蔣玉惠，侯大喬，高英，醋海艷（寶雞市人民醫(yī)院，陜西721000）

基層醫(yī)院腹腔鏡下子宮次全切除術86例臨床觀察

蔣玉惠，侯大喬，高英，醋海艷
（寶雞市人民醫(yī)院，陜西721000）

目的探討PK刀在腹腔鏡下子宮次全切除術中的安全性及優(yōu)越性。方法選取2011年11月至2014年11月在該院實施腹腔鏡下子宮次全切除術患者86例，將其分為觀察組和對照組，各43例。觀察組和對照組分別采用PK刀及雙極電凝行腹腔鏡下子宮次全切除術，分析比較兩組患者臨床療效。結(jié)果觀察組患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹，無術后并發(fā)癥發(fā)生，平均出血量［（60±25）mL］少于對照組［（90±30）mL］，平均手術時間［（75±15）min］短于對照組［（120±30）min］。結(jié)論PK刀具有止血效果好、熱輻射損傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、操作簡單、易于掌握等優(yōu)勢，可提高在腹腔鏡下子宮次全切除術的手術質(zhì)量，有助于基層醫(yī)院開展腹腔鏡技術。

腹腔鏡術；子宮切除術；腹部；PK刀

腹腔鏡在我國開展20多年，以其手術創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復快、住院時間短等臨床優(yōu)勢［1］被醫(yī)生和患者廣泛接受。隨著腹腔鏡手術技巧的成熟和器械的發(fā)展，腹腔鏡在子宮切除術、盆腔重建術及早期婦科惡性腫瘤手術治療的臨床應用日趨廣泛，其微創(chuàng)性、安全性受到認可［2］。近十多年，腹腔鏡技術在我國迅猛發(fā)展和普及，其設備也在不斷更新，鏡下切割、止血技術日趨完善，特別是PK刀的應用，使腹腔鏡技術的微創(chuàng)性、安全性更上一個層次。本院婦產(chǎn)科采用PK刀在腹腔鏡下對43例患者行子宮次全切除術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年11月至2014年11月在本院實施腹腔鏡下子宮次全切除術患者共86例，將其分為觀察組和對照組，各43例。86例患者年齡32～58歲，平均（44.0±2.8）歲；子宮肌瘤患者67例，子宮大小小于妊娠20周，功能失調(diào)性子宮出血13例，子宮腺肌病（癥）6例；合并貧血者36例（其中輕度貧血22例，中度貧血11例，重度貧血3例）；合并腹部手術史（剖宮產(chǎn)、闌尾炎、輸卵管結(jié)扎、異位妊娠、卵巢囊腫手術等）14例。所有患者行宮頸液基薄層細胞檢測及子宮內(nèi)膜活檢，排除宮頸及內(nèi)膜惡性病變。并檢查肝腎功，凝血功能、心電圖均正常，無腹腔鏡手術禁忌證。兩組患者在年齡、病變類型、既往手術史、子宮大小方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1．2.1術前準備患者生命體征正常，心肺功能及各項化驗檢查、輔助檢查提示可以耐受手術，宮頸細胞學排除宮頸病變，B超檢查了解子宮大小、形態(tài)、位置及盆、腹腔情況。術前陰道沖洗3 d，清潔臍部，備皮，常規(guī)禁食、禁飲6h以上，于術前1天晚上、當日清晨灌腸各1次。1.2.2手術方法儀器設備采用日本OLYMPUS腹腔鏡系統(tǒng)，PK刀為英國GyrusGroup生產(chǎn)的Plasmakinet-icTM TissueManagement System。觀察組采用PK刀行腹腔鏡下子宮次全切除術。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低臀高，留置導尿管，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，于臍上緣切開1．0 cm切口進行氣腹穿刺，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力達12mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）后，10mm Trocar穿刺達腹腔，右側(cè)下腹部相當于麥氏點處、左側(cè)下腹部麥氏點對應部位各置入10mm Trocar、5mm Trocar，恥上2橫指偏左3 cm處行第4穿刺孔置入5mm Trocar。腔鏡置入腹腔檢查盆、腹腔情況，陰道放置舉宮器，協(xié)助暴露術野，PK刀電凝電切雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及雙側(cè)子宮圓韌帶、闊韌帶，單極電切膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織，暴露子宮動靜脈；PK刀電凝電切子宮血管，采用1-0可吸收線套扎宮頸1次，旋切器旋切并取出子宮體部至套扎圈上10mm停止，再次套扎宮頸殘端1次，PK刀電凝宮頸管內(nèi)膜、宮頸殘端、子宮血管端斷，沖洗盆腔，可吸收線縫合盆底腹膜。再次沖洗盆腔，取出器械，排凈二氧化碳氣體，腹壁切口皮內(nèi)縫合。對照組患者采用雙極電凝，以剪刀剪切各組織代替PK刀，手術步驟同上。

