折　晶，肖子文（.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州貴陽550004）

足月妊娠合并巨大卵巢囊腫1例

折晶1，肖子文2△
（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州貴陽550004）

妊娠并發(fā)癥；卵巢；卵巢囊腫；超聲檢查，多普勒，彩色

正常黃體直徑為1.5 cm左右，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榘左w，并在下一個周期的卵泡期自然消退。若黃體內(nèi)出血量較多，則形成黃體血腫，黃體血腫被吸收后可導(dǎo)致黃體囊腫。妊娠時黃體可增大成為黃體囊腫，主要是由于黃體不消退或囊內(nèi)再出血所致，但大多數(shù)于妊娠3個月后會自然消失。黃體囊腫如無并發(fā)癥，一般不需特殊處理，可定期復(fù)查。本例足月妊娠合并巨大卵巢囊腫（合并左卵巢黃體囊腫、右卵巢黃體血腫）較為少見，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者31歲，因“停經(jīng)38+1周，入院待產(chǎn)”，平常月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2015年01月17日，末次月經(jīng)后，于本院生殖中心促排卵及監(jiān)測排卵后同房，隨后在本院生殖中心行B超示：宮內(nèi)妊娠（單胎）。孕中期于本院行B超示：雙側(cè)卵巢增大，左右卵巢大小分別為13.4 cm× 5.53 cm×9.87 cm、11.9 cm×6.39 cm×9.61 cm，遂于本院婦科行雙側(cè)卵巢穿刺術(shù)，病理檢查未見惡性細(xì)胞。孕中晚期因附近包塊至腹脹，于2015年8月13日行產(chǎn)科B超示：孕婦雙側(cè)附件區(qū)均可探及一囊性包塊，左側(cè)包塊上升至左腎水平，大小約19.5 cm×13.8 cm，內(nèi)見多個大小不等無回聲區(qū)，其中較大一個大小約16.6 cm×10.3cm，彩色多普勒超聲（CDFI）檢查未探及明顯血流信號，右側(cè)包塊大小約7.38 cm×8.2 cm×9.53 cm，CDFI檢查未探及血流信號。因患者接近預(yù)產(chǎn)期，遂收入院待產(chǎn)。入院體格檢查：體溫36.2度、脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。產(chǎn)科情況：宮高35 cm，腹圍106 cm，先露：臀；銜接：未；胎位：右骶前（RSA）；胎心145次/分；胎兒估計體質(zhì)量：3 500 g。

入院后積極完善相關(guān)檢查（患者為乙型肝炎病毒攜帶者），于2015年10月12日行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+雙側(cè)卵巢成形術(shù)+子宮內(nèi)膜活檢術(shù)［患者為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低級別），行宮腹腔鏡及藥物治療］。術(shù)中臀位助產(chǎn)娩出一活男嬰，體質(zhì)量約2 650 g，1 min Apgar評分為9、10分。探查患者雙側(cè)輸卵管外觀無異常，左側(cè)卵巢囊腫，大小約40cm×30cm×30cm，上界達(dá)膈下，質(zhì)軟，表面光滑，于周圍組織無粘連，右側(cè)卵巢囊腫，大小約15 cm×15 cm×15cm，表面光滑，界清，質(zhì)軟。予左側(cè)囊腫表面無血管處切開囊腫壁，吸盡囊內(nèi)淡黃色清亮液體，見組織將其分隔為多房囊腫，依次同法切開吸盡剩余囊腫液（共約18 840 mL）；暴露右側(cè)卵巢囊腫，切開后見淡黃色液體流出，予吸盡（約1 766 mL），左右兩側(cè)均切除部分卵巢囊腫壁送術(shù)中冰凍；30 min后冰凍結(jié)果回示：（左）良性囊性囊變，（右）卵巢黃體血腫，（子宮內(nèi)膜樣組織）肥大平滑肌組織，胎盤絨毛組織及增生之中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞。符合胎盤粘連，胎盤部分過度反應(yīng)?？紤]雙側(cè)卵巢囊腫為良性病變，予右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，并送檢。同法處理左側(cè)卵巢囊腫。術(shù)中出血1 000 mL。術(shù)后予輸血、抗感染、對癥及支持等治療，冰凍剩余并常規(guī)切片報告：（左）卵巢單純性囊腫；（右）卵巢黃體血腫；（子宮內(nèi)膜樣組織）肥大平滑肌組織，胎盤絨毛組織及增生之中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞。符合胎盤粘連，胎盤部分過度反應(yīng)（見圖1）。

