蒲建元，汪偉民，劉作金，丁雄，李生偉，羅小平，龔建平（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

·論著·

CT灌注掃描結(jié)合甲胎蛋白檢測在評價TACE術(shù)后病灶復(fù)發(fā)中的臨床價值

蒲建元，汪偉民，劉作金，丁雄，李生偉，羅小平，龔建平△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

目的評價CT灌注掃描在原發(fā)性肝細(xì)胞癌經(jīng)動脈插管化療栓塞（TACE）術(shù)后活性灶評估中的臨床應(yīng)用價值。方法選取2010年1月至2014年1月在該院肝膽外科及介入治療中心行TACE的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者62例作為研究對象。于術(shù)前1～5 d、術(shù)后1～3個月行上腹部CT灌注掃描并行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，同時抽取TACE術(shù)后1周內(nèi)及CT灌注掃描前1～3 d空腹檢測血液甲胎蛋白（AFP）水平。以CT灌注分析軟件獲得全肝灌注參數(shù)，將DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)、參考AFP水平，評估CT灌注掃描對肝癌TACE術(shù)后活性灶的發(fā)現(xiàn)情況。結(jié)果62例TACE術(shù)后患者掃描65次，評估病灶69個，CT灌注發(fā)現(xiàn)活性病灶25個，其病變相應(yīng)的血流量、動脈灌注量（AP）、肝動脈指數(shù)在腫瘤活性灶高于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；平均通過時間（TTP）在腫瘤活性灶低于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其被認(rèn)定是具有活性或部分活性病灶。CT灌注成像診斷正確率為89.86%，靈敏度92.00%，特異度88.63%。結(jié)論CT灌注掃描作為無創(chuàng)治療手段對TACE術(shù)后活性病灶有較高的靈敏度和特異性，在肝癌TACE術(shù)后隨訪中具有極高的臨床價值。

癌，肝細(xì)胞；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；體層攝影術(shù)，X線計算機；甲胎蛋白類；經(jīng)動脈插管化療栓塞

【Abstract】Objective To evaluate the clinicalvalue of CT perfusion scanning in the activity lesion evaluation of primary hepatocellul arcarcinoma（HCC）after trans arterialche motherapy embolization（TACE）.M ethods Sixty-two cases of primary HCC in the hepatobiliary surgery depart mentand interventional therapy center of our hospital from January 2010 to January 2014 were selected as the research subjects.The upper abdominal CT perfusion scanning and digital subtraction angiography（DSA）were performed on preoperative 1-5 d and at postoperative 1-3months，at the same time the fasting blood AFP levels at1 week after TACE and on 1-3 d before CT perfusion scanning were determined.The discover situation of HCC activity lesion after TACE by the CT perfusion scanning was evaluated with the CT perfusion analysis software for obtaining the total perfusion parameter，with DSA examination resultsas the standard and referring to the AFT level.Results In 62 casesof TACE，65 times of scanning were performed，69 lesions were evaluated，25 active lesions were found by CT-perfusion，their lesions corresponding blood flow amount，APand hepatic artery index in the tumoractive lesionwere higher than those in thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the differenceswere statistically significant（P＜0.01）；themean transit time（MTT）in the tumor active lesion was lower than thatin thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the difference was statistically significant（P＜0.01），which were affirmed as the active lesion or partially active lesion.The accuracy rate of CT perfusion imaging was 89.86%，sensitivity was 92.00% and specificity was 88.63%.Conclusion CT perfusion scanning as the non-invasive treatmentmea sure has higher sensitivity and specificity on the active lesions after TACE and has extremely high clinical value in the follow up after TACE in HCC.

