一是大幅增加了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入；二是加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍建設(shè)，尤其是全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)；三是逐步轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，包括實(shí)施分級(jí)診療、基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力仍舊沒(méi)有明顯提高，居民在基層的就診率仍然很低。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度不合理。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理，在人事制度上采取“定崗、定編、定工資標(biāo)準(zhǔn)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為政府財(cái)政撥款的全額預(yù)算單位。通過(guò)對(duì)多個(gè)地方的實(shí)際調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人事制度存在很多不合理性。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制數(shù)量過(guò)少，同時(shí)政府對(duì)基層每年的人員增長(zhǎng)數(shù)量還進(jìn)行了嚴(yán)格控制。這導(dǎo)致基層人員數(shù)量嚴(yán)重不足，沒(méi)有充足的基層人員為居民提供首診服務(wù)。其次，薪酬待遇低?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資參照公務(wù)員實(shí)行固定工資制，績(jī)效工資占工資總額的比例很小，收入水平與大醫(yī)院相差至少一倍。不合理的薪酬制度不僅不利于調(diào)動(dòng)基層人員的工作積極性，也使人員流失嚴(yán)重。第三，晉升機(jī)制不合理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院使用同樣的職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系，重科研能力，輕業(yè)務(wù)能力。但是相比大醫(yī)院，基層在科研項(xiàng)目數(shù)量和晉升指標(biāo)數(shù)量上都很少，同時(shí)還需要承擔(dān)更注重業(yè)務(wù)能力的“守門(mén)人”職責(zé)。不合理的職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系使基層人員的晉升空間很小。由于薪酬待遇過(guò)低和晉升機(jī)制不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人才的吸引力不足，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的全科畢業(yè)生不愿意去基層。

3.政府對(duì)基層的財(cái)政投入相對(duì)較低，醫(yī)療設(shè)施配備不足?！靶箩t(yī)改”以來(lái)國(guó)家大幅增加了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。從表4可以看出，五年間政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總投入的比例從19.0%迅速增加到32.6%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入占其總收入的比例也都有了很大提高，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是翻了一番。但是，一方面當(dāng)前仍然存在著政府基層財(cái)政投入相對(duì)大醫(yī)院較低的問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防、健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)等政府賦予的多重任務(wù)情形下，政府對(duì)基層的投入?yún)s還不到總投入的一半。另一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的政府投入比例失當(dāng)，基層普遍存在著醫(yī)療設(shè)施配備不足的問(wèn)題。由于國(guó)家和各地制定了明確的各類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與要求，財(cái)政投入資金更多地流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，各地逐漸建立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用房；而對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的配備，由于缺乏完善的配置標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)有的重視，導(dǎo)致很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在設(shè)備配備不足的問(wèn)題。從對(duì)廣州市的案例調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%的基層人員都認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在這一問(wèn)題。

表4　政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入變化

來(lái)源：2010-2014年《衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

4.轉(zhuǎn)診配套制度缺乏規(guī)范性。配套制度建設(shè)是我基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的一個(gè)重要組成部分。其中，合理、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)明確的分工協(xié)作。目前我國(guó)缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序，患者在什么情況下應(yīng)該轉(zhuǎn)診完全依賴(lài)醫(yī)生個(gè)人的主觀意愿或者患者的要求。在缺乏規(guī)范的制度約束條件下轉(zhuǎn)診制度在我國(guó)形同虛設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“上轉(zhuǎn)”患者時(shí)由于缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使其在執(zhí)行中流于形式，上轉(zhuǎn)率很高；大醫(yī)院在“下轉(zhuǎn)”患者時(shí)由于大醫(yī)院與基層存在著業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，大醫(yī)院缺乏向下轉(zhuǎn)診的內(nèi)在動(dòng)力，下轉(zhuǎn)率很低。廣州市的案例調(diào)查結(jié)果也反映了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)中存在的這一配套制度問(wèn)題。超過(guò)70%的基層人員認(rèn)為廣州市的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、不具體，導(dǎo)致在實(shí)際操作中很難執(zhí)行。

5.基層用藥范圍過(guò)窄。自2009年我國(guó)開(kāi)始實(shí)行基本藥物制度以來(lái)，國(guó)家要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥物包括《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)中的520個(gè)品種以及各省增補(bǔ)的少量藥物。大醫(yī)院則不受基本藥物制度的限制，其使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥物數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)基本藥物目錄。這在實(shí)際中表現(xiàn)為基層經(jīng)常缺藥、少藥，尤其是許多慢性病的治療用藥不在基本藥物目錄內(nèi)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物的缺乏使許多患者不得不選擇在大醫(yī)院就診?；鶎佑盟幏秶^(guò)窄以及基層和大醫(yī)院用藥的不公平嚴(yán)重阻礙了分級(jí)診療的落實(shí)。