圖1　卵巢囊壁病理結(jié)果（160×）

產(chǎn)婦術(shù)后第8天出院，新生兒因“高膽紅素血癥”轉(zhuǎn)新生兒科。出院診斷：（1）孕1產(chǎn)1（G1P1），孕38+2周，RSA難產(chǎn)；（2）胎盤植入；（3）產(chǎn)后即時出血；（4）雙側(cè)卵巢囊腫；（5）子宮肌瘤剝除術(shù)后；（6）子宮間質(zhì)肉瘤治療后；（7）瘢痕子宮；（8）乙型肝炎病毒攜帶者；（9）失血性貧血（輕度）；（10）不完全性腸梗阻；（11）新生兒高膽紅素血癥。

2　討　論

妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率為0.83%～1.07%［1］，而在妊娠狀態(tài)時診斷比非孕期更為困難［2］，此時腫瘤發(fā)生移位，子宮增大及盆、腹腔臟器移位可對腫瘤進(jìn)行掩蓋，根據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠合并卵巢腫瘤較為常見［3］，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科檢查的發(fā)展及超聲診斷技能的提高，其檢出率已從1/1 000提高到41/1 000。

現(xiàn)代促排卵及監(jiān)測排卵等輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用使得妊娠合并黃體血腫、黃素囊腫的患者數(shù)呈增加趨勢。功能性卵巢腫瘤具有自發(fā)性消退的特點［4］，且消退多發(fā)生于妊娠16周前［5］。

我國早在20世紀(jì)80年代的文獻(xiàn)中就對足月妊娠合并卵巢囊腫的病例有所報道，足月妊娠合并卵巢囊腫有生理性和病理性之分，近幾年病理性的報道居多，而生理性囊腫包括黃素囊腫、黃體囊腫和濾泡囊腫［6］。

在本例患者的診斷中，超聲作為重要的輔助檢查手段。卵巢黃體囊腫超聲表現(xiàn)為宮旁附件區(qū)小囊性腫物，壁薄，內(nèi)為無回聲，一般大小不超過5 cm，囊腫較小時其一側(cè)周邊可見正常卵巢結(jié)構(gòu)，呈半月形附于囊腫邊，內(nèi)見小卵泡。若黃體內(nèi)出血量多，剛形成黃體血腫多為單側(cè)發(fā)生，直徑一般為4 cm，偶可達(dá)10 cm。黃體血腫被吸收后，形成黃體囊腫。較大的血腫破裂時可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹痛、腹膜刺激征和陰道流血，不易與宮外孕區(qū)別，聲像表現(xiàn)多樣化［7］。

本例患者孕中期發(fā)現(xiàn)卵巢增大，行雙側(cè)卵巢穿刺術(shù)檢驗病檢回示未見惡性細(xì)胞；卵巢囊腫巨大，術(shù)前B超提示卵巢囊腫，且壓迫癥狀明顯（已出現(xiàn)腹脹），妊娠足月，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中同時處理卵巢囊腫。有文獻(xiàn)表明，單純性囊腫實際上都是良性的卵巢病變，囊腫小者（＜6 cm）有自行消退的傾向，不需要干預(yù)，而囊腫大者（≥6 cm），為了減輕壓迫癥狀或防止其扭轉(zhuǎn)、破裂，可行部分切除術(shù)，盡量保留卵巢組織［8］。本例患者壓迫癥狀明顯，術(shù)中探查囊腫巨大，行囊腫剝除術(shù)，保留了卵巢的生理功能。

Swensen等［9］曾收集10余篇有關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)發(fā)現(xiàn)，妊娠合并卵巢腫瘤患者在孕中期還存在的包塊病理性質(zhì)94%為良性，6%為惡性。近年來妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)病率有上升的傾向，因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生提高對卵巢囊腫的認(rèn)識非常必要。卵巢囊腫與其他卵巢病變相同，依靠有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生單純?nèi)庋叟袛啻嬖谥欢ㄕ`判率，故術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查十分必要，有助于減少誤診率及控制手術(shù)范圍［10］。

本例患者足月妊娠，同時合并左卵巢黃體囊腫、右卵巢黃體血腫，較為少見。正規(guī)的孕期保健及超聲檢查對于發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤有不可取代的作用。早發(fā)現(xiàn)、早診斷對于此類患者的預(yù)后及發(fā)展有著重要作用。B超作為影像學(xué)的參考指標(biāo)，可以對于臨床判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)起到一定的作用，但卵巢腫瘤的性質(zhì)最后確診依賴組織病理學(xué)診斷。因此，在保留卵巢組織的基礎(chǔ)上再切除部分卵巢組織送冰凍，待冰凍結(jié)果出來后決定手術(shù)方式，既損傷小又可確診病情，是處理卵巢囊腫的有效方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.063

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1009-5519（2016）07-1114-02

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（2015-11-19）