1.2.3評價指標比較兩組術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

觀察組43例患者手術均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，均于術后12 h拔出尿管，能自解小便；其中7例患者于術后1 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，低于38.3℃，考慮由于術后吸收熱所致，均經(jīng)物理降溫后恢復正常。觀察組患者均在術后1d內(nèi)下床活動，其中28例患者在術后第1天通氣、進食，15例患者均在術后第2天內(nèi)通氣、進食。觀察組患者均痊愈出院，隨訪3～6個月，無一例并發(fā)癥發(fā)生。對照組43例患者中，1例因剖宮術盆腔粘連緊密中轉(zhuǎn)開腹，2例術后殘端出血再次住院止血治療。觀察組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

3　討論

3.1腹腔鏡技術在基層醫(yī)院的開展現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對策隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與成熟，腹腔鏡下子宮切除術的應用也越來越廣泛。手術者必須具備深厚的手術功底，又能熟練應用腹腔鏡操作，才能做到腹腔鏡手術與開腹手術同樣嫻熟和預期效果同樣好，使微創(chuàng)手術造福于更多的婦科腫瘤患者［3-5］?；鶎俞t(yī)院常因設備差，人才培養(yǎng)跟不上，進修培訓后的醫(yī)生常常只能進行附件等良性病變的簡單處理，遇到子宮類疾病，懼怕術中、術后大出血或損傷輸尿管、膀胱而常常放棄開展腹腔鏡技術。要解決這一難題，基層醫(yī)院必須購買成套設備，選送人才到具有培訓資質(zhì)的醫(yī)院進修，使操作者掌握腹腔鏡手術的操作過程，熟練掌握腹腔鏡儀器設備和器械的正確使用、保養(yǎng)及常見故障的判斷、處理［6-7］，確保術中全套設備的正常運轉(zhuǎn)，掌握腹腔鏡手術指征，熟悉腹部病理改變及解剖變異。手術者需有獨立處理腹部手術意外及并發(fā)癥的能力，另外需要考慮患者心肺功能對頭低臀高位二氧化碳氣腹的耐受狀況。術前應做好充分準備及評估，排除廣泛致密粘連和惡性腫瘤疾病給予實施手術，選擇合適的病例，循序漸進地開展業(yè)務，盡量避免中轉(zhuǎn)開腹的可能，減少醫(yī)療糾紛。