【Key words】Carcinoma，hepatocellular； Angiography，digital subtraction； Tomography，X-ray computed； Alphafetoproteins；Transcatheter arterial chemoembolization

經(jīng)動脈插管化療栓塞（TACE）作為目前公認(rèn)的對不能手術(shù)切除肝癌患者的首選治療方法之一，在我國各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但肝臟腫瘤的新生血管形成和側(cè)支循環(huán)建立是影響TACE治療療效的主要原因，同時也是判斷患者有無腫瘤復(fù)發(fā)，是否需要再次TACE的重要因素［1］?？陀^評價TACE術(shù)后腫瘤存活情況對提高TACE療效和中遠(yuǎn)期生存率均有重要意義。血管造影能準(zhǔn)確地顯示腫瘤區(qū)域的血供情況，但其為創(chuàng)傷性檢查且費用昂貴，故一般不推薦作為隨訪常規(guī)手段，有學(xué)者提出術(shù)后常規(guī)介入3個月，每個月重復(fù)TCAE以鞏固療效。

甲胎蛋白（AFP）因具有較高靈敏度是我國實驗室診斷原發(fā)性肝癌（PHC）最常用的腫瘤標(biāo)志物，也是肝細(xì)胞癌常用隨訪檢查項目，但其診斷陽性率不高，不能作為評估腫瘤復(fù)發(fā)與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)［2］。肝臟CT灌注成像（CTPI）技術(shù)能從肝血流變化的角度研究組織、器官血流動力學(xué)變化，并逐漸成為目前國內(nèi)外關(guān)注的熱點［3-5］。本文通過將TACE后CTPI參數(shù)及AFP變化情況與數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行比較分析，探討CTPI結(jié)合AFP檢測在評價肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病灶復(fù)發(fā)情況中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年1月在本院肝膽外科及介入治療中心行TACE治療的肝細(xì)胞癌患者62例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于或等于80歲，營養(yǎng)狀態(tài)良好；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；確診為肝癌并行TACE治療；無門靜脈及腔靜脈癌栓形成；無其他并發(fā)癥；無對比劑過敏史。入選的62例患者中男44例，女18例；年齡30～68歲，平均（48.4± 9.1）歲；病灶位于肝右葉37例，肝左葉17例，尾狀葉8例；病灶直徑3.2～14.0 cm，平均7.6 cm；TACE前均有AFP升高；肝功能Child-Pugh分級A級43例，B級19例。

1.2方法

1.2.1CTPI方法TACE術(shù)后1個月運用Toshiba Aquilion ONE 320排容積螺旋CT機進(jìn)行肝臟CTPI。選取病變中心最大直徑相鄰的4層作為靶層面，缺損區(qū)域的選取為靶層面中碘油沉積有缺損的部分。對比劑以高壓雙筒注射器由肘靜脈注入碘普羅胺（50～70mL，6～8mL/s）、生理鹽水（20mL，6～8mL/s），對比劑注入后分別進(jìn)行多次掃描，產(chǎn)生23個連續(xù)的容積數(shù)據(jù)，每個容積數(shù)據(jù)產(chǎn)生320幅圖像，每次上腹部灌注檢查共獲得7 360幅圖像。所有動態(tài)容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入體部灌注分析程序進(jìn)行圖像對位，再將對位圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入體部灌注分析程序。分別測定病變相應(yīng)的血液灌流（HP）、血容量（BV）、平均通過時間（TTP）、滲透性表面積乘積（PS）和肝動脈指數(shù)（HPI）、血流量（BF）、肝動脈分?jǐn)?shù)（HAF）。

1.2.2TACE方法對行TACE后1～3個月CTPI有陽性結(jié)果或臨床懷疑有肝癌殘存或復(fù)發(fā)的患者，在CTPI掃描后1周內(nèi)，以5FRH導(dǎo)管或4FYASHIRO超滑導(dǎo)管選擇性插管至腹腔干動脈、肝總動脈及膈下動脈等行DSA檢查，再以2.7FSP微導(dǎo)管超選擇性插管至可疑腫瘤滋養(yǎng)動脈行DSA檢查，根據(jù)DSA檢查結(jié)果判定腫瘤血管及腫瘤染色情況。對62例患者中有活性的病灶再次行TACE治療，對于未發(fā)現(xiàn)活性病灶者，則繼續(xù)隨訪。每1～3個月復(fù)查CT、AFP及CTPI1次。