結(jié)語(yǔ)與政策建議

現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力不足，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至不具備承擔(dān)基層首診的能力?；鶎硬粡?qiáng)使我國(guó)只能采取“引導(dǎo)性”而非“強(qiáng)制性”的政策推行基層首診，其主要手段是通過(guò)醫(yī)保差異化支付引導(dǎo)居民在基層首診?！耙龑?dǎo)性”的基層首診政策實(shí)質(zhì)上賦予了居民“自由”的就醫(yī)選擇，這反而導(dǎo)致了基層首診落實(shí)困難?；鶎邮自\對(duì)于分級(jí)診療體系的建立起到基礎(chǔ)性的作用，所以基層首診落實(shí)困難造成了政府積極推行且各地積極試點(diǎn)探索的分級(jí)診療政策效果并不明顯，居民就醫(yī)“向上集中”的局面并未改觀。居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中又導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常診療功能逐漸弱化和醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。這種互為因果、因此又形成惡性循環(huán)的后果便是，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀并存成為中國(guó)醫(yī)改的一大困境，“看病難、看病貴”問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。廣州市的案例從一個(gè)側(cè)面印證了對(duì)分級(jí)診療、基層首診和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這三者互為因果又形成惡性循環(huán)局面的分析。

本文從強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和分級(jí)診療、基層首診的配套改革兩個(gè)方面提出政策建議。

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的政策建議：第一，建立數(shù)量充足的、高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍。國(guó)外成熟的“守門(mén)人”制度實(shí)踐表明，全科醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)基層首診和建立分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)。由于全科醫(yī)生數(shù)量很少以及培訓(xùn)制度不規(guī)范，全科醫(yī)生在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮的作用還十分有限。因此，政府需要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供充足的后備人才；另一方面還要建立系統(tǒng)的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，為全科醫(yī)生提供不斷提升其醫(yī)療服務(wù)水平的培訓(xùn)路徑。第二，改革不合理的人事制度，建立科學(xué)的薪酬與晉升激勵(lì)機(jī)制。針對(duì)我國(guó)基層人員不合理的薪酬待遇和有限的晉升空間，一方面需要探索通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的手段重建基層人員的薪酬制度與獎(jiǎng)懲機(jī)制；另一方面還需要改革現(xiàn)有的科研為主要考核指標(biāo)的職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系，建立側(cè)重臨床和業(yè)務(wù)水平的基層人員職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系。第三，進(jìn)一步提高政府財(cái)政投入，建立對(duì)基層的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門(mén)人”，承擔(dān)了政府賦予的多重任務(wù)，因此需要進(jìn)一步提高政府財(cái)政投入，建立對(duì)基層的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力承擔(dān)政府賦予的職責(zé)。此外，還需要針對(duì)各類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定明確的醫(yī)療設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)與具體內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)政府對(duì)基層醫(yī)療設(shè)備配備的規(guī)范化投入。第四，通過(guò)配套制度建設(shè)使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮我國(guó)居民健康“守門(mén)人”的作用。需要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)格分工的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐，以制度明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的分工與協(xié)作內(nèi)容，大醫(yī)院更多地承擔(dān)住院服務(wù)和專(zhuān)科服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則擔(dān)任“守門(mén)人”的角色，從而建立分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系。還需要制定規(guī)范化的轉(zhuǎn)診制度，從制度上構(gòu)建起明確的、可操作的向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的程序，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的隨意性。第五，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥制度，從藥物方面保障分級(jí)診療的落實(shí)。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能配備和使用基本藥物與大醫(yī)院用藥不受限的現(xiàn)狀，首先需要定期更新基本藥物目錄，拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥范圍，擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)基層用藥的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍；還需要通過(guò)政策規(guī)范和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)傾斜的方式引導(dǎo)大醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物；探索醫(yī)保藥品目錄與基本藥物目錄的合并。

①李珍、王平：《強(qiáng)力建設(shè)首診制 糾正醫(yī)療資源誤配置》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2011年第12期。

②數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2003-2014)。

③國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，www.nhfpc.gov.cn，2015年11月5日。

④顧昕：《政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展》，《河北學(xué)刊》2012年第2期。

⑤數(shù)據(jù)來(lái)源：《2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

⑥廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2014年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》，來(lái)源：廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站，www.gdwst.gov.cn，2015年4月13日。

⑦國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《青海實(shí)施分級(jí)診療情況》，來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，www.nhfpc.gov.cn，2014年10月9日。

⑧北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2004-2014年全市醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率》，來(lái)源：北京市公共衛(wèi)生信息中心、北京市醫(yī)院管理研究所網(wǎng)站，www.phic.org.cn，2015年6月8日。

⑨陸華杰等：《深圳人口與健康發(fā)展報(bào)告(2015)》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2015年，第83-89頁(yè)。

⑩朱恒鵬、昝馨、林綺晴：《醫(yī)保如何助力建立分級(jí)診療體系》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第6期。

〔責(zé)任編輯：畢素華〕

申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院教授，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)國(guó)家治理研究院副院長(zhǎng)，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；張勃，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生。廣州，510275

*本文系國(guó)家社科基金重大招標(biāo)項(xiàng)目“中國(guó)特色現(xiàn)代社會(huì)福利制度框架設(shè)計(jì)研究”(項(xiàng)目號(hào)：15ZDA050)的階段性成果。