3.2腹腔鏡下子宮次全切除術操作技巧及體會子宮次全切除術可切除原發(fā)病灶，保留宮頸功能完整性，并保持陰道和盆底結(jié)構的完整性，提高了患者生活質(zhì)量。操作者必須掌握一定的鏡下操作技巧，通過3年多的操作技巧學習，作者認為要在基層醫(yī)院順利開展腹腔鏡技術，避免術后并發(fā)癥發(fā)生應從以下3個方面入手：（1）在初期邀請省內(nèi)外專家親臨現(xiàn)場把關、指導，避免損傷和失誤，通過反復操作，做到精確、穩(wěn)準，迅速提高操作技巧。（2）獨自操作并提高術中團隊協(xié)作能力。（3）嚴格把關腹腔鏡手術的適應證，絕對避免手術禁忌證的患者納入。作者的操作體會如下：（1）采用30°腹腔鏡，調(diào)節(jié)光線方向，有利于子宮血管、直腸后窩、宮旁組織、陰道壁、粘連帶的暴露，縮短手術時間。（2）辨清粘連帶與正常組織的粘連點，分離正常組織，恢復盆腔各器官的正常解剖結(jié)構，減少副損傷。（3）處理附件，盡量遠離宮體，處理子宮血管前，充分分離宮旁疏松組織，逐層電凝，以避免血管損傷出血。（4）宮頸殘端保留過長，子宮次全切除演變成大子宮變成小子宮。（5）套扎的可吸收線遇熱有收縮、離斷的特性，因此，電刀操作要與其保持安全距離。（6）離斷子宮頸要把握好電鉤或旋切器角度，絕對不能楔形切除宮頸，因為這樣易致圈套滑脫。（7）處理子宮血管最易損傷同側(cè)輸尿管，若殘端出血，不要盲目止血，應看清解剖結(jié)構，果斷縫扎止血。（8）電凝輻射極易影響到輸尿管組織，止血后常規(guī)檢查輸尿管，術后注意是否有發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛、腸功能恢復緩慢等情況；檢查腎臟、輸尿管超聲，及時了解病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，可在輸尿管壞死、腎功能衰竭前進行補救，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

2011年11月至2014年11月，本院完成腔鏡下PK刀行子宮次全切除術共43例，隨訪3～6個月，無一例并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量明顯提高；而對照組患者中1例中轉(zhuǎn)開腹，2例術后殘端出血再次住院止血治療。觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3PK刀的原理和其在腹腔鏡手術中的優(yōu)勢雙極電凝存在組織凝固不均、過度碳化、電凝鉗容易與組織粘連等缺點，因而術中止血不理想，這往往使基層醫(yī)院醫(yī)生在腹腔鏡下行子宮手術時望而生畏；而PK刀的應用解決了這一難題。PK刀是一種兼顧凝固和切割為一體的新型手術器械，PK刀電凝時，以汽化脈沖電凝，只輸出組織所需能量，保持組織及表面的濕潤。因此，減少了粘連、煙霧和熱損傷，熱擴散在2mm以內(nèi)，腹腔鏡下可閉合7mm的血管，同時監(jiān)測反饋電路，有數(shù)字和聲音提供凝與切的時間，組織完全凝結(jié)時，系統(tǒng)及時提供視覺和聽覺反饋，以達到最佳的凝結(jié)效果，便于控制組織凝固程度。其手術精度可以控制在1mm之內(nèi)，在局部組織產(chǎn)生的溫度更低（40～70℃），對深層組織無影響，對組織熱損傷最小，對人體組織的損傷最低［8］。PK刀彌補了單極、雙極的電凝不足，具有雙極的特性，但又有雙極電凝沒有的獨特功能，運行比單極安全可靠，使用范圍廣，又具有組織凝固后可直接電切斷組織，比雙極電凝可靠，簡單、省時，且術中煙霧少，焦痂形成少，增加了手術安全性。此外，PK刀有電凝、切割、鈍性分離、抓、拉等多種功能，醫(yī)生操作自如，無需更換器械，簡化了手術操作步驟，縮短手術時間［9］。

總之，腹腔鏡下子宮次全切除術是婦科常用的一種手術方式，不僅需要掌握腹腔鏡下子宮次全切除術的適應證和操作技巧，而且手術組成員之間要默契配合，以保證基層醫(yī)院用PK刀行腹腔鏡下子宮全切除術的安全及可靠。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.041

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