1.2.3AFP檢測方法所有患者TACE術(shù)后出院前或1周及CTPI治療前1～2 d清晨時段取空腹靜脈血，血清分離4 h內(nèi)完成測試。檢測儀器為AXSYM高效能全自動免疫分析儀，產(chǎn)自美國雅培制藥有限公司。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。兩變量分析采用四格表相關(guān)分析法；CTPI診斷與DSA比較采用單變量配對Wilcoxon秩檢驗。定性資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腫瘤活性灶與CT平掃病灶碘油沉積類型比較根據(jù)CTPI參數(shù)，69個病灶中，25個病灶灌注參數(shù)BF、BV、HAF高于非瘤區(qū)肝組織。根據(jù)Nishimine分型將TACE后碘油沉積狀態(tài)分為4型：Ⅰ型：碘油均勻一致沉積于瘤內(nèi)；Ⅱ型：碘油沉積部分缺損；Ⅲ：碘油散在沉積，Ⅳ：碘油少量沉積。根據(jù)肝細(xì)胞肝癌高血流灌注的特性，CTPI認(rèn)為具有活性或部分活性，其與CT平掃時碘油沉積類型的對應(yīng)關(guān)系見表1。

表1　腫瘤活性灶與CT平掃病灶碘油沉積類型比較（n）

2.2腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)比較對62例CTPI患者69個病灶進(jìn)行了分析，將肝癌病灶與非瘤區(qū)肝組織、碘油沉積區(qū)進(jìn)行灌注分析，結(jié)果顯示，25個病灶HP、動脈灌注量（AP）、HPI在腫瘤活性灶高于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；TTP在腫瘤活性灶低于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），被認(rèn)定是具有活性或部分活性病灶；但BV同樣也高于其他2個區(qū)域，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3個區(qū)域PS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)比較（±s）

表2　腫瘤活性灶與非瘤區(qū)肝組織的血流灌注參數(shù)比較（±s）

灌注參數(shù)HP（mL/100 g）BV（mL/l00 g）TTP（s）PS（mL/100 g）HPI（%）AP（mL/s）11.52±2.23 5.24±1.52 40.36±14.35 32.87±11.28 10.78±4.21 11.29±5.03 10.42±1.11 11.73±2.21 44.64±15.23 33.34±9.38 16.44±2.76 10.45±3.86 44.41±3.14 18.74±3.82 17.32±6.51 34.59±10.43 65.01±15.39 39.19±12.27碘油沉積區(qū)非瘤區(qū)組織腫瘤活性灶

2.3CTPI與DSA檢查結(jié)果比較62例患者CTPI發(fā)現(xiàn)活性病灶25個，次日DSA檢查發(fā)現(xiàn)活性或部分活性病灶25個，見表3。經(jīng)確切概率法分析發(fā)現(xiàn)，CTPI診斷正確率為89.86%，靈敏度92.00%，特異度88.63%，陽性預(yù)測值82.14%，陰性預(yù)測值95.12%，陽性似然比3.33，陰性似然比為0。約登指數(shù)為80.63%。

表3　CTPI與DSA檢查結(jié)果比較（n）

2.4AFP與DSA檢查結(jié)果比較以DSA檢查是否存在活性為標(biāo)準(zhǔn)，將62例患者分為兩組，比較兩組TACE前后外周血AFP檢測結(jié)果，結(jié)果顯示62例患者AFP＞400μg/L僅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，結(jié)合患者TACE術(shù)后1周數(shù)據(jù)比較，有7例顯著增加者（＞50%）發(fā)現(xiàn)DSA檢查有活性的患者外周血AFP較TACE術(shù)后1周明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而DSA檢查陰性患者，AFP變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　AFP與DSA檢查結(jié)果比較（±s，μg/L）

表4　AFP與DSA檢查結(jié)果比較（±s，μg/L）

DSA檢查陽性陰性＜0.05 ＞0.05 80.5±30.2 81.2±35.4 AFP TACE術(shù)后1周CTPI前1～3 d 283.1±91.9 90.2±25.4 P

2.5CTPI與DSA預(yù)測TACE術(shù)后腫瘤情況比較該患者為49歲中年男性，肝右后上葉（Ⅶ段）占位行治療，術(shù)后病理檢查為肝細(xì)胞肝癌（中分化），術(shù)后15個月后上再發(fā)占位，行介入治療術(shù)后1個月CT增強掃描，可見碘油沉積（圖1）。CT灌注掃描，可見碘油周圍區(qū)域有可疑復(fù)發(fā)病灶，T1為碘油沉積區(qū)，T2為可疑病灶區(qū)，T3為正常肝組織區(qū)（圖2）。再次行介入治療后，經(jīng)DSA證實術(shù)中確有腫瘤復(fù)發(fā)灶（圖3）。

圖3　再次行介入治療

3　討論

TACE是目前對不能手術(shù)切除肝癌一種較好的治療方法，其不僅是終末期肝癌的重要治療手段［6］，而且可作為早、中期肝癌術(shù)前減瘤的一個措施［7-8］，其在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。其機制為通過介入栓塞碘油和化療藥物在腫瘤組織長期沉積引起腫瘤不同程度的壞死，故其療效與瘤體血流阻斷程度有關(guān)［9］。在肝癌介入術(shù)后短期隨訪（＜6個月）中，絕大多數(shù)病灶碘油沉積密度大。通過常規(guī)CT或MRI很少能發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后活性病灶，但對體積較大或血供復(fù)雜的病灶往往1次TACE治療不能徹底殺滅肝癌組織，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)活性病灶的概率較大，術(shù)后隨訪如能早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并給予及時治療［10］，患者可獲得較高的術(shù)后存活時間，延長生存期。動脈造影術(shù)可以很好地評價肝癌對TACE的反應(yīng)，并能準(zhǔn)確地顯示存活腫瘤的血供，但由于其為一種有創(chuàng)檢查且費用昂貴，故不推薦作為常規(guī)隨訪手段。近年來CTPI作為一種無創(chuàng)性評價器官、組織血流灌注狀態(tài)的功能成像方法，在肝臟疾病的應(yīng)用中較其他影像學(xué)檢查方法已顯示出明顯優(yōu)勢［11-12］。本組69個病灶中，25個病灶HP、AP、HPI在腫瘤活性灶高于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；TTP在腫瘤活性灶低于非瘤區(qū)肝組織和碘油沉積區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其被認(rèn)定是具有活性或部分活性病灶。其中，AP作為直接反應(yīng)病灶動脈血供，被認(rèn)為是最特異反應(yīng)腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)［13］。另外，有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)灶BV高于非瘤區(qū)肝組織及碘油沉積區(qū)，但并無統(tǒng)計學(xué)差異與國外報道一致［14］，可能由于新生的腫瘤血管不規(guī)則，造成腫瘤內(nèi)造影劑堆積，BV值增加，作者認(rèn)為有待進(jìn)一步驗證。

AFP是肝癌發(fā)生、發(fā)展過程中表達(dá)的蛋白質(zhì)，被認(rèn)為是肝癌的早期診斷的標(biāo)志性蛋白，但據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計AFP靈敏度、特異性作為隨訪指標(biāo)，無法給予臨床特異性指導(dǎo)［15］。本文中62例患者AFP＞400μg/L僅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，結(jié)合患者TACE術(shù)后1周數(shù)據(jù)比較，顯著增加（＞50%）的患者為7例。根據(jù)以上數(shù)據(jù)臨床醫(yī)生無法判斷其是否復(fù)發(fā)，但作者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合AFP與CTPI檢查，在25個陽性病灶中AFP均有增加。

綜上所述，CTPI對肝癌術(shù)后活性灶具有很高的靈敏度和特異度，結(jié)合AFP等輔助檢查結(jié)果，能夠很好地判斷術(shù)后病灶活性，因此，在術(shù)后隨訪中具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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Clinicalvalue of CTperfusion scanning combined with AFP detection inevaluating HCC recurrenceafter TACE

Pu Jianyuan，Wang Weimin，Liu Zuojin，Ding Xiong，Li Shengwei，Luo Xiaoping，Gong Jianping△
（Department of Hepatobiliary Surgery，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.007

A

1009-5519（2016）10-1457-03

蒲建元（1981-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝膽、普外及腹腔鏡微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)與臨床研究。

△，E-mail：gongjianping11@126.com。